阳明病

阳明病

“阳明病”一词中，阳明是部位，所谓病，是指该部位失衡而工作不正常。失衡的原因包括其自身某种正气的不足，或者某种邪气的干扰。其产生的病态表现即与失衡的性质有关，也与该部位的工作特性有关。就像卫生间病，多为潮湿；厨房病，多为失火等等。理论上讲，所有部位都有阴阳气血的失衡，这是各部位的共性。但是因各部位的功能不同，各部位失衡又有自己的特点，这是个性。

理解阳明病的个性必须先理解其功能，如下。

1、阳明部位与功能

1.1、概述

阳明经部位涉及手足的前外侧、前胸以及面部等部位，见下图。

阳明包括足阳明胃和手阳明大肠，代表着特定的脏腑经络。

手阳明经脉起于食指，从外侧循臂上肩，下入缺盆，络肺，下膈，属大肠；其支脉从缺盆部上颈循于面部。足阳明经脉起于鼻，交頞中，下循鼻外入上齿中，还出挟口，下交承浆，循颐后下廉，出大迎，上耳前，循发际，至额颅。其支者，下膈属胃络脾，下行至足。由于经脉的络属，和脏腑的相通，使胃和大肠联系着肺脾两脏，在生理上、病理中其关系皆十分密切。

阳明腑器为胃与大肠，其功能包括入和出两个方面。入指其受纳饮食并将其消磨、腐熟，供给给脾。出是指食物糟粕、代谢废物以及病浊之气通过大便排出体外。我们说维护人体健康无非扶正祛邪。宏观上讲，饮食之入是最重要的扶正，而大便之出又是最重要的排邪。所以阳明部位把握了人体最重要的入口与出口。

胃与脾同居中州。胃主燥，以降为和，脾主湿，以升为健，脾胃相关，阴阳相调，燥湿相济，升降相因，共同完成水谷的受纳、磨化、腐熟，以及营养物质的吸收、转输功能，故脾胃为水谷之海，而为后天之本。

大肠有传化物的作用。六腑之气以通为顺，以降为用，实而不能满，饮食入胃，则胃实而肠虚，食物下传于肠，则肠实而胃虚，虚实交替，腑气得以通顺，肠胃中糟粕方能及时排出体外而不滞留。

从病的角度讲，尤以废物排出的功能为重要。伤寒说“阳明之为病，胃家实是也”，进一步解释“不更衣、内实、大便难者，此名阳明也”，意思是大便困难、排邪不畅，是阳明病的主要特征。

1.2、阳明区别于其它部位的特点-大便排邪

重点提示！！

九窍之中，归属阳明的后阴窍大便排邪是人体最常用的排邪方式。其功能类似大楼的垃圾通道。当通道功能正常时，其它部位的垃圾都会汇入垃圾通道排出。

大便排邪是阳明部位与其他部位的关键区别。其它部位，邪气的侵入往往是因为该部位正气虚，而阳明部位即使正气不虚，人体也倾向于将其它部位的邪气转入阳明，进而通过大便排出体外，因此阳明部位涉及的排邪问题比较多。相比之下，虽然肌表汗窍也有排邪功能，但若汗窍未能排出的邪气，也要转到阳明排出。

正常情况下，病邪转入阳明后，等待随大便排出，就不再传到别处了。这个道理在伤寒中称为“阳明主土，万物所归，无所复传”。

问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。[184]

《伤寒论讲解-184条》

邪入阳明，如果阳明之正气充足，其力量大于邪气，则可以正常排邪而出，并不生病。如果正气过虚或者邪气过实，导致正不胜邪，则邪至边界而不出，成为大便困难的阳明病。伤寒说“不更衣、内实、大便难者，此名阳明也”。在《伤寒论》中，只要见到“阳明病”这三个字，就应该考虑是否有“不更衣、内实、大便难”的情况。

这里“大便难”通常理解为大便干燥，排出困难。但是我们要抓住其本意，即大便排邪不正常。有时大便虽然能出，亦属排邪困难。比如食物消化不正常，造成积滞，会导致大便稀溏。此时虽然大便能出，但是也是属于内实，可以用泄下药。这里我们要抓住其本意，即大便排邪不正常。这种不正常可以是干硬难出，也可能是稀溏。这就类似表病应以汗排邪。表有邪而无汗固然为失常，有汗而邪不出亦为失常。同样，阳明病以大便排邪。不更衣、大便排出困难固然为失常，但有大便而邪气未出亦为失常。两者道理是一样的。汗也好，下也好，总以排邪为主旨，并不拘泥于形式上的出与不出。

...不更衣、内实、大便难者，此名阳明也。[181]

如果腹泻由食积所致，则不仅不能用止泻药，反而要用消导泻下药以去其积滞，这种用通利的方法治疗通利的病证，就是“通因通用”。

《中医药学概论-第七章治则治法-治病求本》

2、本节相关概念

在进一步探讨本节内容之前，有些涉及阳明的基本概念要先进行讲解。

2.1、大便的痞满燥实

痞

痞就是堵塞的意思。人体的气血津液等流动之物，需要正常流动以均衡全身。流动一旦出现堵塞，就称为痞。如教材《伤寒论讲解》96条所说：“痞”，塞也。气的流动堵塞称为“气痞”；水的流动堵塞称为“水痞”；热的流动堵塞称为“火痞”；大便的流动堵塞也是痞的一种。

满

大便痞塞后，达到充满肠道的程度，称为满。

燥

燥是形容形成大便的肠道环境。因环境干燥，所以通常大便质地也干燥，难以流动而堵塞。干燥则是因为缺少水的滋润。缺水的原因有多种。有因热过多损伤津液而造成的燥，如实热证等；也有因水的运化器官出问题而形成的燥，如脾肺功能障碍等；也有因水的消耗过多造成的燥，比如汗、下等法的过度应用等。需要具体情况具体分析。

实

实是形容大便的干燥程度。大便干燥的程度有轻重之分。有时只是稍有干燥还不能算是“实”。需要大便干燥坚硬到一定程度才能算“实”。伤寒中大便硬称为“大便鞕” 。严重的大便干燥坚硬称为“燥屎”，比大便硬还要进一步。

三承气汤

理解以上几个概念，才能对伤寒的三承气汤进行分析。对于大便痞、满这种堵塞，需要用枳实、厚朴类的行气药，推动其运行。对于燥、实需要用大黄类的泻热通便药。而如果燥、实的程度较重，则大黄的泻热、润燥力度不够，需要用芒硝。

大承气汤由枳实、厚朴、大黄、芒硝组成，适用于痞、满、燥、实具备，且是大实、大满，也就是大便痞塞充满肠道的程度很重，且质地燥、硬程度较重的情况。此时即需要枳实、厚朴的推动，也需要大黄、芒硝的泻润，才能排出。另外，如果有“燥屎”，因其过于坚硬，所以即使没有胀满，也需要用大承气汤。

小承气汤是大承气汤去掉芒硝，且减少了枳实、厚朴的用量，其推动、泻热、润便的功能都减弱，适用于虽有痞、满、燥、实，但是程度不重的情况。用药要基于病情，若程度不重而用大承气汤，则会损伤正气。有人不顾正、邪情况，大量肆意使用芒硝，造成阴液虚少，甚至脱水死亡的例子也不少。

调胃承气汤则是大承气汤去掉枳实、厚朴，加入甘草，且增加了芒硝的用量。去掉枳实、厚朴，说明痞塞不重，不需要行气推动。增加了甘草，是为了增加大黄、芒硝停留于胃的时间，目的是利用两者泻除胃热，所以叫“调胃”。本汤的作用主要在泻热和润便，适用于燥热、便实为主因，无痞满或者痞满较轻的情况。若只是胃热可以只服一点，热重兼燥实需要一次喝完，如第29条的“少与调胃承气汤”和70条的“顿服”。

...若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤...29

...胃家燥热已成，阳明浊热循经上扰心神，故而可见谵语。治以调胃承气汤，“少少温服之”，以和胃气

发汗后...不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。[70]...顿服。

本条则为汗后邪入阳明，迅速化燥成实而设，故顿服一升，泄热去实，润燥和胃，以防病情进一步加重。

2.2、热结旁流

大肠中有燥屎堵塞，所以大便不通，称为“热结”。但是水状的物质可以通过燥屎边缘流出，称为“旁流”。“热结旁流”的特点是便出水样大便，或者大便有时困难、有时容易。

阳明腑实之证，一般多见大便坚硬难下，今“大便乍难乍易”，也就是说，时通时不通，这是由于燥屎内结而又旁流所致。燥屎内结则大便难下；旁流则大便忽又易解。

3、阳明病证

阳明在整个身体中，属于阳位。通常如果五脏不虚，则阳明就不虚，所以阳明病以正邪相争剧烈的实证为多。

但少数情况下，阳明也有虚证。虚证产生的原因就是消耗过多或供给过少。

消耗过多方面：《伤寒论》提到因汗、吐、下过量，导致津液消耗过多，五脏来不及为其补充，就产生津液不足的情况。

脉阳微而汗出少者，为自和也。汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也。[245]

供给过少方面：按理说，五脏不虚的话应该给腑供给较充足的阴阳气血，为什么在五脏不太虚的情况下，也会有供给不足的情况呢？实际上，五脏向六腑的供给也需要传输，传输过程出问题也可能出现供给不足的情况。如《伤寒论》提到的“脾约”证。脾的功能受约束，不能为阳明提供足够的津液，即可导致阳明获得津液不足而产生阳明燥证。称其为“约”而不是“虚”，说明并不是脾的阴阳气血不足，而是功能受限制。脾约的具体分析见下面的“脾约”部分。

由此可见，“阳位多实证，阴位多虚证”是常见情况，但是特殊情况下，阳位也可以有虚证，阴位也可以有实证。

下面就伤寒中提到的阳明证型分别叙述。

阳明经腑气分实热证

概述

阳明实证中，以实热最为常见，原因是阳明多气血，阳气旺盛，正邪相争剧烈而热。

具体产生什么症状，还要从部位、性质、程度几个维度细分。

部位方面。阳明之邪热可以影响阳明内部，也可以外溢到阳明之外。阳明内部细分为经、腑。经包括胃经、大肠经；腑包括胃腑、大肠腑。阳明外部则包括肌表、同为腑的胆、三焦，也可以内入五脏。

比如热扰心可以出现心烦、胡言乱语等；热传至肌表，则有肌表发热、怕热的症状。

热与湿结合可以影响胆汁的传送而引起发黄的症状。

程度方面。热的程度可以有轻重之分。轻者可能只是微微偏热，无有大碍；重者则除了影响阳明本身功能，还会外溢影响其他部位功能。

性质方面。阳明之热有时是单纯的热；有时因热而耗阴液，导致阴液不足；也有时热与湿气等其他邪气结合，形成复杂的病证。

治疗方法

其治疗方法：实热为主以白虎类方剂清热；如果已见大便干燥不通，用承气类方剂泻热通便。

帝曰：善。其恶火何也？

岐伯曰：阳明主肉，其脉血气盛，邪客之则热，热甚则恶火。

《素问-阳明脉解篇》

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。[26]...

邪入阳明，里热蒸腾，气阴两伤，用白虎汤加人参清热、生津、益气。

三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，讝语，遗尿。发汗则讝语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。[219]...

本条论述了三阳合病，阳明邪热弥漫表里的证治及禁忌。

阳明燥热甚者，是热在气分，又有热证烦渴者，白虎汤主治；

《伤寒论讲解-258条》

伤寒三日，阳明脉大。[186]

三日则里热大盛，阳明又为多气多血之经，正盛邪实，阳热亢盛，鼓动气血，故脉应之而大

太阳病，二日反躁，凡熨其背而大汗出，大热入胃。胃中水竭，躁烦必发讝语。110

伤寒转系于阳明时，其人则濈然汗出，虽然初起汗出虽微，但连绵不断，汗出而热不衰，是为阳明内热炽盛，迫津外出所致。由于不断汗出，必致津伤化燥成实。

问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。[182]

帝曰：善。病甚则弃衣而走，登高而歌，或至不食数日，逾垣上屋，所上之处，皆非其素所能也，病反能者何也？

岐伯曰：四肢者诸阳之本也。阳盛则四肢实，实则能登高也。

帝曰：其弃衣而走者何也？

岐伯曰：热盛于身，故弃衣欲走也。

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则讝语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。[213]

帝曰：其妄言骂詈，不避亲疏而歌者何也？

岐伯曰：阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏而欲食，不欲食故妄走也。

阳明病，下之，心中懊𢙐而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。[238]

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤⑵。[241]

伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。[56]

阳明腑实热

胃腑实热，使津液受损，人有口干舌燥，渴欲饮水，甚至可以饮水数碗。这是气热，前已述及。

阳明气热用白虎汤清热。若热已伤阴，有渴的表现，则加人参，即白虎加人参汤。

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。[26]

伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。[168]

伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。[169]

伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。[170]

若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。[222]

阳明热证误下之后，无形邪热不但未得清解，而且因误下使胃中津液严重损伤，而出现“渴欲饮水，口干舌燥”之证，故当用白虎加人参汤

阳明实热导致大便实

阳明热盛，常会使腑实而形成大便干燥。此时以承气类方剂即泻热又通下大便。

阳明病的来路如果是其它经传入而来，因为这不是阳明本身的问题，也就是阳明的正气不虚，所以就大多都表现为燥类的实证，成为燥性的便秘

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而讝语者，下之则愈，宜大承气汤。[220]

问曰：阳明病，外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。[182]

从病理而言，阳明以燥为本，诸经病证，无论表、里、寒、热，只要并入阳明，则必从燥化，因燥成实，故曰“万物所归”。一但邪从燥化成实，实则秘固，复得通畅则生，止于秘固则死，尚何复传？故曰“无所复传。”

岐伯对曰：阳明者，胃脉也，胃者土也，故闻木音而惊者，土恶木也。...

热类燥屎的辨别

燥屎相对于大便硬要更进一步，硬而且比较坚实。因为坚硬，所以难以排出，会堵塞肠道，导致人体排出废物的功能失常。

然本证大便虽硬，却未至燥屎之甚，故无谵语、潮热等证

《伤寒论讲解-250条》

燥屎的形成大多是因为阳明部位的热燥环境。通常情况下，阳明燥热持续一段时间，就会形成燥屎。燥屎形成的一些表现包括：因燥屎堵塞，所以不大便、绕脐痛。因燥热，所以时有身体发热。燥热扰心，所以有烦躁。因下午3-5点是阳明燥气比较旺盛的时候，所以常于此时出现发热的情况，称为“日晡发热”。情况严重，燥屎堆积较多，会腹部胀满疼痛。大肠热结淤堵，影响表里之肺而有喘。因不能大便而憋闷，可以产生手足汗的情况，称为"手足濈然汗出"。

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。[239]

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤⑵。[241]

阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之⑶。...208

有时虽有燥屎，但是燥屎未完全堵塞肠道，其边缘尚可通行，所以大便有时困难有时容易，或者只能便出稀水，称为“热结旁流”。

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。[242]

阳明病，下之，心中懊𢙐而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之⑵。若有燥屎者，宜大承气汤。[238]

因燥屎干燥坚硬，需要用芒硝软化，所以用包含芒硝的调胃承气汤或者大承气汤。两汤有轻重上下之分，燥热在胃偏上、燥屎硬结较轻用调胃承气汤，所以有甘草；燥热、燥屎在下、在大肠用大承气汤，无甘草。

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。[207]...

阳明燥热在胃，故用调胃承气汤和其胃气，泻其燥结则诸证自除。

《伤寒论讲解-207条》

两条均是由太阳病伤津化燥而来，但其腑实程度未甚，和大承气汤证相比较，此乃胃家实之轻证，故宜用调胃承气汤治疗。

《伤寒论讲解-249条》

在208条，对用大承气汤攻燥屎的标准外在表现进行了介绍，包括潮热、手足濈然汗出、腹大满不通。如果三项全具备，可以使用大承气汤。如果虽有腹大满不通，但潮热和手足濈然汗出只有一项，则使用小承气汤。这是因为此时虽偏干之大便充满肠道，但大便并未达到坚硬的地步，或者虽硬而不严重，所以不必使用芒硝。

芒硝有脱水的作用，会消耗五脏之阴，所以能不用则不用，不得不使用的时候要中病即止，同时注意补充脏阴。

...手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之...若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。[208]...

若虽不潮热而见手足濈然汗出，或虽不见手足濈然汗出而见潮热，二者仅见其一，又见“腹大满不通”。“大满”，形容胀满之甚；“不通”，指大便不下，这说明肠中糟粕初结，燥实不甚，以痞满为主，故可用小承气汤缓下其结。...

小承气汤治气阻于中，大便成硬在肠，证以痞满内实为主，但未到燥屎内坚，腑气闭阻之大结、大满之证，故只用枳、朴而不用芒硝，大承气汤治燥屎坚结在肠，腑气闭阻，证见痞、满、燥、实，治宜峻下热结。

《伤寒论讲解-208条》

上面是标准情况，有些特殊情况是：肠道虽有一些坚硬的燥屎，但是没有达到充满肠道的程度，所以没有标准的潮热、腹大满、手足濈然汗出的现象。这就需要做一些判断。伤寒209条说若该人有6、7日没有大便。这种情况有可能是有燥屎，也可能是阳明虚冷，大便初硬后溏的“固瘕”证。两种情况不可判断错误，如果是后者而误判成前者，使用了大承气汤就会就会虚上加虚。那两者如何判断呢？此时可少少给予小承气汤。如果有燥屎，则该人会有矢气且其味极臭的现象，这就代表有燥屎，可用大承气汤。否则就要考虑虚冷的“固瘕”证，需要用温补之法。

若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻。若不转失气者，此但初头鞕，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。...209

《伤寒论讲解-209条》

阳明病，讝语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但鞕耳，宜大承气汤下之。[215]

病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。[239]

承气类方剂的区别

调胃承气汤

调胃承气汤为大黄4两，甘草2两，芒硝半升。命名为“调胃”，说明其是“调和胃气”。何为“调和胃气”？从伤寒的论述看，指的是胃热，且导致大便燥结的情况。如果只是胃热，大便还未变得干硬，可以“少少服之”，如29条。如果胃热已经导致大便干硬，则需一次喝下一碗，即“顿服”。

...若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤...29

...胃家燥热已成，阳明浊热循经上扰心神，故而可见谵语。治以调胃承气汤，“少少温服之”，以和胃气

发汗后...不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。[70]...顿服。

本条则为汗后邪入阳明，迅速化燥成实而设，故顿服一升，泄热去实，润燥和胃，以防病情进一步加重。

胃肠既有热又有大便干硬，不可只下大便而不清热。因下大便会消耗大量阴液，如果不清热就容易形成阴虚热实的格局。如105条，有胃热加大便硬，应使用调胃承气汤泻热兼下硬便，医者用某些泻下的丸药，只能下硬便而未泻热，导致阴虚热实，是“非其治也”。

伤寒十三日，过经，讝语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当鞕、而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。[105]

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。[207]...

王好古《此事难知》中将调胃承气汤主治证概括为：实而不满，转矢气，便秘，谵语。燥、实、坚三证俱备，临证可供参考。

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之。[248]

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。[249]

调胃承气汤与大承气汤相比较，两者皆有大黄、芒硝，都可以泻热和润便。但调胃承气汤加甘草，有缓和之意，适用于燥屎初成。大承气汤用厚朴、枳实，有行气而推动之意，适用于燥屎形成较久，比较顽固，需要加强推动力量的情况。

小承气汤为大承气汤去芒硝，显然减轻了泻下的力度，对正气的伤害也就较小。其与大承气汤的应用区别在于虽有便秘胀满甚至燥屎，但是未至燥屎坚实的地步。如果燥屎坚实就需用大承气汤中的芒硝了。

在肌表邪气入阳明的过程中，虽有阳明病的外症发热、汗出，但如果恶寒还在，说明还有表证，千万不可给予承气汤下之。此时应先解表后下。

如果恶寒消失，说明肌表邪气完全入里。此时需分析阳明受邪后的具体情况。如果阳明正邪相抗，形成燥热，导致阳明腑中形成燥屎，堵塞肠道，可以使用承气汤。如何判断是否此情况呢？需要根据一些外在表现判断，包括：身体沉重（身必重）；腹部胀满严重，甚至影响了呼吸，出现喘的情况（腹满而喘）；潮热等。出现这些症状可以使用小承气汤排出大便。如果还有“手足濈然汗出”的症状，说明大便已硬，应使用大承气汤。

阳明病脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。[208]。...

若虽不潮热而见手足濈然汗出，或虽不见手足濈然汗出而见潮热，二者仅见其一，又见“腹大满不通”。“大满”，形容胀满之甚；“不通”，指大便不下，这说明肠中糟粕初结，燥实不甚，以痞满为主，故可用小承气汤缓下其结。

《伤寒论讲解-208》

若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。[208]

太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因鞕者，与小承气汤，和之愈。[250]

大便又满又硬，程度较甚，有潮热、手足濈然汗出，用大承气汤。

手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之

调胃承气汤治燥热在胃，证以燥、实为主，故重用芒硝，意在泻热软坚润燥，又因痞、满不重，故不用枳、朴而反代之以甘草，在于恋硝、黄走上而留中、以调和胃气；

小承气汤治气阻于中，大便成硬在肠，证以痞满内实为主，但未到燥屎内坚，腑气闭阻之大结、大满之证，故只用枳、朴而不用芒硝，

大承气汤治燥屎坚结在肠，腑气闭阻，证见痞、满、燥、实，治宜峻下热结。

《伤寒论讲解-208条》

得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下鞕，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安。至六日，与承气汤一升，若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头鞕，后必溏，未定成鞕，攻之必溏。须小便利，屎定鞕，乃可攻之，宜大承气汤。[251]

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。[253]

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。[254]

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。[255]

阳明少阳合病，必下利，其脉不负者，为顺也；负者，失也。互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。[256]

阳明燥热腑实伤阴脏

阳明实证，如果排邪不畅，则邪气无法外出，转而内伤五脏。伤心则说胡话；伤肝肾则有两眼发直；伤肺则喘而胀满；此类情况，因伤及五脏，严重可有死亡结果。此时也可能出现下利的情况，但这种下利不是排出燥屎，而是正气虚脱而出。

夫实则讝语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视讝语，喘满者死；下利者亦死。[210]

伤寒若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安。微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热讝语者，大承气汤主之；若一服利，则止后服。[212]

伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。[252]

实热导致瘀血

阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽鞕，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。[237]

病人无表里证，发热七八曰，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵当汤[257]。

实热迫血从肠道出而便脓血

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。[258]...

本条阳明协热便脓血证，仲景无治法，常器之主张用白头翁汤清热凉血，坚阴止利；柯韵伯主张用黄连阿胶汤滋阴泻火，凉血止利，皆可参考选用。

《伤寒论讲解-258条》

阳明热兼风邪

风邪离开肌表，进入阳明，则不恶寒，但头目眩晕。阳明经与肺相连，所以可有咳、咽喉疼痛的症状。如果不咳嗽，说明邪热未入肺经，所以咽喉也不会疼痛。

阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而欬，其人咽必痛；若不欬者，咽不痛。。[198]

...可见肺与胃以经脉相连，关系密切。若阳明内有邪热，热邪上迫于肺，肺失清肃则咳，循经上扰咽喉则咽喉作痛。前者阳明有寒，则寒邪动饮上犯清阳而苦头痛；今者阳明有热，则热多动风，风热上扰，故头目眩晕。阳明热盛于内而蒸腾于外，故不恶寒。阳明热盛，能消磨水谷，故能食。若不咳者，说明肺未被邪热所扰，因而咽喉也就不痛。

阳明病导致血热

阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄。[202]...

若只见口中干燥，欲漱水而不欲咽下，即口干不能饮者，知热邪非在阳明气分，乃是热在血分的反映。因血属阴，主濡润，血热蒸腾，热势上炎，血不滋润，故口中干燥，但因胃腑尚无燥热津伤，故虽口燥而不欲饮水。

阳明津液不足

本节主要探讨阳明津液不足为主因的证型。

前述阳明实热，可能因热耗津液，而导致津液不足，是以热为主因。本节讨论的是其他情况造成的津液不足，比如如果汗、下、吐法过度消耗津液，就会造成阳明津液不足。或者脾之功能受到约束，不能正常运化水液到肠胃而造成大便干燥。这种情况称为脾约。

脾约

脾之运化津液的功能受约束，称为脾约。因脾不能正常运化津液，使津液偏渗于膀胱而见小便多；津液未能正常传导于肠，使大便干燥。其表现就是小便偏多而大便干燥，在脉为足部趺阳脉浮而涩。

脾约证的大便干燥和上面实热形成的大便干燥有区别。实热大便干燥有潮热、谵语、腹满痛、绕脐痛等比较难受痛苦的表现。而脾约证的大便干燥可以是多日大便而不觉得难受，即244条所述“不更衣十日无所苦也”。

太阳阳明者，脾约是也...[179]

...太阳病汗不得法，或误用吐、下、利小便等法，徒伤津液，使表邪入里，化为燥热，约束脾阴，不能为胃行其津液，而反小便频数，大便秘结，则称为“脾约”之证，名曰太阳阳明。

《伤寒论讲解-179条》

脾约的治疗用麻子仁丸。麻子仁丸即小承气汤加麻仁、杏仁、芍药，就是在常规下法基础上加滋阴、开肺。

趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则鞕，其脾为约，麻子仁丸主之。〔247〕...

本条介绍了阳明病的又一种类型，即胃强脾弱之脾约证。其主要特点是大便硬而难出，但不见发热汗出及腹满硬痛等大实证，不宜承气汤类攻下，应以麻子仁丸润下。临床上多见于年老及亡血阴亏者。...

涩主脾阴不足，必受胃阳约束，而不能为胃行其津液，使津液偏渗而见小便数多，故曰“涩则小便数”

《伤寒论讲解-247条》

...小便数者，大便必鞕，不更衣十日，无所苦也。...[244]

大肠失于濡润，故大便硬而不更衣，此即脾约证。言无所苦，乃指无潮热，谵语，腹满痛，绕脐痛诸阳明腑实、燥热内盛之证，这是脾约与燥实相鉴别之处。

《伤寒论讲解-244条》

汗下过度导致津液内竭

汗下之法用之过度，则身体津液大量流失，导致体内津液变少，大便也随之而干硬。此时不能用承气类的攻下法，因为攻下法都要消耗津液，所以只能等到病人想要大便的时候，使用蜜煎来导出大便。蜜煎是蜂蜜煎熬而成，其功能类似现在的开塞露。

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽鞕不可攻之，当须自欲大便，宜密煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。[233]

脉阳微而汗出少者，为自和也。汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也。[245]

脉浮而芤，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。[246]

阳明虚寒类

阳明为阳位，按理只要五脏不虚，能够供给足够气血给阳明，则阳明轻易不会虚。但阴位给阳位提供资源的能力是有限度的，如果阳位过度消耗或者某些原因导致阴位向阳位的传输障碍，是可能出现阳位虚证的。所以虽然我们说阳位病多为实证，但是少数情况也是有虚证的。

比如98条，说伤寒脉浮迟弱，恶风寒。这里虽有脉浮，但是有迟弱之像，说明气血虽然抗邪于表，但是比较勉强。此时医生错用下法，甚至连续用二、三次，导致里虚，邪气入脾胃，就导致阳明虚寒，不能食，饮水而呕，吃饭则打嗝的现象。

得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者...[98]。

阳明中寒后，脉像为迟脉，代表胃中阳虚而寒，不能食。或者食后，因水谷不能消化，夹杂而下，为大便初硬后溏。中气不足，手足出冷汗。

阳明病脉迟，食难用饱，饱则微烦，头眩，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也。[195]

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初鞕后溏；所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。[191]

阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。[192]

阳明中寒，运化无力，可以无汗，身痒如虫行皮中。寒饮射肺，可能有咳。寒饮上逆，可有头痛。阳气不足，可有四肢寒冷。

阳明病法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。[196]

阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而欬，手足厥者，必苦头痛；若不欬，不呕，手足不厥者，头不痛。。[197]

阳明虚寒类病证，消化饮食能力下降，严重则不能食，饮食入胃则恶心、呕吐、打嗝。这是胃寒所导致。此时不可用苦寒攻下类治法，可以使用吴茱萸汤。

阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。[194]

若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。[226]

阳明病，下之，...腹微满，初头鞕，后必溏，不可攻之。...[238]

食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。[243]

4、阳明病兼表证

肌表邪气侵入阳明经的起始阶段，或者太阳经邪气刚刚转入阳明经络，如果肌表恶寒的症状没有消失，则为肌表邪气和阳明经邪气共存，且以肌表邪气为主。此时只要用汗法解除肌表邪气，使邪气不再沿经络内传，即可治愈。

阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。[234]...

桂枝汤不独为太阳中风表虚证而设，亦为诸经表虚证之总方，亦如柯韻伯所说：“阳明病脉迟汗出多者宜之，太阳病脉浮者亦宜之，则知诸经外症之虚者”，咸得用之。

《伤寒论讲解-234》

伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。

其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤。[56]

《伤寒论-56条》

阳明经受邪的表现有面红（面色缘缘正赤）、目痛、鼻干、不得卧等症状。

二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗，设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。[48]...

阳明经脉行于面部，其经气郁遏，则见满面通红，此即所谓“面缘缘正赤”。《伤寒例》所说的目痛、鼻干，不得卧诸证，也当在其中。

脉浮，发热，口干，鼻燥，能食者则衄。[227]

《伤寒论-227》

对比太阳经病兼肌表病的症状，两者相同之处在于皆有脉浮、恶寒的表现。相异之处有几点：

一、经络巡行部位不同，所以病症表现不同。太阳经为头、项、后背僵硬疼痛；阳明经为面、鼻、目的症状，比如面红、鼻干、目痛等等。

二、肌表病与经腑病的共存时间不同。太阳表证可以持续较长时间，而阳明表证很快就会入里。这个特点与其排邪部位有关。太阳主表，其重点在肌表汗法排邪，所以在病程中，经络症状与表证同在的时间很长，可以在7日病程内一直保持经络症状与肌表症状同时存在。阳明重点在下法的后阴窍排邪，所以表证持续很短时间即入里，即进入阳明经和腑，如183条所说“虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也”。

但只要兼表证，无论太阳还是阳明，治法都相同，表虚有汗桂枝汤，表实无汗麻黄汤。表证兼二者合病，如有下利，用葛根汤。如果不下利而是呕，则用葛根加半夏汤。葛根汤就是桂枝汤加葛根、麻黄，属于解表方剂。

太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。[32]

太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之。[33]

后世医家根据《伤寒论》中白虎加人参汤证有关条文及自己的临床经验，多认为白虎汤的适应证应为：壮热、大汗出、大烦渴、脉浮滑或洪大、舌黄、无表证。

《温病条辨-上焦-风温-七》

肌表中风

阳明病脉迟...若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。...[208]。...

病人烦热，汗出则解。又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。[240]...

日晡发热乃是阳明有邪，如脉见沉实有力，则是里实已成，治疗当以攻下阳明燥热为法；如脉浮虚无力，则主邪在阳明经表，治疗当以发汗解表为法。

《伤寒论讲解-240条》

肌表伤寒

阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。[235]...

麻黄汤也不独为太阳伤寒表实证而设，亦为诸经表实之方。正如柯韻伯所说：“太阳有麻黄症，阳明亦有麻黄症，则麻黄汤不独为太阳设也。见麻黄症即用麻黄汤，是仲景大法。

脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。[232]

5、阳明病的来路

概述

基于前述道理，阳明病的来源比较多。伤寒论中特意指出，阳明病有“太阳阳明”、“正阳阳明”、“少阳阳明”等。其中“太阳阳明”是指病证又太阳病转来；“少阳阳明”是从少阳病转来；“正阳阳明”是肌表邪气直接进入或者肠中宿食等自身原因产生的阳明病。此外，187条还谈到太阴病转阳明病的情况。

邪入阳明病的机理有二，一为虚而受邪，二为实而排邪。虚而受邪方面与其他部位受邪原理一致，正气虚，则邪气趁虚而入。实而排邪方面是阳明的一个特点，其正气足的时候，其它部位驱使邪气进入阳明，期望通过阳明的后阴窍将邪气排出身体。

伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。[188]

伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。...至七八日大便鞕者，为阳明病也。[187]

总结其来源如下图所示。

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。[179]...

外邪侵犯阳明经表，邪气进而循经入腑化热成燥，因燥成实；或是宿食化燥，因燥成实，皆可形成阳明腑实证，即名正阳阳明。

《伤寒论讲解-179》

关于阳明病来源的条文：

肌表之邪直接传来

183条：肌表之邪入阳明。开始的时候，表邪还在，所以还有恶寒的表现。但是很快，表邪全部进入阳明经、腑，所以恶寒就消失了。阳明经、腑正邪相争，开始发热，并且内热外传于肌表，出现发热、怕热的情况。

问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。[183]

185条：肌表伤寒，发热、无汗。邪入阳明，则为阳明中寒，出现呕不能食、汗出濈濈然的表现。

...伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也⑵。[185]

190、189条：因《伤寒论》中，肌表之邪有风、寒之分，所以表邪入阳明也有风、寒之分，即阳明中风和阳明中寒。《伤寒论》辨别其两者是用“是否能食”来区分的，能食为中风，不能食为中寒。这里可以与太阳病辨别中风、伤寒的标准对比理解。太阳病是以有汗、无汗来区别两者的。阳明病是以能食、不能食辨别两者。由此可见，人体不同的病位，其失衡的表现与其功能有密切关系。

阳明病，若能食名中风；不能食，名中寒。[190]

今以能食与否来辨中风、中寒，从中可以会到辨证方法。一般说“外因通过内因而起作用”，因此无论中寒、中风，还要看阳明本身阳气旺盛与否，津液存亡与否。胃阳旺盛，津液亏乏，感受外邪，易为阳明中风，而能食；若胃中虚冷，水湿不化，感受外邪，多为阳明中寒而不能食。

《伤寒论讲解-190》

阳明中风，口苦，咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满，小便难也。[189]

《伤寒论讲解-189》

太阳之邪自然转入

4、5条：

伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。[4]

伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。[5]

第4条说，肌表受寒邪侵袭，第一日，通常会进入太阳经。但是病邪会留在太阳经还是会传变到阳明或者少阳经呢？此时诊查其脉。如果脉安静，代表其留在太阳经。如果脉跳的快速而急迫，同时人有烦躁、欲吐等症状，代表邪气有可能发生传变。

到第5条，说2、3日之后，如果阳明证或者少阳证没有出现，代表没有发生传变。如果出现了对应的阳明症状、少阳症状，代表发生了传变。

太阳病...如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。244

《伤寒论-244条》

太阳发汗不及、邪气未尽转入

二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒...[48]

本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。...[185]

《伤寒论-185条》

太阳经兼表病应用汗法治疗。汗出不够，邪气未完全排出，可以转到阳明。此时恶寒结束，开始出微汗或者渴，是代表邪气转入阳明。

过用汗吐下法，伤津转阳明

太阳病治不如法，发汗太过，伤了津液，导致表热入里，胃强脾弱，脾不能行津液，使大便燥结。

问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明；...[181]

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；...[179]

太阳阳明者，……是也：太阳病汗不得法，或误用吐、下、利小便等法，徒伤津液，使表邪入里，化为燥热，约束脾阴，不能为胃行其津液，而反小便频数，大便秘结，则称为“脾约”之证，名曰太阳阳明。

《伤寒论讲解-179条》

脉阳微而汗出少者，为自和也。汗出多者，为太过。阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也。[245]

少阳误治成阳明病

少阳以和法治疗，不用汗法、下法。误用汗下，可能转阳明。

少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。[179]...

少阳病误用汗、吐、下等法，损伤津液，少阳邪气由热化燥入于阳明，形成胃中燥热实证，而见大便困难，名曰少阳阳明。

少阳正确治疗转阳明

少阳病用小柴胡汤正治，也可能转阳明。

服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。[97]

《伤寒论讲解-97条》

表里之太阴转变而来

伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄；若小便自利者，不能发黄，至七八日大便鞕者，为阳明病也。[187]...

小便自利，则湿去热留，太阴之热郁久，外出阳明，从阳化燥，大便则硬，又形成胃家实证，故曰“此为阳明病也”。

《伤寒论讲解-187条》

2、如果阳明部位正气充足，则邪气可从其他经络、脏腑传导而来，目的是从阳明排邪而出。此时因正气充足，所以阳明的正邪之争经常表现为热像。

阳明病来路有二，一为他经之邪传来，一为本经直接受邪。

传经之邪一般多从阳化热，

直接受邪则有中风、中寒之不同。

今以能食与否来辨中风、中寒，从中可以会到辨证方法。一般说“外因通过内因而起作用”，因此无论中寒、中风，还要看阳明本身阳气旺盛与否，津液存亡与否。胃阳旺盛，津液亏乏，感受外邪，易为阳明中风，而能食；若胃中虚冷，水湿不化，感受外邪，多为阳明中寒而不能食。

阳明病成因有三：一为太阳病失治或误治，耗伤津液，胃中干燥而成，则称为“太阳阳明”；一为少阳病误治，伤津耗液化燥而成，称之为“少阳阳明”；一为邪气直接侵犯阳明而成，称为“正阳阳明”。

此外，阳明之热若与太阴脾湿相合，其热不得发越，湿不得宣泄，湿热薰蒸，影响肝胆疏泄功能，胆汁泛溢，则可发生黄疸。

6、阳明病相关病证

各种病症皆可影响身体的资源调配，进而产生不同的连锁反应。阳明病自然也是如此。

这里列举阳明病引起或者相关的一些病证。这些病证可能病位并不在阳明，但是却是由阳明失常所引起的。

阳明病发黄

发黄本身应为肝胆疾病。胆汁淤堵不走常路，散于全身而发黄。但造成此病证有多种可能，其中之一为阳明之热外溢，与湿结合而对肝胆产生影响，形成此证。因其淤堵，所以大多兼湿。寒热两方面皆有可能，所以其有寒湿和热湿的区分，治法也随之有区别。

湿热

阳明病正常表现应为多汗。如果无汗，其原因或为津液过少，或为湿热结合，使热不能通过汗液外泄。若为湿热接合，如果又有小便少，则湿热无处可去，可以使人心中特别烦热，甚至影响胆汁排泄，导致身体发黄。

阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。[199]

〔讲解〕本条论述湿热发黄的成因及先期症状。

阳明病，法多汗，今见无汗，若非津伤液涸，无以为汗，则是热与湿合，因湿邪重浊粘腻，而使热邪不得外越所致。今无伤津亡液之病史，故知为湿热互结之证。湿热胶结，则湿邪因受邪热的纠缠而不得下泄，因而又见小便不利。热不得越，湿不得泄，这就酿成了发黄的必要条件。湿热郁蒸，内扰心神，故其人烦热特甚而有无可奈何之感，名曰：“心中懊憹而烦。”湿热胶结不解，蕴郁熏蒸，影响胆液正常排泄，则身必发黄。

阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，身必发黄。[200]

〔讲解〕本条论述阳明病误用火攻而致发黄的证候。

阳明病，或为经热，或为腑实，或清或泻，应遵“热者寒之”之宗旨。若不明此理，反用火法治疗，则必犯实实之戒。火气虽微，内攻有力，徒使邪热更炽，若内素有湿邪，则会形成湿热胶结之势，热被湿滞而不得越，则仅“额上微汗出”而身无汗；湿被热留而不得泄，则见“小便不利”。湿热交阻，外不得越，内不得泄，因而郁蒸发黄。

阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。[236]

伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之⑵。〔260〕

伤寒，身黄，发热，栀子柏皮汤主之。[261]

伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。[262]...

第〔260〕、〔261〕、〔262〕三条皆论湿热发黄的证治，故称阳黄三方。三方作用不同，所治黄病有湿热内蕴，热重于湿，湿热郁遏三焦及湿热兼有表邪之不同，临证时应注意区别。

寒湿

寒湿造成的发黄称为“阴黄”。阴黄需要去寒、去湿、去黄，用理中汤加茵陈；

伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿。在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。[259]...

阴黄为脾脏有寒，脾阳不运，寒湿久郁，影响肝胆疏泄而发黄，其治应温中散寒，除湿退黄，方可用理中汤加茵陈之类。

7、与其他经病的关系

三阳合病

阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者。与小柴胡汤。[231]

与少阳：

热入上中下三焦

栀子豉汤、白虎加人参汤、猪苓汤

阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反讝语；若加温针，必怵惕烦燥，不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。[221]

阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊𢙐，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。[228]

若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。[222]

若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。[223]

与少阳胆经

小柴胡汤

阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。[229]

阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。[230]

阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者。与小柴胡汤(8)。[231]

8、肠道的健康

胃肠掌管人体饮食正气之摄入和废物邪气的排出，所以需要保持胃肠干净。如果肠道废物太多，一方面对饮食地气、补药的吸收不充分；另一方面人体废物、邪气的排出也会出现困难。总体上，肠道不干净会使人体的补正除邪效率皆下降。

不仅如此，如果胃肠邪气过盛，甚至会反向向五脏渗透，影响五脏的平衡。如阳明燥热内伤五脏，需要赶快泻除阳明燥热，称为“急下存阴”。在阳明篇和少阴篇分别有相关条目，称为“阳明三急下”和“少阴三急下”。大楼的垃圾通道本应排出垃圾，但是如果其堵塞严重，反而滋生蚊虫，内扰正常房间。“急下存阴”的道理在此。

通常肠道堵塞越严重，人越喜欢味道浓厚的食物，因为这种厚味更能穿过肠道补充到五脏。而厚味之物更容易堵塞肠胃。这就形成恶性循环。

伤寒论中对承气类方剂的使用都特指阳明热实造成大便干燥的情况，但是从养生角度讲，在胃肠稍有堵塞的时候，都应该及时清除，不一定要等到大便困难的时候才考虑。判断肠道状态要注意观察大便的情况，正常大便应该是每日一次，颜色、形状、质地皆正常。如果长期偏稀溏或者偏干燥都属不正常，需要调节。

清理肠道的时候要注意适度，不要过度伤害正气。中医有很多补泻兼施的方剂，比如大黄附子汤、黄龙汤、增液承气汤、温脾汤等。原则上，在用泻下剂清理肠道的时候，视正气状态，各种补气、补血、补阴、补阳的方药都可以使用，这样可以避免虚人泻下而伤正。

9、各类误治情况

阳明经腑实热的误治

阳明热证，应该用白虎汤清热。

发汗为误治，汗后心烦、说胡话。

温针为误治，针后惊恐烦躁，不得眠。

下之为误治，使热内传。

可传于上焦胸膈，形成胸膈热，用栀子豉汤治疗。

传于中焦胃腑，表现为口干舌燥，渴欲饮水，用白虎加人参汤治疗。

传于下焦肾与膀胱，表现渴欲饮水，小便不利，脉浮发热，用猪苓汤治疗。

阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重。

若发汗则躁，心愦愦，反讝语；

若加温针，必怵惕烦燥，不得眠；

若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。[221]

若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。[222]

若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。[223]

有表证的误治

阳明病兼有表证的时候，需用汗法，若用清热法或下法等其他治法，为误治。

误用清热

伤寒有表证脉浮、恶寒的时候，即使有阳明热的症状，也不能用白虎汤。如170条，“其表不解，不可与白虎汤”，“渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之”。这里强调了阳明热证与表证同在的时候，需先解表。

伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤，渴欲饮水无表证者，白虎加人参汤主之。[170]

误用下法

同样，有表证的时候，不能用下法，即便有大便困难，也不能用。

如98条，“得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温。医二三下之，不能食而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者...[98]”。有脉浮、恶风寒的表证，本应用汗法，可是医者却连下2、3次，导致胃寒而不能食，面目身黄，颈项僵硬，小便困难。

如189条，“阳明中风...发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满，小便难也”。这是强调有发热恶寒、脉浮而紧的表证，不可下，下后会出现腹部胀满，小便困难的情况。

阳明中风，口苦，咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满，小便难也。[189]

再如208条，“若汗多，微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤”。这是说有发热、恶寒、汗多的症状，代表肌表邪气未解，不可用承气汤下之。

再如217条，“汗出讝语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。”。这是说有出汗、说胡话的症状，原因是肠胃有燥屎，这是风邪生热产生的，应该下之。但是也要等风邪离开肌表，过经入腑才可以下。下之过早，言语必乱。

再如244条，病人本是太阳表证，医者下之，出现心下痞塞的症状。

伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。[164]

太阳病，寸缓，关浮，尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。...244

再如158条，表证误下，可出现腹泻，一天十几次。

伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞鞕而满，干呕，心烦不得安。...[158]

再如134条，病人本是太阳表证，医者下之，肌表正邪相争之热内陷，可能与痰饮结合而成水热互结的结胸证，或者与湿结合而成黄疸病。

太阳病，...而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛...阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。[134]

太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞鞕，表里不解者，桂枝人参汤主之。[163]

有表证而误用下法，导致里虚，邪气入里转为里证。具体转为何种性质的里证则不一定，有转为脾胃湿寒、心下痞、腹泻、结胸、发黄、小便困难等等，只能视其情况，对证而治。

阳明腑实不可攻的特例

阳明腑实证常用下法。但有呕的现象，说明胃气上逆，不可逆势而用下法。

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。[204]

阳明病，心下硬满，代表邪气偏上，不可用下法

阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死，利止者愈。[205]

阳明病