(―)慢性支气管炎(肺心病)
(―)慢性支气管炎(肺心病)
慢性支气管炎是慢性阻塞性肺部疾病范畴内的一个主要疾病。慢性肺原性心脏病80%以上是由慢性支气管炎所致。本病又是中老年人的多发病。
1.辨病辨证
(1)辨病要点
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临床表现:多发生于中年以后,病程缓慢,仅部分起病前有急性呼吸系感染史。多在寒冷季节发病,咳嗽、痰多、气喘是慢性气管炎的三大症状,尤以晨起明显,痰呈白色泡沫状, 粘稠不易咳出。在感染或受寒后症状加剧,痰量增多,呈黄色脓痰。在继发感染时常伴哮喘样发作。反复感染常可导致阻塞性肺气肿,少数可并发支气管扩张,痰中带血。此病早期多数没有特 殊症状,在肺底部可闻及干性和湿性罗音,长期发作可有肺气肿 的桶状胸体征,呼吸功能减弱,叩诊呈清音,肺肝界下降。本病诊断主要靠病史和症状,在排除心、肺其它疾病后,有慢性咳嗽、咳痰连续两年,每年两个月以上者,或连续咳嗽、咳痰三个月以上者即可诊断为慢性支气管炎。
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X线检查:早期往往无明显改变,随着病情的进展,在X线片上可发现两肺纹理增强,呈条状或网状,下肺野多于上肺野。
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肺心病:有慢性支气管炎病史,有明显肺气肿体征(桶 状胸,叩诊呈高清音、肺下界降低,心浊音界缩小,听诊呼吸音 减弱,常有干、湿性罗音),随病程的进展,逐渐出现心悸、气 急或有紫绀,颈静脉怒张,肝脾区多并有压痛,浮肿和腹水等右 心衰竭表现。心率增快,引起三尖瓣相对性关闭不全时,在剑突 下听诊可闻及吹风样收缩期杂音。后期尤其在急性呼吸道感染时,通气障碍加重,易诱发呼吸衰竭,可出现严重的呼吸困难,咳吐黄痰,有时烦躁不安,神志模糊或嗜睡,四肢肌肉抖动,称为“肺性脑病”。
X线检查:肺动脉段常突出,肺动脉分枝扩大,肺门血管影加深。心脏呈垂直位,心尖向上举、向前扩大,提示右心室扩大。
心电图检查:电轴右偏,顺钟向转位,肺型P波,右心室肥厚。
实验室检查:动脉血氧饱和度常低于正常,二氧化碳分压高于正常。晚期血氧降低,二氧化碳结合力升高。
(2)中医辨证
治疗本病应遵循三个原则:首先要分清标本,发作时先治标, 以控制感染为主,待标证控制后,再治本。然后要分清新病和久病,应尽量避免新病诱发久病。其次对上呼吸道疾病,如各种鼻 腔疾患、慢性咽炎、慢性扁桃体炎等应加以预防,以避免增加感 染的机会。
从慢性气管炎的发展过程来看,中医一般分为五个阶段,外感、肺气虚、脾阳虚、肾阳虚、阴阳俱虚。
1)外感 寒痰阻肺型:多在晨起咳嗽,咳吐白色粘痰或清稀之痰,痰量较多,咳后轻微气短,有时胸闷,食少纳呆,舌体胖嫩有齿痕,苔薄白或白腻,脉滑数。时兼表证。治以温肺化痰、健脾燥湿, 用小青龙汤、二陈汤合方加减。
热痰阻肺型:咳嗽加重,痰量增多为白色痰、粘脓痰或黄粘痰,伴发热恶寒,胸闷气粗,尿黄便干,舌尖红、苔黄腻,脉滑数或兼浮。治以清热化痰、宜肺平喘,用桑菊饮、麻杏石甘汤等方加减。
2)肺气虚:发作时咳声清朗,劳动后气短,易感冒,乏力。 或畏风、自汗、面色少泽。舌质正常或稍淡,脉细缓无力。治以补肺益气,用补脯汤加减。
3)脾阳虚:发作时痰量较多,发作时间超过一个月,颜面 虚肿、微黄,乏力,脘腹胀闷,或食少、便溏、恶心、头晕,舌质胖淡或正常、有齿痕、苔白腻,脉濡缓。治以健脾理气,用香 砂六君子汤加减。
4)肾阳虚:以动则气短为主要特征。咳则遗尿,乏力,较正常人怕冷,或见头晕、耳鸣、夜尿频多、阳萎遗精、舌胖淡、考虑气管切开;对昏迷病人不宜作气管切开,可作气管插管。有 齿痕、舌边尖可有瘀斑,脉沉细迟或两侧尺脉充力。治以温肾纳气、佐以活血,用七味都气丸加减。
5)阴阳俱虚:安静时气短,动则更甚,舌淡胖,色红少苔 或无苔,边尖可有瘀斑。或见头晕耳鸣、腰腿酸软、夜尿频多、阳痿遗精、口干咽燥、怕冷怕热、手足心热、自汗盗汗,两侧尺 脉无力或细数无力。治以阴阳双补,佐以活血,用八珍汤加减。
6)肺心病的初期与慢性支气管炎的治法类同,但晚期、神昏、心悸浮肿、出血时又要采用不同的治法。
痰浊蒙窍:嗜睡神昏或躁动谵语,喉中痰鸣、呼吸急促,唇甲发钳、舌晦苔腻、脉滑数或弦数。治以涤痰开窍,用涤痰汤加减。
水气凌心:心悸浮肿、胸满痰鸣、端坐倚息、唇甲青紫、形寒胶冷、舌暗苔腻。治以温阳利水,用真武汤合葶苈大枣汤加减。
热瘀伤络:咯血、鼻衄、便血、尿血,斑疹显露、唇甲青紫、舌绛无苔。治以清热凉血,用犀角地黄汤加减。
阴阳离决:汗出如珠,脉微欲绝,神志昏朦,气息低微、面色晦暗、四肢厥冷。治以生脉回阳。用生脉散合参附汤加减。
2.中西医结合治疗及成果
(1) 中医辨证施治。
(2) 给予适当地抗生素。
(3) 给予平喘药物,如氨茶硷、喘定等药。
(4) 肺心病还要改善呼吸功能,清除痰液,使呼吸道通畅,常用a-糜蛋白酶5毫克,加生理盐水10毫升雾化吸入。另外,解除支气管痉挛用氨茶硷,每次0.1〜0.2克,每日三次口服。或用氨茶 硷0.25克加入20%蔔萄褚液20毫升中,静脉注射。再用鼻导管间歇给氧。有呼吸衰竭时,可选用尼可刹米,每次0.375克,每1〜4小时一次肌肉注射。或用苯甲酸钠咖啡因,每次0.25兑, 每1〜4小时一次肌注。呼吸衰竭严重者,用上述疗法无效时,可控制心衰和纠正呼吸性酸中毒,必要时可选用11.2 %乳酸钠溶液或5%碳酸氢钠溶液治疗。
中西医结合治疗慢性支气管炎及肺心病有明显的疗效,并可迅速控制感染,改善微循环,提高机体免疫功能,增强肺功能。
此外,还要注意预防感冒和流感,要戒烟,平素居住环境可用蒸醋熏、艾叶熏,及吸用板蓝根冲剂和银翘解毒片等。冬季更应注意。缓解期可以用丸药调养,或作气功、太极拳,以及适当 的运动来增加膈肌活动,来改善通气,这对于慢性气管炎和肺心病均有一定的康复作用。近年提出“冬病夏治”的说法,对预防 和缓解冬季急性发作是非常有益的。