经行浮肿
经行浮肿
当经行前后或正值经期,出现四肢、面目浮肿为主者,称"经行浮肿”,亦称"经来遍身浮肿”。经净浮肿渐消。
〔病因病机〕
本病多由脾肾阳虚,气化不利,水湿不行,或因肝郁气滞,血行不畅,滞而作胀。
(一)脾肾阳虚
平素思虑劳倦过度,饥饱不调,损及脾肾,脾虚不能为胃行其津液,散精于肺,以输布全身,泛溢肌肤而为水肿;肾虚则开閤不利,不能化气行水,以水湿停聚,泛于肌肤,而形成水肿。经水将行,精血流注于胞,脾肾益虚,阳气不运,水湿宋化,遂见经行浮肿。
(二)气滞血瘀
情志抑郁,肝失条达,疏泄无权,气行不畅,气滞则血滞,血行受限。月经以通畅为顺,若气滞血行不畅,则滞而为肿。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
本病为伴随月经周期而发作的一种证候,经净则浮肿渐消。临床上重在辨其虚实。若经行面浮肿,按之没指,为脾肾阳虚之证,若经行肢体肿胀,按之随手而起,则为肝郁气滞。
(二)论治要点
本病以脾肾两脏密切相关,所以治疗以补肾健脾,温阳化气为主。如脾肾阳虚者,治宜温肾,健脾,利水,常用药有桂枝、茯苓、白术,甘草、补骨脂、川芎、巴戟天,或者党参、炮附子、干姜、白芍、巴戟天以温肾扶阳行水,即益火之源,以消阴翳;若气滞血瘀者,则宜理气活血,常用药如当归、川芎、赤芍、生地、元胡、川楝子、木香、槟榔、泽兰、坤草等。
(三)常见证治
1.脾肾阳虚:
证候:经行面目浮肿,下肢尤甚,按之回陷,不易复起,腹胀纳减,腰膝酸软,四肢不温,大便溏薄,经行量多,色淡红质稀薄,带下清冷,舌淡苔白腻,脉沉缓或濡细。
治法:温肾,健脾,利水。
方例:苓桂术甘汤(《伤寒论》)加补骨脂、川芎、巴戟天。
2.气滞血瘀:
证候:经行及经期前后,肢体肿胀,胸胁痞满,脘腹胀闷,善叹息,心烦乳肿,月经量少、不畅,色黯淡,或挟血块,苔薄白,脉弦细。
治法:理气活血。
方例:八物汤(《济阴纲目》)加泽兰、茯苓皮、坤草、香附。
(四)临证权变
经行浮肿,病因不同,症状治法也判然有别。如瘀血阻络,导致血病气亦病,血瘀气亦郁。气郁则水不行,水流四肢,泛溢肌肤,遂发为经行浮肿之病,治则首重调经,使经调则病自除。若因脾阳不振,水湿不行,下注胞脉,泛溢肌肤;而致经行浮肿。脾阳既虚,久必及肾而致脾肾阳虚,治则温经散寒,健脾利湿,重在去病,使病去则月经自调。从而说明临床辨证论治的重要。但在临床上又往往挟杂在一起,需灵活变通,掌握其精神。
经行浮肿兼见月经后期,量少色淡,脘闷腹胀,纳少便溏,神疲肢冷,四肢面目浮肿,按之没指,小便短少,舌淡苔白,脉沉缓而滞细,乃属脾阳虚证,治宜温运脾阳,以利水湿,方用理中汤加桂枝、茯苓以温阳化气行水。若脾虚而兼气滞者,证见四肢肿胀,按之凹陷,随手而起,经行量少不畅,胸胁胀闷不舒,舌紫黯苔薄白,脉沉弦,方用术香调胃汤去三棱、莪术。
临证中理气,是治疗水肿的辅助疗法。因理气可以疏肝、调理气机、通达三焦,畅行水道。常用药砂仁、枳壳、厚朴、沉香、木香等。临床中气血衰惫,脉络涩滞,久成血瘀、虚实挟杂,此时瘀不除则肿难消。对于此类浮肿患者,治疗上要配合补气之品,一则顾护正气,二则扶正去邪,气充气足,通畅脉络,
瘀血即去,浮肿便消。益气药可用黄芪,用量要大。
〔调护〕
(1)注意保暖,不宜受风受凉,预防感冒。
(2)注意饮食,切忌暴饮、暴食及肥甘油,腻、生冷;忌食虾、蟹。浮肿期要少食盐和碱(如馒头之类)。可选用赤豆、冬瓜汤,薏仁汤渗湿利水,适当进食大蒜、生姜、川椒等温化通阳。
(3)平时不宜过度劳累,要节制房事。
(4)对于虚证,平时应注意增加营养,可食鱼类、瘦肉、蛋类、红枣、桂圆、赤豆、薏仁、扁豆、冬瓜汤等。浮肿期或经前期,可用乌鱼或大鲫鱼一条,去肠杂,用大蒜头一个,川椒目五个塞入鱼腹内同煮,不加盐,喝汤吃鱼,二日内服完。
〔应用例案〕
例一、盛XX,23岁,未婚。患者月经偏后,经前有胸闷乳胀,食欲不振现象,并出现遍身浮肿,至经净后数日内,逐渐消退,如此发作已三年余。小便颇为混浊、尿常规仍属正常。
初诊:1963年9月。经水将临之际,患者面目浮肿已颇显著,面色㿠白,按其手指则冷而不温。脉沉弱而弦,舌苔薄白。平时怕冷,精神疲倦,现感乳胀腰痠,食欲不佳,经来时遍身浮肿,经色紫黑,量少不爽,脾肾阳虚,肝郁气滞。治拟温肾健脾,疏肝渗湿法。
淡附片4.5克 黄芪皮12克 当归9克 制香附9克 焦白术9克 茯苓皮9克 炒枳壳4.5克 路路通9克 合欢皮9克 淮山药9克 新会皮6克
上方服二剂,经水已来,虽尚略有浮肿,但比上次已改善,乃于次月临经前来就诊,仍用上方加减,服药四剂,临经时巳无浮肿现象。(《朱小南妇科经验选》)
按:经水与浮肿的关系,妇科书中记述较少,清代何松庵、浦天球《女科正宗》虽有先经水断绝后四肢浮肿名"血分”,先浮肿而后经水不通名“水分”之说(该书理论引自《脉经》。《脉经》云:"问曰:病有血分何谓也,师曰:经水前断、后病水,名曰血分,此病为难治。问曰:病有水分何谓也,师曰:先病水,经水后断,名曰水分,此病易治”)。但都是论经闭与浮肿的关系,并非临经浮肿,唯有《竹林女科》第30症有"经来遍身浮肿,”方与上例吻合,而原文叙述极简。……本例诊治,因肾阳虚寒,制水无能,水泛甚而侮及脾土,引起肠胃不足,所以经来浮肿而经水量少、紫黑、湿阻而血滞,以小溫经汤(《简易方》当归、附子)为主。处方乃以附子为君,壮命门之火以温运脾胃,相助三焦、膀胱之气化作用,排除水湿;配以当归,调经活血,使滞留经水得以流通。用山药补脾胃,术、苓皮、芪皮、陈皮等健脾利水,消退浮肿;复佐以香附调经开郁,路路通通经活络,枳壳理气宽中,以解除胸宇不宽、乳部作胀等气郁证象乃属对症而治。
例二、杨xx,女,32岁,已婚,1977年11月1日初诊。缘月事不调,期将年余。经期错后,经量过少,色红有块,带经日短,行经腹痛,腰胀无力,体困神乏,肢面浮肿,手指木胀,难以握固,经后肿势始轻缓。大便不实,小溲短少,曾做尿常规及尿培养,均无异常发现,现值经期,舌质淡红,边有瘀紫,苔白而滑,脉来弦细。此属血滞经脉,气不行水,脾肾两虚,运化失健。病在血分,不可单作水治,拟予养血调经,崇土制水。处方:
秦当归 紫丹参各12克 刘寄奴9克 怀牛膝 女贞子各9克 生黄芜芪 旱莲草各12克 云茯苓15克 冬瓜皮12克 福泽泻 冬癸子,炒白术各9克 广陈皮4.5克 水煎服,3剂。
二诊(11月8日):前方续服3剂经量增多,行经四天而止,腰痠腹痛已除,肿势渐消,惟小溲略短,舌边瘀紫已不明显,脉弦略数,再步原法出入。处方:
秦当归 紫丹参 赤芍药各9克 鸡血藤 云茯苓各15克 福泽泻 炒白术 冬瓜皮 生黄芪各12克 宣木瓜 冬葵子 车前草、旱莲草各9克 水煎服,4剂。
三诊(11月13日):肿势尽退,大便得实,小便畅利,纳谷亦增,舌淡,苔薄白,脉弦滑。嘱每日上午服参苓白术丸一付,下午服温经丸一付,连服7天。次月经潮,色量均可,浮肿未发。(《哈荔田妇科医案医话选》)
按:水肿为病,有在血分、水分之别。如《杨仁斋直指方》曰:"皮间有红缕赤痕者,此血肿也。妇女经闭,败血停腐,尤多见之。”《济阴纲目》引《妇人良方大全》亦谓:"经水不通,而化为水,流走四肢,悉皆肿满,亦名血分,其证与水分相类,实非水也,用人参丸。”如本例,经期错后,行经腹痛,量少有块,舌边瘀紫,乃瘀血阻滞,冲任不畅之候,尚虽未至"不通”,然亦不通之渐矣,故其肿显系血瘀气滞,气不行水,流溢四肢所致。然则小便短少,大便不实,腰痠体困,舌苔白滑,又属脾肾两虚,运化失健之征,故其肿虽在血分,而又不尽在血分,乃血、水两兼,特以血分为重。治用当归、丹参、刘寄奴、赤芍、牛膝等活血化瘀行水,黄芪、白术、云苓、冬瓜皮、泽泻、冬癸子等健脾益气行水,再加女贞、旱莲草养血调经,广陈皮理气开胃。全方以养血调经为主,崇土制水为辅,调经即所以行水,利水即所以调经,相辅相成,遂使肺消经顺。