子肿
子肿
妊娠三四月至六七月后,肢体面目发生肿胀者,称为“子肿”。
《金匮要略》称其为妊娠有水气。根据其肿胀部位及程度之不同,分别又有"子气”、"皱脚”、"脆脚”等名称。如在妊娠七八月后,只是脚部浮肿,休息后即可消失,且无其它不适者,为妊娠晚期常有现象,可不必治疗,产后自愈。若肿胀继续加重,延至大腿,外阴以至下腹部,或漫延至全身各处,并有尿量减少,体重明显增加。则属病态,根据症状及部位,又有"子肿”、"子满”之分。
[病因病机〕
本病的产生,主要是素体脾肾阳虚,孕后肾失温煦,脾乏健运,以致水气湿邪停潴,泛溢肌肤,形成子肿。此外,胎气壅阻,气机滞碍,水湿不化,亦是发生本病的重要成因,兹分述如下:
(一)脾虚
孕妇脾气素虚,或过食生冷瓜果,内伤脾阳,致脾运化无权,不能为胃行其津液,聚生水湿,浸渍肌肤,溢于四末而为水肿。如《经效产宝》云:“脏气本虚,因孕重虚,土不克水。”
(二)肾虚
素禀肾虚,孕后阴聚于下,胎?气机,有碍肾阳敷布,膀胱气化失职,且肾为胃之关,关门不利,聚水而从其类,浊水泛滥而为肿。诚如《沈氏女科辑要笺正》所说:肾虚子肿"良由真阴凝聚,以养胎元。肾家阳气不能敷布,则水道泛滥莫制。”
(三)气滞
素多抑郁,恚怒伤肝,气机不畅,孕后胎儿日长,更阻气机升降,气滞水停,遂致肿胀。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
本病以孕后出现肢肿,面目虚浮为特征,多发生于妊娠中后期。临床上根据水肿程度,常分为轻、中、重三类。轻者,小腿及足部明显浮肿,经休息后可自行消退;中者,水肿延及大腿、外阴,甚至涉及腰部;重者,全身浮肿,有时伴有腹水。就一般来说,辨证重点在于分清水肿、气肿。因于气滞者,其肿较轻,随按随起,大多皮厚而色不变,每多兼肝气郁结之候;若系脾肾虚惫,多发水肿,其证情较重,由于水停大多皮薄,皮色光亮,按之凹陷,不易复起。其偏脾虚,多肿及四肢,或遍及全身,且伴疲乏无力,懒言腹满,便溏不爽等中阳不振之见证;若偏肾虚,则面浮肢肿,下肢尤甚,复见腰痠膝软,头晕耳鸣,下肢逆冷,尿少、舌淡苔白而润等真阳不足之象。
(二)论治要点
本病治疗,应以行水调气,通达三焦,导湿退肿为原则。其脾虚者,重在培土健脾,温运中州,方用白术散,药用白术、茯苓、大腹皮、生姜皮、橘皮,加砂仁;肾虚者,侧重温阳化气,以助肾阳,方用真武汤,药用附子、生姜、茯苓、白术、白芍;气滞者,尤应理气行滞,宣畅气机,方用天仙藤散合四苓散,药用天仙藤、香附、陈皮、甘草、乌药、生姜、木瓜、茯苓、猪苓、白术、泽泻。按照“治病与安胎”并举的精神,随证酌加养血和营之品,慎用温燥、寒凉、滑利之药,免伤胎元,发生不良后果。
(三)常见证治
1.脾虚
证候:妊娠数月,面目四肢浮肿,或周身悉肿,肤色淡黄或㿠白,皮薄而光亮,气短懒言,身倦乏力,四肢不温,或腹部胀满,口淡无味,食欲不振,大便溏薄,舌质胖嫩,舌苔薄白,或薄腻,边有齿痕,脉缓滑无力。
治法:健脾行水
方例:白术散(《全生指迷方》)加砂仁。
2.肾虚
证候:孕后数月,面浮肢肿,下肢尤甚,按之没指,腰痠肢冷,或头晕耳鸣,心悸气短,舌淡苔白润,脉沉细而迟。
治法:化气行水。
方例:真武汤。(《伤寒论》)
方中附子有毒,用量不宜过重,一般可用6克左右,同时应予先煎,以减少毒性。
3.气滞
证候:妊娠三四月后,脚肿及腿,皮色不变,随按随起,头晕胀痛,胸闷胁胀,纳少,苔薄白腻,脉弦滑。
治法:理气行滞,佐以健脾化湿。
方例:天仙藤散(《校注妇人良方》)合四苓散。(《丹溪心法》)
(四)临证权变
子肿一证,虽有脾虚、肾亏、气滞之辨,但尤以脾虚者最为多见,故运脾利水以退肿,诚为治疗本病的重要措施。据《千金》、《产宝》诸书所载,白术、茯苓为治疗子肿的要药。服药后脾气复健,水湿下泄,则其肿自消。如傅青主治子肿,茯苓常用至一两。《傅青主女科》中强调指出:本证“不以此药为君,将以何者为君乎?况重用茯苓于补气之中,虽曰渗湿,而仍是健脾……之意。且凡利水之品,多是耗气之药,而茯苓与参术合,实补多于利,所以重用之以分湿邪,即以补气血耳。”实践证明,苓、术等健脾利湿之品,在本病治疗中占有重要地位。
临床脾虚水肿表现气虚白术散加党参、桑皮以益气健脾,宣肺利水;便溏薄者可上方加扁豆衣。对肾虚水肺,兼见腰腿痠,尿少者,真武汤中加杜仲、寄生、泽泻以益肾利水。如水肿无肢冷厥逆者,不宜用附子,可用桂枝代之,但桂枝易动血犯胎,用时亦当慎重。气滞水肿兼见脾弱者,天仙藤散加白术健脾化湿安胎;若见腿脚肿甚者,上方加防己、车前子利湿消肿;若见纳呆脘闷者,上方加砂仁、郁金、枳壳,以宽中行滞。若肿兼气喘者,原方加苦葶苈子、以平喘降逆。若肿而挟湿者除与四苓散合用外,尙可选用束胎饮《妇人秘科》,药用白术、黄芩、苏叶、枳壳、大腹皮、砂仁、炙草。原书指出:治孕妇七八个月,其胎长大,腹大胀满,逼迫子户,坐卧不安。
若本病在演变过程中,发生高度水肿,复兼头晕目眩花,视力模糊,胸闷呕逆,舌质淡胖,苔薄腻,脉虚弦而滑等候,此乃水湿停聚,生化乏源,肝失濡养,以致肝阳上亢,为子痫的前驱征象。急予导水、养营、熄风之剂,酌投茯苓、白术、猪苓、泽泻、白芍、白薇、钩藤、僵蚕等,这对预防子痫的发生有重要意义。
至于因脾虚湿聚,水停胞中,妊娠中期出现腹大异常,胸膈满闷,喘促不安,神疲肢软,舌淡苔白腻,脉沉滑无力等,谓之“子满”,治宜健脾渗湿,养血安胎。可参照本节“脾虚”型辨证施治,亦可采用鲤鱼汤加陈皮治之。
方中鲤鱼行水消肿;白术、茯苓、生姜、陈皮健脾渗湿;当归、白芍养血安胎。
〔调护〕
(1)高度浮肿者,应卧床休息;下肢浮肿,两腿适当抬高,注意休息保暖,避免疲劳。
(2)测量血压、体重,每周1〜2次,并做好记录。
(3)观察浮肿发展情况及伴有症状,若浮肿严重,伴有头痛眩晕,胸闷气喘,高血压,蛋白尿(小便常规检查有蛋白)等体征者,为先兆子痫的征象,应迅速报告医生,采取积极治疗措施。
(4)宜低盐或无盐饮食,适当控制饮水量。
(5)忌食生冷油腻和不消化的食物,每天可吃一碗赤豆红枣汤。
(6)若气滞而肿者,当适当活动,使气血流通。还要消除孕妇紧张恐惧心理,正确对待分娩。
〔应用例案〕
钱XX,38岁,已婚,工人。患者来诊时,腹部膨大,面目浮肿,按脉浮紧,舌苔黄腻,业已怀孕九个月。最近10日来开始浮肿,胸闷气急,饮食无味,内热心烦,小溲短少,大便溏薄,次数也较多,乃按其臂上皮肤,按处成一凹陷,久而不起。症属脾虚湿热,兼有内热。治用健脾利湿,束胎清热法。
黄芪9克 苍白术(各)4.5克 生地黄9克 焦山栀9克 淡子芩9克 青蒿6克 汉防己9克 新会皮9克 茯苓皮9克 地骨皮9克 炒枳壳4.5克 冬瓜皮9克
患者服上方2剂后,小溲通畅,肿势顿减,因将临产期,旋即分娩而肿势全消。(《朱小南妇科经验选》)
按:本例为脾胃虚弱,湿邪停滞。脾虚则湿阻,脾又主肌肉,司运化,虚则运化受阻,不能制水,水饮不化,湿淫流注肌肤,形成浮肿,故按其臂上皮肤,按处成一凹陷,小便亦短少,大便溏薄。复因即将足月,胎儿成长,体积膨大,逼迫胸腹,感觉气促闷胀,又紧逼直肠,导致大便频数。胎热上炎,引起内热口燥。
治疗以黄芪为君,补气健脾,促进运化,培土止泻,复有利水退肿之效,适合于脾胃虚弱者;其性甘温,对于湿阻者不甚相宜,故佐以苍术、白术燥湿健脾;山栀、黄芩、青蒿清内热,生地滋阴凉血,复用陈皮、冬瓜皮、防己、地骨皮、苓皮等利水消肿,并加入枳壳一味疏通气机,束胎易产,用于将产患者,颇为合拍,故二剂药后即小溲畅通,肿势顿减,平安分娩。
〔简便验方〕
1.冬瓜皮30克,赤小豆30克,水煎服。
2.鲤鱼适量,不加盐煮粥食。(以上均见《常见病中医临床手册》)
〔文献摘录〕
《医宗金鉴•妇科心法要诀》:“头面遍身浮肿,小水短少者,属水气为病,故名曰子肿。自膝至足肿,小水长者,属湿气为病,故名曰“子气”。遍身俱肿,腹胀而喘,在六、七个月时者。名曰“子满”。但两脚肿而肤厚者,属湿,名曰“皱脚”。皮薄者属水,名曰“脆脚”。大凡水之为病多喘促,气之为病多胀满。喘促属肺,胀满属脾也。”