第二节 三焦、卫气营血辨证论治体系
第二节 三焦、卫气营血辨证论治体系
一、三焦、卫气营血辨证源流
前已述及,营卫、气血、三焦之说,首见于《内经》、《内经》以营卫气血来概括人体的生理作用及病理生理变化,以三焦来概括人体上中下所属的脏腑及其功能。由于外邪感人的传变过程,多是由外到内,由上到下,由表及里,由阳入阴,因此,从临床角度来看,其传变过程,也必然由卫而气、而营、而血、始于上焦,终于下焦。但是由于《内经》在对于急性热病的传变方面,并未以其辨证概念明确提出来。后世刘河间、喻嘉言等论著中,虽然也有三焦辨证的内容,但只能说是开其端,在具体应用上,也没有很明确提出这个问题。只是到了清代,叶天士才明确提出了:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包,肺主气属卫,心主血属营”。“大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、元参、羚羊角等物,入血则恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍药等物是也。若不循缓急之法,虑其动手便错耳”(《温热论》)。叶氏首先比较明确地提出了急性热病在人体的传变过程,是始于上焦、循卫气营血之序而传。吴鞠通继承发展了叶氏之论,进一步明确提出了三焦、卫气营血辨证论治,在其所著《温病条辨》中,以三焦为纲,结合卫气营血,对温热病的辨证论治进行了系统的论述,于此形成了今天的三焦、卫气营血的辨证论治体系。
二、温病辨病与三焦、卫气营血辨证
(一)《温病条辨》中的辨病
凡属外感性疾病,《内经》均以风、火、湿、燥、寒五气、或风、寒、暑、湿、燥、火六气以统之。吴鞠通继承了《内经》、《难经》精神以及后世温热诸家经验,著《温病条辨》,论中基本上也是以六淫为纲进行辨病。吴氏在《温病条辨》中,将温病分为风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、温疟等九种,同时在论述中又提出了寒湿。这就是说,《温病条辨》中在辨病方面,一共提示了十种疾病,兹根据《温病条辨》有关原文择要如下:
(1)风温:“风温者,初春阳气始开,厥阴行令,风夹温也”(《温病条辨•上焦篇•第一条》)。
(2)温热:“温热者,春末夏初,阳气弛张,温盛为热也”(同上)。
(3)温疫:“温疫者,厉气流行,多兼秽浊。家家如是,若役使然也”(同上)。
(4)温毒:“温毒者,诸温夹毒,秽浊太甚也”(同上)。
(5)暑温:暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也”(同上)。
(6)湿温:“湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也”(同上)。
(7)秋燥:“秋燥者,秋金燥烈之气也”(同上)。
(8)冬温:“冬温者,冬应寒而反温,阳不潜藏,民病温也”(同上)。
(9)温疟:“温疟者,阴气先伤,又因于暑,阳气独发也”( 同上)。
(10)寒湿:“寒湿者,湿与寒水之气相搏也,盖湿水同类,其在天之阳时为雨露,阴时为霜雪,在江河为水,在土中为湿,体本一源,易于相合,最损人之阳气”(同上)。
以上十种疾病,根据《温病条辨》总的精神来看,其发生在春季者曰风温,发生在春末夏初者曰温热,发生在正夏者曰暑温,发生在长夏者曰湿温、发生在秋季者曰秋燥,发生在冬季者曰冬温,由于感寒即发者曰寒湿。上述十种疾病的病名及其性质,基本上是在《内经》“春伤于风”、“夏伤于暑”、“长夏伤于湿”、“秋伤于燥”、“冬伤于寒”的基础上提出的,与《内经》“夫百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火”,及《难经》“伤寒有五”的认识基本一致。至于其余三种疾病,应该说这是对上述七种疾病的补充,意即上述疾病如果广泛流行者,即属温疫;毒邪炽盛,病情急重者即属温毒;疟疾本应属于湿温范围,但如发作不典型,但热不寒者,即名温疟;“寒湿”一病,吴鞠通虽然自谓“此书以温病名,并列寒湿者,以湿温与寒湿相对,言寒湿而湿温更易明析”(《温病条辨•中焦篇•第四十四条》)。但根据原书对寒湿的周详论述、是吴氏为表明寒温有别,独树一帆,出于策略,实则借此以求其全。可见,《温病条辨》中的辨病基本上仍然是在《内经》、《难经》、《伤寒论》等经典著作的基础上的继承和发展。
(二)《温病条辨》中辨病与三焦、卫气营血辨证的关系
《温病条辨》的辨病已如上述,根据原书,上述疾病,每一种疾病又有一个三焦、卫气营血辨证的问题。兹从以下两方面看:
(1)《温病条辨》目录:①上焦篇,法五十八条,方六十四首。列病:风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温、伏温、湿温、寒湿、温疟、秋燥。②中焦篇,法一百零二条,方八十八首,外列三方。列病:风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温、伏暑、寒湿、湿温、(疟痢疸痹附)、秋燥。③下焦篇,法七十八条,方六十四首,图一首。共二百三十八法,一百九十八方。列病:风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温、伏暑、寒湿(便血咳嗽疝瘕附)、湿温(疟痢疸痹附)、秋燥。
从以上目录可以看出,《温病条辨》中所列各种病,每一种疾病也都是一个三焦的问题,也就是始于上焦,终于下焦的问题。
(2)《温病条辨》三焦卫气营血证治举例:以上焦篇风温、温热、温疫、冬温证治有关条文为例,①“太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之”(《温病条辨•上焦篇•第五条》)。②“太阴温病,脉浮洪,舌黄、渴甚、大汗、面赤、恶热者,辛凉重剂白虎汤主之”(同上,第七条)。③“太阴温病,气血两燔者,玉女煎去牛膝加元参主之”(同上•第十条)。④“太阴温病,寸脉大,舌绛而干,法当渴,今反不渴者,热在营中也,清营汤去黄连主之”。(《同上•第十五条》。⑤“太阴温病,不可发汗,发汗而汗不出者,必发斑疹,汗出过多者,必神昏谵语。发斑者,化斑汤主之;发疹者,银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶、倍元参主之。……神昏谵语者,清宫汤主之,牛黄丸,紫雪丹、局方至宝丹亦主之”(同上•第十六条)。⑥“太阴温病,血从上溢者,犀角地黄汤合银翘散主之”(同上•第十一条)。
从以上条文可以看出,风温、温热、温疫、冬温等病,其在上焦时,可以出现卫分证,也可以出现气分证,也可以出现血气两燔证,也可以出现营分证,也可以出现血分证。这也就是说,在三焦辨证之中,同时又包含着卫气营血辨证问题,说明《温病条辨》中辨病与三焦、卫气营血辨证的关系的内在联系。
三、三焦、卫气营血辨证论治纲要
(一)上焦温病
1、上焦温病的病位:
(1)上焦温病指各种传染病的初起阶段。《温病条辨》:“凡病温者,始于上焦,在手太阴”(“上焦篇”•第二条)。
(2)上焦温病的证候性质属于表证。《温病条辨》:“温病由口鼻而入,自上而下,鼻通于肺,始手太阴。”“肺者,皮毛之合也,独不主表乎”(“上焦篇”•第二条注文)。
2、上焦温病的主要临床表现:
(1)温热:《温病条辨》:“太阴之为病,脉不缓不紧而动数或二寸独大,尺肤热,头痛,微恶风寒,身热自汗,口渴,或不渴,而咳,午后热甚者,名曰温病”(“上焦篇”•第三条)。
(2)湿温:《温病条辨》:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温”(“上焦篇”•第四十三条)。
3、上焦温病的治疗原则:
(1)温热:治以辛凉解表。《温病条辨》:“遵内经、风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘;热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,之训”(上焦篇•第四条•银翘散方论)。
(2)湿温:治以轻宣芳化。《温病条辨》:“轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也”(“上焦篇”•第四十三条注文)。
4、上焦温病各类疾病的治疗:
(1)风温、温热、温疫、冬温:
〔一般治法〕①邪在卫分,但咳,身不甚热,微渴者,用辛凉轻剂桑菊饮。②邪在卫分,但热,不恶寒而渴者,用辛凉平剂银翘散。③邪在气分,脉浮洪,舌黄,渴甚,大汗,面赤,恶热者,用辛凉重剂白虎汤。④养阴生津,用甘寒之剂雪梨浆、五汁饮。
〔变症治法〕①热甚气脱者,用白虎加人参汤。②热甚阴竭,气血两燔者,用玉女煎去牛膝加元参。③热甚出血者,用犀角地黄汤合银翘散以凉血散热解毒。④热入营分,舌绛而干,不渴者,用清营汤去黄连。⑤发斑者,用化斑汤。⑥发疹者,用银翘散去豆豉,加生地、丹皮、大青叶、倍元参。⑦神昏谵语者,用清宫汤,或用牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹。⑧邪入心包,舌蹇肢厥者,用牛黄丸,紫雪丹。对厥当细辨寒热,区分三焦,分别治之。⑨心烦懊憹者,用梔子豉汤。⑩痰涎壅盛者,用瓜蒂散吐之。
(2)温毒:
〔内治法〕咽喉肿痛、耳前后肿、颊肿、面赤者,用普济消毒饮去升、柴。神昏谵语者,可用安宫牛黄丸、紫雪丹、清宫汤。
〔外治法〕肿者用水仙膏外敷,破溃者用三黄二香散外敷。
(3)暑温:
〔一般治法〕:①大渴大汗、面赤、右脉洪数者,用白虎汤。②脉芤者,用白虎加人参汤。③脉弦细芤迟,身重而痛者,用东垣清暑益气汤,④无汗者,用新加香薷饮。⑤身重湿重者,用白虎加苍术汤。⑥轻症或余邪未清者,用清络饮。
〔变症治法〕:①汗多、脉散大欲脱者,用生脉散。②热入心营,时有谵语,烦渴、脉虚舌赤者。用清营汤、安宫牛黄丸、紫雪丹。③干咳者,用清络饮加甘草、桔梗、杏仁、麦冬、知母。④咳而有痰饮者,用小半夏加茯苓汤再加厚朴、杏仁。⑤吐血、舌白不渴者,用清络饮加杏仁、苡仁、滑石汤。⑥卒痉厥者,用清营汤,或少予紫雪丹。⑦手足瘈疭、肝风内动者,用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角。
〔伏暑治法〕:伏暑,即暑温过夏而发者。《温病条辨》谓:“长夏受暑,过夏而发者,名曰伏暑。霜未降而发者少轻,霜既降而发者则重,冬日发者尤重,子、午、丑、未之年为多也”(《“上焦篇”•第三十六条》)。意即在秋冬而出现暑温或湿温脉证者,即为伏暑。其治法基本同于暑温或湿温,所谓“证本一源”也。
(4)湿温:
〔一般治法〕头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热者,用三仁汤。
〔变症治法〕①邪入心包、神昏肢逆,用清宫汤去莲心、麦冬、加银花、赤小豆皮、送至宝或紫雪。②喉阻咽痛者。用银翘马勃散。③哕者,用宣痹汤。④喘促者,用千金苇茎汤加杏仁、滑石。⑤身热疼痛而脉微弱者。用一物瓜蒂汤。
(5)温疟:
〔典型温疟治法〕用白虎汤加桂枝汤。
〔其他类型治法〕①癉疟用五汁饮。②肺疟用杏仁汤。③心疟用加减银翘散。
〔温疟与其他类症的鉴别要点〕①温疟以热盛挟表为特点。《温病条辨》谓:“骨节疼烦,时呕,其脉如平,但热不寒,名曰温疟”(“上焦篇”•第五十条)。癉疟以阴虚内热为特点。《温病条辨》谓:“但热不寒,或微寒多热,舌干口渴,此乃阴气先伤,阳气独发。名曰:癉疟”(“上焦篇”•第五十一条)。②肺疟以热而挟湿为特点。《温病条辨》谓:“舌白渴饮,咳嗽频仍,寒从背起,伏暑所致,名曰肺疟”(“上焦篇”第五十二条)。③心疟以热传心包为特点。《温病条辨》谓:“热多昏狂,谵语烦渴,舌赤中黄,脉弱而数,名曰心疟”(“上焦篇”•第五十三条)。
(6)秋燥:
〔温燥治法〕①初起用桑杏汤、桑菊饮。②稍重用沙参麦冬汤。③燥气化火,清窍不利者,用翘荷汤。④燥甚阴虚者,用喻氏清燥救肺汤。
〔凉燥治法〕①初起无汗用杏苏散,有汗用桂枝汤。②疝瘕痛者,用桂枝柴胡各半汤加吴萸楝子茴香木香汤。
5、治疗禁忌:
(1)忌辛温发汗。所谓:“温病忌汗,汗之不惟不解,反生他患”。但暑温无汗者不忌。①误汗伤阳:所谓:“汗为心液,心阳受伤,必有神明内乱、谵语癫狂,内闭外脱之变”。②误汗伤阴:所谓“汗为五液之一,未始不伤阴也。……温病最善伤阴,用药又复伤阴,岂非为贼立帜乎”?“风温咳嗽,虽系小病,常见误用辛温重剂销铄肺液,致久嗽成劳者不一而定。圣人不忽于细。必谨于微”。
(2)治上勿犯中下:病在上焦,取其轻清之品,所谓“上焦如羽,非轻不举”。不但苦温在禁忌之列,初起亦忌苦寒。所谓“岂有上焦温病,首用中下焦雄烈劫夺之品,先劫少阴津液之理!知母、黄芩。亦皆中焦苦燥里药,岂可用乎”?“病初起未至中焦,不得先用里药,故犯中焦也”。在煎药方面提出,轻清之品不能久煎,所谓“肺药取轻清,过煎则味厚而入中焦矣”。
(3)禁升提:《温病条辨》:“禁升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根、三春柳”。温毒用普济消毒饮,亦去升麻、柴胡,所谓“以升腾飞越太过之病,不当再用升也”。
(4)白虎四禁:《温病条辨》:“白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也;常须识此,勿令误也”。
(5)湿温三禁:《温病条辨》:“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言,下之则洞泄,润之则病深不解”。
6、上焦温病的死证:
《温病条辨》:“温病死状百端,大纲不越五条:在上焦有二:一曰肺之化源绝者死;二曰心神内闭,内闭外脱者死”。又谓:“化源绝,乃温病第一死法也”。
(二)中焦温病:
1、中焦温病的病位:
(1)中焦温病指各种急性传染病的极期,由上焦温病传来,病位在胃与脾,同时又称阳明温病。《温病条辨》谓:“上焦病不治,则传中焦。胃与脾也”(“中焦病”•第一条注文)。
(2)中焦温病的性质属于里热证、里实证。其挟湿者,亦以里湿热证为主。此外,《温病条辨》在中焦篇中还同时列出了寒湿。
2、中焦温病的主要临床表现:
(1)温热:《温病条辨》:“面目俱赤,语声重浊,呼吸俱粗,大便闭,小便溏,舌苔老黄,甚则黑有芒刺,但恶热,不恶寒,日晡益甚。传至中焦,阳明病也,脉浮洪躁甚……脉沉数有力,甚则肢体反小而实。……”(“中焦篇”•第一条)。
(2)湿温:《温病条辨》:“神识如蒙,舌滑脉缓”,“不饥不食,机窍不灵”。“热蒸头胀,身痛呕逆,小便不通,神识昏迷,舌白,渴不多饮”,“气壅为哕”,“脘闷,便溏,身痛,舌白”,“肿胀”、“疟”、“痢”、“疸”,“痹”(以上均见中焦篇)。
(3)寒湿:《温病条辨》:“痞结胸闷,不饥不食”,“腹胀,小便不利,大便溏而不爽”,“四肢乍冷,自利,目黄,舌白滑,甚则灰,神倦不语,……舌蹇语重”,“舌灰滑,中焦滞痞……面目俱黄,四肢常厥”。“舌白腐,肛坠痛,便不爽,不喜食”,“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷,……身痛不休”,“霍乱兼转筋”,“腹中绞痛,脉沉紧而迟,甚则伏。欲吐不得吐,欲利不得利”(以上均见中焦篇)。
3、中焦温病的治疗原则:
(1)温热:以清、下祛邪,以养阴扶正为主法。
(2)湿温:以辛开苦降,芳香化浊淡渗利湿为主法。
(3)寒湿:以温中燥湿为主法。
4、中焦温病各类疾病的治疗:
(1)风温、温热、温疫、温毒、冬温:
〔一般治法〕①凡见上述温热症征,脉见浮洪躁甚者,用白虎汤。②凡见上述温热症征,而脉见沉实有力者,用大承气汤。③凡肺胃津伤者,渴甚可用雪梨浆;复胃阴可用益胃汤、玉竹麦门冬汤。五汁饮、牛乳饮等,津液不足,增水行舟可用增液汤。
〔变症治法〕①脉浮而促者,用减味竹叶石膏汤。“脉促”,原注谓:“数而时止,如趋者遇急,忽一蹶然。”属热盛而伤及心阴,故仍用辛凉重剂透热于外,并加清心、养心之品。②属阳明温病里实证,轻证用小承气汤微和之。原注云:“诸证悉有,以非下不可,微则未至十分亢害,但以小承气通和胃气则愈,无庸芒硝之软坚也”。③肢厥、甚则通体皆厥者,用大承气汤。原注云:“阳明温病,面目俱赤,肢厥,甚则通体皆厥者,不瘈疭,但神昏,不大便,七、八日以外,小便赤,脉沉伏,或并脉亦厥,胸腹满坚,甚则拒按,喜冷饮者,大承气汤主之”。④“热结旁流”者,用调胃承气汤。原文云:“阳明温病,纯利稀水无粪者,谓之热结旁流,调胃承气汤主之”。⑤神昏谵语者,脉实用小承气汤;脉不实用牛黄丸或紫雪丹。原文云,“阳明温病,下利谵语,阳明脉实或滑疾者,小承气汤主之;脉不实者,牛黄丸主之,紫雪丹亦主之”。⑥痰涎涌甚者,用承气合小陷胸汤。原文云:“温病三焦俱急,大热大渴,舌燥,脉不浮而躁甚,舌色金黄,痰涎壅甚。不可单行承气者,承气合小陷胸汤主之”。⑦素体阴虚者,用增液汤;如用增液汤不下,可以用增液合调胃承气汤。原文云:“阳明温病,无上焦证。数日不大便,当下之;若其人阴素虚,不可行承气者,增液汤主之。服增液汤已,周十二时观之。若大便不下者,合调胃承气汤微和之”。
下之不通者。其证治有以下五种情况:①正虚者,用新加黄龙汤。原文云:“应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之”。②肺气不降者,用宣白承气汤。原文云:“喘促不宁,痰涎壅滞,右寸实大,肺气不降者,宣白承气汤主之”。③小便赤痛者,用导赤承气汤。原文云:“左寸牢坚,小便赤痛,时烦渴甚,导赤承气汤主之”。④邪闭心包者,用牛黄承气汤主之。原文云:“邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之”。⑤津液不足者,增液汤或增液承气汤。原文云:“津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之”。
下后治疗和调理:①下后以养胃阴为主。原文云:“阳明温病,下后汗出,当复其阴,益胃汤主之”。②下后脉浮洪者、白虎汤。脉洪芤者,白虎加人参汤。③下后虚烦不眠,心中懊憹者,用栀子豉汤。④下后热邪未全除者,用护胃承气汤或增液汤。原文云:“下后数日,热不退或退不尽,口燥咽干,舌苔干黑或金黄色,脉沉而有力者,护胃承气汤微和之;脉沉而弱者,增液汤主之”。“护胃承气汤服后,得结粪止后服,不便者,可再服”。⑤下后下证复现,只可与增液,不可与承气。原文云:“阳明温病,下后二、三日,下证复现,脉下甚沉,或沉而无力,止可与增液,不可与承气。”又云:“阳明温病,下后脉静,身不热,舌上津回,十数日不大便,可与益胃、增液辈、断不可再与承气也”。⑥下后退热,不可即食,原文云:“阳明温病,下后热退,不可即食,食者必复;周十二时,缓缓与食,先取清者,勿令饱,饱则必复,复必重也”。
阳明温病兼夹证的处理:①具前阳明温病症候,但不渴,舌绛者,用清营汤。②阳明发斑者,用化斑汤,发疹者,用银翘散去豆豉加生地大青叶元参丹皮汤。斑疹外出不快、内壅特甚者,可酌用下法,用调胃承气汤,得通则已。毒重者,加金汁、人中黄,渴加花粉,小便短加芩连。③小便不利者、加冬地三黄汤。原文云:“阳明温病,……小便不利者,甘苦合化,冬地三黄汤主之”。
〔治疗禁忌〕①温病禁纯用苦寒。原文云:“温病燥热,欲解燥者,先滋其干,不可纯用苦寒也,服之反燥甚”。苦寒虽可清热,但可化燥伤阴,属温热而需用苦寒者,可与甘寒同用,不可纯用苦寒,亦不可屡用苦寒。②温病小便不利者,忌用淡渗。原文云:“温病小便不利者,淡渗不可与也,忌五苓、八正辈”。③斑疹禁用升提、壅补。原文云:“斑疹,用升提,则衄;或厥,或呛咳、或昏痉,用壅补则瞀乱”。④下后不大便,只可与益胃汤,增液汤等,不可再与承气。⑤下后退热,不可即食,食必复,复必重。
(2)湿温、暑温、伏暑、疟、痢、疸、痹。
〔一般治法〕①因湿郁气阻、升降失司,表现为脘腹胀满、便溏、便泄、大便不爽,呕恶为主者,用一至五加减正气散。②因表里俱湿,脉缓身痛。汗出热解,继而复热者,用黄芩滑石汤。③内外合邪而表现的身热、身痛、汗多、自利、胸腹白疹者,用薏苡竹叶散。④以哕、呃为主者,用新制橘皮竹茹汤。⑤呕而不渴者,用小半夏加茯苓汤,呕而痞者,用半夏泻心汤加减。⑥因湿热困闭,表现为热蒸头胀,神识昏迷者,先用安宫牛黄丸开窍,再用茯苓皮汤分消湿浊。如系上焦湿温,里虚内陷而神识如蒙者。用人参泻心汤加白芍。
〔暑温证治〕温病之发生在夏令者,暑病之热多于湿者。①水结在胸,用小陷胸汤加枳实。原文云:“脉洪滑,面赤身热,头晕,不恶寒,但恶热,舌上黄滑苔,渴欲凉饮,饮不解渴,得水则呕,按之胸下痛,小便短,大便闭者,阳明暑温,水结在胸也,小陷胸汤加枳实主之”。②浊痰凝聚,心下痞,不食不饥不便者,用半夏泻心汤去参、姜、枣、草加枳实、杏仁方。③湿去热存,舌燥脉沉实者,用小承气汤。温病之挟湿者用药原则上喜刚忌柔,但应视湿热之多寡而进退。《凡例》中云:温病之兼湿者,忌柔喜刚,湿存热存之际,乌得不用柔哉,全在临证者善察病情,毫无差也”。此条即其具体运用例证,④邪在气分,舌滑微黄者,用三石汤。⑤邪气久留,热搏血分,舌绛少苔者,用加味清营汤。⑥神识不清,热闭内窍者,先与紫雪丹,再与清宫汤。⑦湿热并重,胸痞闷,潮热呕,烦渴自利,汗出溺短者,用杏仁滑石汤。
〔疟疾证治〕关于在湿温中列疟、痢、疸、痹者,已如前述。原文还谓:“本论之作,原补前人之未备,已有成法可循者,安能尽录。因横列四时杂感,不能不列湿温,连类而及,又不能不列黄疸、疟、痢,不过略标法则而已”。对疟疾的辨证论治,吴氏作了如下论述及补充:①疮家湿疟,忌用发散,苍术白虎汤加草果主之。②疟伤胃阳,胸中痞结者,用草果知母汤、加减人参泻心汤等。③疟伤胃阴,津液不复者,用麦冬麻仁汤。④脾疟,即表现为寒起四肢,腹满、腹泻、呕逆为主者,用露姜饮,或加味露姜饮;夹热者,用黄连白芍汤;湿重者,名湿疟,用厚朴草果汤。⑤正疟,即少阳疟(典型疟疾发作属于少阳),其偏寒重者,用小柴胡汤加减:其偏热重者,用青蒿鳖甲汤。⑥久疟者,用补中益气汤。
〔痢疾证治〕对痢疾的辨证论治,作了如下论述及补充:①在病因病机上,认为是湿热内蕴,夹杂食滞,气血不行所致,原文云:“湿热内蕴,夹杂饮食停滞,气不得运,血不得行,遂成滞下,俗名痢疾”。②痢疾初起,以清热利湿为法,小便短者用四苓合芩芍汤,或用滑石藿香汤,或用五苓散加寒水石。③痢疟挟表者,用活人败毒散。④一般情况下,可用加减芩芍汤、加味白头翁汤。⑤久痢可用人参石脂汤、加减附子理中汤、附子粳米汤、加减补中益气汤。⑥痢疾寒热互见者,用泻心汤;表里同病者,用加减小柴胡汤;阴虚内热者,用加减黄连阿胶汤。
〔黄疸证治〕黄疸属于湿温一类病证。原文云:“湿热不解,久酿成疸。”关于黄疸的辨证论治,《温病条辨》在前人论疸的基础上,作了如下论述及补充:①湿热发黄用栀子柏皮汤;湿热无汗或但头汗出,小便不利发黄者,用茵陈蒿汤。②夏秋之际发黄,一般以湿热为主。黄疸兼肿胀者,偏热者用二金汤、杏仁石膏汤;偏寒者用茵陈五苓散。③误用发表者,用连翘赤豆饮煎送保和丸。④提出阳黄与阴黄,可以互相转化,从阴黄而转阳黄者,可以按阳黄论治。原文云:“瑭于阴黄一证,究心有年,悉有罗氏法而化裁之(指罗谦甫用茵陈四逆汤治阴黄),无不应手取效。间有始即寒湿,从太阳寒水之化,继因其人阳气尚未十分衰败,得燥热药数帖,阳明转燥金之化而为阳证者,即从阳黄例治之”。⑤关于黄疸证治,《温病条辨》虽列入湿温论中,但吴氏极其推崇仲景,并对仲景治疸原则详加总结。在寒湿部分,又列出以茵陈四逆汤治阴黄,十分全面。
〔痹证证治〕对痹证的辨证论治,《温病条辨》在前人论痹的基础上,作了如下论述及补充:①指出痹证属寒者固多,属热者亦不少。所以《温病条辨》因载湿温而类及热痹。原文谓:“经谓:风寒湿三者合而为痹,《金匮》谓:经热则痹,盖《金匮》诚补《内经》之不足,痹之因于寒者固多,痹之兼乎热者,亦复不少,合参二经原文,细验于临证之时,自有权衡,本论因载湿温而类及热痹”。②痹证之属于湿热者,用加减木防己汤、宣痹汤、薏苡竹叶散等。③痹证之属于风暑寒湿杂见者,用杏仁薏苡汤。此方属苦辛温法,应列入寒湿类中,列此者,与前之湿热痹作为对待文字。
(3)寒湿:
〔一般治法〕①腹胀、小便不利,大便溏而不爽,用四苓加厚朴秦皮汤或五苓散;重者用附子理中汤去甘草加广皮厚朴汤。②腹痛、肢厥,用椒附白通汤。③吞酸、形寒、脘中痞闷,用苓姜术桂汤。
〔阴黄证治〕阴黄,以“面目俱黄,四肢常厥,”为临床特点用茵陈四逆汤、草果茵陈汤等治疗。
〔霍乱证治〕霍乱,以“既吐且利,寒热身痛,或不寒热,但腹中痛”为临床特点,用四逆汤、理中汤、五苓散等治疗。干霍乱用蜀椒救中汤或九痛丸治疗。
5、中焦温病的死证:
“一曰阳明太实,土克水者死;二曰脾郁发黄,黄极则诸窍为闭,秽浊塞窍者死”(上焦篇•第十一条注文)。
(三)下焦温病
1、下焦温病的病位:
(1)下焦温病指各种急性传染病的晚期,一般由中焦温病传来,病位在肝与肾,因此又称少阴温病。《温病条辨》谓:“中焦病不治,即传下焦,肝与肾也,始上焦,终下焦”(中焦篇。第一条注文)。
(2)下焦温病的性质为邪少虚多,正虚以阴虚、阴竭为主。其挟湿者,或为气阻,或为气虚,或为气阴两虚。《温病条辨》谓:“热伤气,湿亦伤气,……湿久独凝,至于下焦,气不惟伤而且阻矣”(下焦篇•第五十六条注文)。
2、下焦温病的主要临床表现:
下焦温病基本上亦可分为温热和湿热两大类,《温病条辨》中同时也对寒湿的临床表现,作了比较详细的描述。
(1)温热:①身热面赤、手足心热甚于手足背,或夜热早凉。②口干舌燥,甚则齿黑唇裂。③心中震震,心中憺憺大动,甚则心中痛,或心烦不得卧。④手指蠕动,舌短,舌强,耳聋,痉厥。⑤神倦、神昏、烦躁。⑥战汗。⑦大便黄而易。⑧蓄血。⑨热入血室,⑩咽痛,咽喉生疮,语声不出。⑪舌绛而干,苔黄或苔少,脉或沉实、或燥盛、或虚大、或细促或结代,脉两至等等不一。
(2)湿温:①神昏窍阻,少腹硬满,大便不下。②三焦俱闭,二便不通。③气闭肛门坠痛,胃不喜食,舌苔白腐。④久疟。⑤久痢。
(3)寒湿:①舌白身痛,足跗浮肿。②痿弱不振,肢体麻痹。③先便后血,小肠寒湿。④寒疝。
3、下焦温病的治疗原则
(1)温热:育阴潜阳,定风。
(2)湿温:益气、清热、利湿。
(3)寒湿:温肾、助脾、行气。
4、下焦温病各类疾病的治疗
(1)风温、温热、温疫、温毒、冬温。
〔一般治法〕①育阴复脉,以加减复脉汤为主方。用于下焦温病,热邪劫阴,表现为身热面赤,口干舌燥,齿黑唇裂,心中震震,耳聋,脉躁盛,脉结代,以及体虚病温,误治伤阴等。原文谓:“热邪深入,或在少阴,或在厥,均宜复脉”。②育阴潜阳,用一至三甲复脉汤,从急治;用专翕大生膏,从缓治。前者用于下焦温病,热深厥深或痉厥,暴虚易复者,后者用于肝肾伤阴,上盛下虚,久虚难复者。③育阴清热,用黄连阿胶汤、青蒿鳖甲汤、用于下焦温病,真阴欲竭,壮火复炽,心烦不得卧或夜热早凉无汗者。④育阴定风,用大小定风珠。用于真阴欲竭,虚风内动者。⑤育阴凉血,用犀角地黄汤。用于阴虚血瘀、大便黑而易者。⑥祛瘀通闭,用桃仁承气汤、甚则抵当汤。用于少腹坚满,小便自利,大便闭结或热入血室之属于瘀血在里者。⑦滋阴降火,用猪肤汤、桔梗汤、甘草汤、苦酒汤等,用于少阴温病水亏火旺,表现为咽痛、咽中生疮者。
上述下焦温病的治疗方法,临床运用时,必须注意正邪之间的关系。原则是:温邪尚盛者,先祛邪,邪少虚多者先扶正。原文谓:“壮火尚盛者,不得用定风珠、复脉。邪少虚多者,不得用黄连阿胶汤。阴虚欲痉者,不得用青蒿鳖甲汤”。“痉厥神昏,舌短,烦躁,手少阴证未罢者,先与牛黄紫雪辈开窍搜邪,再与复脉汤存阴,三甲潜阳,临证细参,勿致倒乱”。
〔变证治法〕①战汗。战汗是人体正邪交争的最后一战。战而汗出,示正胜邪,故“生”;战而汗不出,示正不胜邪,故曰“死”。对战汗的处理,提出三点:复脉汤热饮;虚盛者复脉汤加人参;保持患者绝对安静,勿事骚扰。原文谓:“但令静,勿妄动也。“总的精神是对正气不要有任何干扰,虚者注意扶正。②出血。大便黑而易,时欲漱口不欲咽,示出血。用犀角地黄汤凉血清热祛瘀补阴。③蓄血:少腹坚满,小便自利,夜热昼凉,示蓄血。用桃仁承气汤,甚则抵当汤,但须注意严格掌握指征,不可轻投。④热入血室。指妇人病温过程中,月经适来或适断,证见痉厥,神识昏乱,或余邪不解而见正虚证候。痉厥者用竹叶玉女煎;神昏者用加减桃仁承气汤;余邪不解而见正虚者,用护阳和阴汤或加减复脉汤加人参。
(2)湿温、暑温、久疟、久痢。
〔一般治法〕①湿蕴气阻,少腹硬满,大便不下,用宣清导浊汤清热化湿。②湿凝气闭,二便不通,用半硫丸温阳通闭。③寒湿气闭肛坠,胃不喜食,舌苔白腐者,用术附汤温肾助脾行气。
〔暑温、伏暑证治〕暑温为湿温之热多于湿者,伏暑为长夏受暑,过夏而发者。证本一源,治疗同于暑温。暑邪深入下焦,热暑必然伤阴,阴伤必然及阳,所以阳气亦见受损,暑必挟湿,因此,暑温晚期,亦即下焦暑温,必然是热、湿、阴虚、气虚互见,在治疗上除继续注意清热祛湿外,还要注意气阴两顾。原文谓:“暑温不列于诸温之内,而另立一门者,以后夏至日为病暑,湿气大动,不兼湿不得名暑温,仍归热门矣。既兼湿,则受病之初,自不得与诸温同法”。“凡热病久入下焦,消烁真阴,必以复阴为主,其或元气亦伤,又必兼护其阳”。①暑温晚期,以消渴为主者,或以肢体麻痹为主者,均为热盛伤阴,用连梅汤。方中除用黄连清热燥湿以外,其余均以酸甘复阴。热邪炽盛,烦燥神昏者,先与紫雪,再与连梅汤。若气虚者,加人参益气。②暑温晚期,正虚邪实,寒热互见,吐利,消渴者,用椒梅汤。该方即乌梅丸减味,原文谓:“此土败木乘,正虚邪炽,最危之候。故以酸苦泄热,辅正驱邪立法”。③上盛下虚,清浊交混,燥乱口渴,胃口伤残,气塞填胸者。用来复丹复阳。④伏暑、湿温、水结胸胁而胁痛者,用香附旋复花汤通络逐气。不解者,可间用控涎丹攻水。这是对《金匮》痰饮治疗上的补充,所述“香附、旋复,善通肝络而逐胁下之饮”,值得注意。⑤暑温晚期,阴液元气两伤者,以三才汤两复阴阳,而偏于复阴为多。
〔久疟证治〕疟在下焦,胁有块者,即属久疟。久疟的病机主要是“邪留正伤”。“胁下成块”的病机是“疟邪久扰,正气必虚,清阳失转运之机,浊阴生窃据之渐,气闭则痰凝血滞,而块势成矣。胁下乃少阳厥阴所过之地,按少阳、厥阴为枢,疟不离乎肝胆,久扰则脏腑皆困,转枢失职,故结成积块。属于所部之分”。因此,疟母应定位在肝胆,性质属正虚而气滞血瘀痰凝。①久疟以胁下痞块为主者,谓疟母,用鳖甲煎丸。②久疟以痛胀为主,属气血两虚者,用加味异功汤。③久疟以腹胀,呕水为主,属脾胃虚寒者。称“太阴三疟”,用温脾汤。④久疟以形寒嗜卧,舌淡脉微,属肾阳虚者。称“少阴三疟”,用扶阳汤。⑤久疟以气逆欲呕,劳则发热,胁下成块,属阴阳两虚者,称“厥阴三疟”,用减味乌梅圆。
〔久痢证治〕痢在下焦,即属久痢。久痢的病机是邪留正伤,正虚邪实,久痢的病位主要在脾肾,病性以寒湿为主,亦有湿热者。因此,对久痢的治疗,或温脾,或温肾,或阴阳两补,或燥湿,或固肠,或兼清利湿热。①温脾,可用加味参苓白术散,兼清热燥湿者用乌梅丸。②温肾,可用参茸汤,三神丸。③温脾温肾,用双补汤。④阴阳两补,用加减理阴煎,参芍汤、肉蓰蓉汤。⑤补阴,用人参乌梅丸。⑥固肠,用桃花汤、地黄禹余粮汤。⑦久痢患者,如确属正尚未大虚者,亦可间以利湿,清热为主进行治疗,可以用茵陈白芷汤、断下参湿汤、白头翁汤、加减泻心汤等,但应慎用。正未大虚的指征是“饮食不减”。
(3)寒湿
本篇指出,治下焦之湿,以护肾阳为主。其法有四:一曰温肾。原文谓:“使火能生土”。二曰利水,原文谓:“肾与膀胱为夫妻,泄膀胱之积水,从下治,亦所以安肾中之真阳也”。三曰升脾阳,原文谓:“脾为肾之上游,升脾阳,从上治,亦所以以水不没肾中真阳也”。四曰温肝,原文谓:“水能生木,水太过,木反不生,木无生气。自失其疏泄之任,经有‘风湿交争。风不胜湿’之文。可知湿土太过,则风木亦有不胜之时,故治厥阴之湿,以复其风木之本性,使能疏泄为主也”。
治湿的常用方法:温肾用鹿附汤,安肾汤等;助脾用术附姜苓汤、黄土汤等;温肝用橘半桂苓枳姜汤,椒桂汤、天台乌药散等。具体用法:肾阳虚,足跗浮肿者,用鹿附汤。脾肾阳虚者,用安肾汤。脾阳虚,肢体麻痹者,用术附姜汤;便血用黄土汤。肝寒气滞,爽饮停聚而阴吹者,用橘半桂苓枳姜汤。寒疝少腹痛者,用椒桂汤、或天台乌药散;属寒热错杂者,用大黄附子汤。
5、下焦温病的死证:
“在下焦则无非热邪深入,消烁津液,涸尽而死也。”(上焦篇•第十一条注文)
(四)温病愈后调理
1、药物调理原则:
(1)温病愈后在药物调理方面,一般仍以养阴为主,可用五汁饮、牛乳饮、益胃汤等。
(2)要因人而异,不能拘执于养阴一说。阳虚体质者要补阳,痰盛者要祛痰。如中焦阳气素虚,偶感温病,用药过剂或过于苦寒,以致中焦停饮而不能寐者,用半夏汤。阳气素虚,温病热退身凉冷汗出者,以桂枝汤复其阳。阳气素虚,温病愈后,舌淡面黄,不饮不食者,用小建中汤复中焦阳气。
2、饮食调理原则:
(1)温病解后无余邪,正气未大虚,不必用药,可以用饮食调理之。
(2)病人体虚,发病极重,又伤于误治,则应药食同调。
总之,温病愈后调理大要是:“温病后以养阴为主,饮食之坚硬浓厚者不可骤进,间有阳气素虚之体质,热病一退,即露旧亏,又不可固执养阴之论而灭其阳火”
电子版注:
1、原文“太阳温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解”应为“太阴温病”,电子版已经改正。