伏暑
伏暑(1)
(按暑温伏暑,名虽异而病实同,治法须前后互参,故中下焦篇不另立一门。)
三五、暑兼湿热(2);偏于暑之热者为暑温,多手太阴证而宜清;偏于暑之湿者为湿温,多足太阴证而宜温;湿热平等者两解之(3)。各宜分晓,不可混也。
此承上起下之文。按暑温、湿温,古来方法最多精妙,不比前条温病毫无尺度,本论原可不必再议,特以《内经》有先夏至为病温、后夏至为病暑之明文,是暑与温,流虽异而源则同,不得言温而遗暑,言暑而遗湿。又以历代名家,悉有蒙混之弊,盖夏日三气杂感,本难条分缕晰。惟叶氏心灵手巧,精思过人,案中治法,丝丝入扣,可谓汇众善以为长者,惜时人不能知其一、二;然其法散见于案中,章程未定,浅学者读之,有望洋之叹,无怪乎后人之无阶而升也,故本论摭拾其大概,粗定规模,俾学者有路可寻,精妙甚多,不及备录,学者仍当参考名家,细绎叶案,而后可以深造。再按:张洁古云:“静而得之为中暑,动而得之为中热;中暑者阴证,中热者阳证”。呜呼!洁古笔下如是不了了,后人奉以为规矩准绳,此医道之所以难言也,试思中暑,竟无动而得之者乎?中热,竟无静而得之者乎?似难以动静二字分暑热。又云“中暑者阴证”,暑字从日,日岂阴物乎?暑中有火,火岂阴邪乎?暑中有阴耳,湿是也,非纯阴邪也。“中热者阳证”,斯语诚然,要知热中亦兼秽浊,秽浊亦阴类也,是中热非纯无阴也。盖洁古所指之中暑,即本论后文之湿温也;其所指之中热,即本论前条之湿热也。张景岳又细分阴暑,阳暑:所谓阴暑者,即暑之偏于湿,而成足太阴之里证也;阳暑者,即暑之偏于热,而成手太阴之表证也。学者非目无全牛,不能批隙中窾。宋元以来之名医,多自以为是,而不求之自然之法象,无怪乎道之常不明,而时人之随手杀人也,可胜慨哉!
〔讲解〕
本条述暑温与湿温的鉴别。
(1)伏暑 “伏”即潜伏,“暑”即暑邪。夏日感受暑邪,未即时发病,至秋冬而发,故曰伏暑。其临床表现与暑证基本相似。
(2)暑兼湿热 夏季曰暑,暑者热之甚。夏季气候酷热,更兼多雨潮湿。湿淫热邪,湿热交蒸,故暑必兼湿。所以原文谓:“暑兼湿热”。
(3)偏于暑之热者为暑温,……湿热平等者两解之 暑病的辨证论治,前已述及。“暑兼湿热”,从病因上可以分为:有偏于热、有偏于湿及湿热平等三种类型。由于病因不同,其治疗也不同。故原文谓:“各宜分晓,不可混也”。
暑温,是暑之偏热者,邪在上焦手太阴肺经,故临床常用清热祛暑之法,若暑温之邪在卫分,当用辛凉轻剂以清热透表,使热从外泄; 若暑温之邪在气分,当用辛凉重剂以清热生津。故原文曰:“偏于暑之热者为暑温,多手太阴证而宜清”。
湿温,为暑之偏湿者。脾为湿土,外湿与内湿相合,故临床常用温化之法,为主兼以清利湿热。故原文曰:“偏于暑之湿者为湿温,多足太阴证而宜温”。
若湿热平等,即包括上焦手太阴肺经及足太阴脾经之证候,故治疗当清热、利湿或温化湿邪兼施的方法来治疗。故原文曰:“湿热平等者两解之”。
三六、长夏受暑,过夏而发者,名曰伏暑(1)。霜未降而发者少轻,霜既降而发者则重,冬日发者尤重(2),子、午、丑、未之年为多也(3)。
长夏盛暑,气壮者不受也;稍弱者但头晕片刻,或半日而已;次则即病;其不即病而内舍于骨髓,外舍于分肉之间者,气虚者也。盖气虚不能传送暑邪外出,必待秋凉金气相搏后出也,金气本所以退烦暑,金欲退之,而暑无所藏,故伏暑病发也。其有气虚甚者,虽金风亦不能击之使出,必待深秋大凉初冬微寒相逼而出,故尤为重也。子、午、丑、未之年为独多者,子、午君火司天,暑本于火也;丑、未湿土司天,暑得湿则留也。
〔讲解〕
本条讲伏暑的定义及发病轻重与季节的关系。
(1)长夏受暑,……名曰伏暑 “长夏受暑”即在夏月炎热潮湿季节感受暑邪。“过夏而发”即患者感受暑邪以后,当时未发病,夏季以后至秋冬始发病,故名为“伏暑”。
(2)霜未降而发者少轻,……冬日发者尤重 “霜未降”指霜降以前,亦即在秋季。“霜既降”指霜降以后,亦即秋末冬初。“冬日”即冬季。“暑兼湿热”,暑邪必须有出路,其出路是汗。《内经》明确指出:“暑当与汗皆出,勿止”。在夏月,人体汗多,虽感暑邪,但因有汗,暑邪可随汗出而解,不一定发病。入秋以后,天气转凉,汗出减少,夏月所感暑邪,外泄减少;入冬以后,天气严寒,汗出更少,内伏的暑邪,不能外泄,暑邪全无出路,所以伏暑发病,“霜未降而发者少轻,霜已降而发者则重,冬日发者尤重”。吴氏原注:“长夏盛暑,气壮者不受也”,就是说在炎热季节中,身体壮实者,其抗御病邪的能力强,可以不因暑致病。但伏暑秋冬发病轻重之理,是吴氏的实践经验。但说理欠明,因此讲解不从。
(3)子、午、丑、未之年为多也 “子、午、丑、未之年”,指年支纪年中逢子、午、丑、未的年份。逢子、午之年,为少阴君火司天,气候偏于炎热;逢丑、未之年,为太阴湿土司天,气候偏于潮湿。暑温为热兼湿,其发病与气候的炎热、潮湿密切相关,因此逢子、午、丑、未之年即炎热、潮湿偏盛的年份,暑温发病就要多一些,病情也重一些。是否如此,有待于从实践中作长期观察验证。但是疾病的发生与自然气候相关的观点,是正确的。“人与天地相应”,因时、因地、因人制宜,这是中医学的特色。
三七、头痛微恶寒,面赤烦渴,舌白,脉濡而数者,虽在冬月,犹为太阴伏暑也。
头痛恶寒,与伤寒无异;面赤烦渴,则非伤寒矣,然犹似伤寒阳明证;若脉濡而数,则断断非伤寒矣。盖寒脉紧,风脉缓,暑脉弱,濡则弱之象,弱即濡之体也。濡即离中虚,火之象也;紧即坎中满,水之象也。火之性热,水之性寒,象各不同,性则迥异,何世人悉以伏暑作伤寒治,而用足六经羌、葛、柴、芩每每杀人哉!象各不同,性则迴异,故曰虽在冬月,定其非伤寒而为伏暑也。冬月犹为伏暑,秋日可知。伏暑之与伤寒,犹男女之别,一则外实中虚,一则外虚中实。岂可混哉!
〔讲解〕
本条是讲伏暑的临床表现。
伏暑的临床表现,与暑温的临床表现相同,只不过伏暑是过时而发。暑温的临床表现是:形似伤寒、口渴、面赤、脉濡而数,与本条所述证状基本相似,所以原文谓:“虽在冬月,犹为太阴伏暑也”。于此可以看出,诊断秋冬流行性疾病是本季节流行病还是伏暑发病,其辨证要点仍主要是以其临床表现为依据。具备暑病特有证候,虽在冬月发病仍属暑病,仍可按暑病处理。“审证求因”、“辨证论治”这是中医学在疾病诊故治疗上的特色。
三八、太阴伏暑,舌白口渴,无汗者,银翘散去牛蒡、元参加杏仁、滑石主之。
此邪在气分而表实之证也。
三九、太阴伏暑,舌赤口渴,无汗者,银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬主之。
此邪在血分而表实之证也。
四十、太阴伏暑,舌白口渴,有汗,或大汗不止者,银翘散去牛蒡子、元参、芥穗,加杏仁、石膏、黄芩主之,脉洪大,渴甚汗多者,仍用白虎法;脉虚大而芤者,仍用人参白虎法。
此邪在气分而表虚之证也。
四一、太阴伏暑,舌赤口渴汗多,加减生脉散主之。
此邪在血分而表虚之证也。
银翘散去牛蒡子元参加杏仁滑石方
即于银翘散内,去牛蒡子、元参,加杏仁六钱,飞滑石一两。服如银翘散法。胸闷加郁金四钱,香豉四钱;呕而痰多,加半夏六钱,茯苓六钱;小便短,加薏仁八钱,白通草四钱。
银翘散加生地丹皮赤芍麦冬方
即于银翘散内,加生地六钱,丹皮四钱,赤芍四钱,麦冬六钱。服法如前。
银翘散去牛蒡子元参芥穗加杏仁石膏黄芩方
即于银翘散内,去牛蒡子、元参、芥穗,加杏仁六钱,生石膏一两,黄芩五钱。服法如前。
白虎法、白虎加人参法(俱见前)
加减生脉散方(酸甘化阴)
沙参三钱 麦冬二钱 五味子一钱 丹皮二钱 细生地三钱
水五杯,煮二杯,分温再服。
四二、伏暑、暑温、湿温,证本一源,前后互参,不可偏执。
〔讲解〕
三十八至四十二条是讲伏暑虚实证治。
伏暑挟表无汗者,仍以辛凉解表剂银翘散为主加减:因暑必挟湿,所以酌加利湿剂;热盛伤阴者,酌加养阴剂;若暑热甚者,用白虎汤及人参白虎汤;虚甚者用加减生脉散。以上是伏暑的治法。关于其它变证情况则可按本书暑温及湿温所述内容,具体情况,具体处理,所以原文在伏暑治疗的最后明确指出:“伏暑、暑温、湿温,证本一源,前后互参,不可偏执”。
三八、四十、四一条原文中有银翘散“去元参”,按银翘散原方中并无元参,疑为作者疏忽。
〔临证意义〕
所谓“伏暑”,是夏月伤暑。暑为热邪,暑必伤阴,暑必伤气,暑必挟湿。因此,在夏季里患者体质一般有阴虚内热或兼气虚湿热的特点。患者夏月伤暑以后,虽未即病,但由于其体质上已有偏胜,所以秋冬发病也就容易表现出阴虚内热或气阴两虚、挟热、挟湿等,如舌赤、脉数、口渴等等。这也就是一般所谓的“冬月伏阳”,其临床表现与暑温相似,而治疗方法与暑温基本相同,所以名之曰:“伏暑”。
“伏暑”系过时而发,是在秋冬天凉时发病,因此,在临床表现上与暑温仍有不同之处。暑温发于盛夏,天气炎热,人体多汗,挟表者较少,重在邪盛于里,治疗以清热、养阴、益气、利湿为主法。以白虎汤、白虎加人参汤、清暑益气汤、生脉散、六一散等为主方。而伏暑则发病于秋冬,天气寒凉,挟表者多,多属表里同病。病之初起,治疗用解表的方法,所以原文以辛凉解表为主法,以银翘散加减为主方。只有邪入气分而虚者,才用清暑益气固表法,用白虎汤及白虎加人参汤等治疗。这一点在临床上十分重要。因时、因地、因人制宜这一重要治疗原则,任何疾病却不例外。