暑温 伏暑
暑温 伏暑
三十六、暑邪深入少阴消渴者,连梅汤主之;入厥阴麻痹者,连梅汤主之;心热烦躁神迷甚者,先与紫雪丹,再与连梅汤。
肾主五液而恶燥,暑先入心,助心火独亢于上,肾液不供,故消渴也。再心与肾均为少阴,主火,暑为火邪,以火从火,二火相搏,水难为济,不消渴得乎!以黄连泻壮火,使不烁津,以乌梅之酸以生津,合黄连酸苦为阴;以色黑沉降之阿胶救肾水,麦冬、生地合乌梅酸甘化阴,庶消渴可止也。肝主筋而受液于肾,热邪伤阴,筋经无所秉受,故麻痹也。再包络与肝均为厥阴,主风木,暑先入心,包络代受,风火相搏,不麻痹得乎!以黄连泻克水之火,以乌梅得木气之先,补肝之正,阿胶增液而熄肝风,冬、地补水以柔木,庶麻痹可止也。心热烦躁神迷甚,先与紫雪丹者,开暑邪之出路,俾梅、连有入路也。
连梅汤方(酸甘化阴酸苦泄热法)
云连二钱 乌梅(去核)三钱 麦冬(连心)三钱 生地三钱 阿胶二钱
水五杯,煮取二杯,分二次服。脉虚大而芤者,加人参。
〔讲解〕
前已述及,“暑温”,即暑之偏热者,“伏暑”即暑病之过时而发者,外感暑邪,如同其他温病一样,均以三焦叙其传变及按之上中下三焦辨证论治,因此外感暑邪不论是即发还是过时而发,只要发病以后迁延至后期者,均可列入下焦,按下焦温病进行辨证论治。本节共六条,主要论述下焦暑温的诊断与治疗方法。
下焦温病之属于温热类病者,其治疗重点是养阴、救阴,兼以祛邪,下焦暑温,自不例外。因此,前述下焦温病的治疗方法,在治疗下焦暑温时,亦可区别选用。
连梅汤为补阴扶正兼以祛邪方,方用麦冬、生地、阿胶为下焦温热病中常用补阴药物,乌梅为生津止渴药物,黄连为清热燥湿祛邪药物,其组方之义与前述诸方大致相同,所不同者,下焦温病一般重在育阴潜阳,兼以祛邪的药物多属甘寒或咸寒,而本方兼以祛邪的药物则是苦寒清火燥湿的黄连,这是因为“暑必挟湿”。“暑温”虽属暑之偏于热者,但是总是兼有湿邪,所以须合用黄连以清火燥湿。
连梅汤的适应证,本条提出了三种情况,其一是“消渴”;其二是“麻痹”;其三是“烦躁”、“神迷”,即出现精神神志症状。这三种情况均与真阴枯竭,津液不足有关。而真阴枯竭,津液不足发生的原因,在下焦温病中又常系由于“热邪深入”或“热邪久羁”所引起。连梅汤中黄连可以清除深入的热邪,这就是原注所谓的“黄连泻壮火,使不烁津”,乌梅可以生津液,麦冬、阿胶、生地可以救阴。所以可以用于治疗下焦暑温中之消渴、麻痹、烦躁、神迷等症状。不过,前已述及,下焦温病治疗原则,邪多虚少者,仍应首先祛邪,然后补虚。烦躁神迷等症,属于邪甚的急重表现,根据上述原则,仍应首先祛邪,所以原文明确指出:“心热烦躁神迷甚者,先与紫雪丹,再与连梅汤”。此用药原则与前述“少阴温病,真阴歇竭,壮火复炽,心中烦,不得卧者,黄连阿胶汤主之”。“痉厥神昏,舌短、烦躁、手少阴证未罢者,先与牛黄紫雪辈,开窍搜邪,再与复脉汤存阴,三甲潜阳,临证细参,勿致倒乱”等条文之意,基本相同。也是下焦温病治疗原则在下焦温病各类疾病中的具体运用。
三十七、暑邪深入厥阴,舌灰,消渴,心下板实、呕恶吐蚘,湿热,下利血水,甚至声音不出,上下格拒者,椒梅汤主之。
此土败木乘,正虚邪熾,最危之候,故以酸苦泄热,辅正驱邪立法,据理制方,冀其转关耳。
椒梅汤方(酸苦复辛甘法,即仲景乌梅圆法也,方义已见中焦篇)
黄连二钱 黄芩二钱 干姜二钱 白芍(生)三钱 川椒(炒黑)三钱 乌梅(去核)三钱 人参二钱 枳实一钱五分 半夏二钱
水八杯,煮取三杯,分三次服。
〔讲解〕
前条连梅汤是讲养阴扶正兼以祛邪,本条椒梅汤是讲益气温中,酸苦泄热,辅正驱邪,寒热并用。暑邪深入,可以伤阴,也可以伤阳,伤阴则阴虚内热者用连梅汤已如前述,伤阳则寒热错杂者则可用本方。方中人参、干姜。川椒温阳益气,白芍养阴,黄芩、黄连清热泻火,枳实、半夏宽胸理气,祛痰降逆,辅正驱邪,寒热平调。所以暑邪深入下焦,临床上出现舌灰,消渴,心下板实,呕恶吐蚘者,下利者,可以使用本方。
本方由《伤寒论》中乌梅丸方变化而来,较乌梅丸方少细辛、桂枝、附子、黄柏、当归,加黄芩、白芍、枳实、半夏。所以然者,此系下焦暑温,与伤寒病至厥阴毕竟有所不同,所以本方在温中方面,与乌梅丸相近而偏柔。暑必挟湿,吴氏在下条注中明确指出,不兼湿不得名暑温。因此本方较乌梅丸又多半夏、枳实等,理气、降逆、祛痰、燥湿之品。所以后人谓:“此方由乌梅丸化裁,较之连梅,有刚柔之分”。
椒梅汤方后原注谓:“酸苦复辛甘法,即仲景乌梅丸法也。方义已见中焦篇”。查本书中焦篇并无本方,亦无乌梅丸方,本书乌梅丸方见下焦篇七十二条,亦无方论,吴氏在方后注中谓:“此乌梅丸本方也,独无论者,以前贤名注林立,兹不再赘,分量制法,悉载《伤寒论》中。”可见吴氏在本书中并未讨论本方。前文“方义已见中焦篇”一语,疑系刻误。
〔临证意义〕
临床运用举例:
椒梅汤治疗乙脑案:
高XX,男,7岁,住某医院已三日,诊断为流行性乙型脑炎。
病程与治疗:会诊时,患儿高烧烦躁。腹满下利,呕,苔黄少津,舌质淡红,唇干,予水则拒,爪甲青,面赤,日夜不安睡,不食,狂叫不宁,脉沉数弦急,曾服寒凉大剂及至宝、牛黄、犀、羚而病势不减,乃热邪内陷阴中,太阴寒化,厥阴蛔动之象,予以椒梅汤去黄芩、半夏。处方:
台党参二钱 黄连一钱五分 白芍二钱 乌梅二钱 川椒二十粒 炮干姜一钱 炒枳实八分
浓煎温服。一剂热退,睡安躁减,再剂利止,胀消烦除。并下蛔虫一条,续以温脾和胃调理而愈。
(《蒲辅周医案》)
三十八、暑邪误治,胃口伤残,延及中下,气塞填胸,燥乱口渴,邪结内踞,清浊交混者、来复丹主之。
此正气误伤于药,邪气得以窃据于中,固结而不可解,攻补难施之危证,勉立旋转清浊一法耳。
来复丹方(酸温法)
太阴元精石一两 舶上硫黄一两 硝石一两(同硫黄为末,微火炒结砂子大) 橘红二钱 青皮(去白)二钱 五灵脂二钱(澄去砂,炒令烟尽)
〔方论〕晋三王氏云:易言一阳来复于下,在人则为少阳生气所出之脏。病上盛下虚,则阳气去,生气竭,此丹能复阳于下,故曰来复。元精石乃盐卤至阴之精,硫黄乃纯阳石火之精,寒热相配,阴阳互济,有扶危拯逆之功;硝石化硫为水,亦可佐元、硫以降逆;灵脂引经入肝最速,能引石性内走厥阴,外达少阳,以交阴阳之枢纽;使以橘红、青皮者、纳气必先利气,用以为肝胆之向导也。
〔讲解〕
此条是讲外感暑邪后,因误治遂使邪气固结中、下焦而出现危证的治疗。
外感暑邪,由于误治,病邪深入中、下焦,出现了邪气固结,正气欲脱的险证,此时,温阳则邪热仍在,攻邪则正气欲脱,这就是原注中所谓的:“此正气误伤于药,邪气得以窃据于中,固结而不可解,攻补难施之危证”。此种情况只有以温下夺邪一法,峻攻其邪,邪去则正气自然恢复。“来复丹”中主要药物元精石,又名玄精石,系盐卤漏渗入土,年久结石,味咸寒凉;硝石,即消石,味苦性寒,具有攻下作用;硫黄,即石硫黄,其性大热,具有泻下作用。三药合用,共奏峻下攻邪之功。此三味药,力猛性烈,而且有毒,一般情况下不常用,只能用于情况危重而一般苦寒攻下之剂又不能确保通下时,才能使用本方。本条所述各种症状,如所谓:“气塞填胸”,是指严重的呼吸困难;“躁乱口渴”,是指严重的精神神经症状;“清浊交混”,是指严重的生理功能紊乱及衰竭均属危急,所以选用本方以求急救。不过,病已至此,预后好坏,尚难预料,所以原注谓;“勉力旋转清浊一法耳”。其意盖亦死中求活,勉尽人事之意而已。
三十九、暑邪久热,寝不安,食不甘,神识不清,阴液元气两伤者,三才汤主之。
凡热病久入下焦,消烁真阴,必以复阴为主。其或元气亦伤,又必兼护其阳。三才汤两复阴阳,而偏于复阴为多者也。温热、温疫未傳,邪退八、九之际,亦有用处。暑温未传,亦有用复脉、三甲、黄连阿胶等汤之处。彼此互参,勿得偏执。盖暑温不列于诸温之内,而另立一门者,以后夏至为病暑,湿气大动,不兼湿不得名暑温,仍归温热门矣。既兼湿,则受病之初,自不得与诸温同法,若病至未传,湿邪已化,惟余热伤之际,其大略多与诸温同法;其不同者,前后数条,已另立法矣。
三才汤方(甘凉法)
人参三钱 天冬二钱 干地黄五钱
水五杯,浓煎两杯,分二次温服。欲复阴者,加麦冬、五味子。欲复阳者,加茯苓、炙甘草。
〔讲解〕
本条是讲下焦温病的一般治疗。
温邪深入下焦,必然阴伤液涸,所以下焦温病只要邪热不盛,在治疗上首先就是救阴。但是,由于气生于阴,“壮火食气”的原因,因此下焦温病,除了阴虚以外,还多见气虚,更多的是气阴两虚,因此在治疗上除了养阴、救阴以外,更多的也就是气阴两补。上述各条中,原文恒加人参,本条中又提出了三才汤,气阴两补,即其例证,这就是原文原注中所谓的,“凡热病久入下焦,消烁其阴,必以复阴为主,其或元气亦伤,又必兼护其阳,三才汤两复阴阳,而偏于复阴为多者也”。
“暑温”,是温病中的一种挟有湿邪的病证,所以原文原注谓“另立一门者,以后夏至为病暑,湿气大动,不兼湿不得名暑温”。但是,暑温毕竟是属于温病范围,因此下焦暑温也就仍具有下焦温病的共性,即气阴两伤的共同点,因为暑温传至下焦时,只要其温邪不盛,临床表现上以气阴两伤为主时,自亦仍可按下焦温病的一般处理,予以气阴两复之法。所以原文原注谓:“若病至未传,湿邪已化,惟余热伤之际,其大略多与诸温同法”。“暑温未传,亦有用复脉、三甲、黄连阿胶等汤之处,彼此互参,勿得偏执”。
三才汤中人参益气,天冬,地黄养阴,是治下焦温病益气养阴的常用方剂,所以下焦暑温,临床表现以气阴两伤为主者,亦常用本方。原方加减法中阴虚为主,重在复阴者,加麦冬、五味,即生脉散合用。为治暑之常用方剂。气虚为主,重在复阳者,加茯苓、甘草,即茯苓甘草汤合用。茯苓、甘草为健脾利湿药物,本身并无明显复阳作用,其所以用此以复阳者,因为气虚可以生湿,湿盛必然困脾伤阳,利湿之后,脾不为困,运化作用必然自行恢复。此亦邪去正复之意。
四十、畜血,热入血室,与温热同法。
四十一、伏暑、湿温胁痛,或咳,或不咳,无寒,但潮热,或竟寒热如疟状,不可误认柴胡证,香附旋复花汤主之;久不解者,间用控涎丹。
按伏暑、湿温,积留支饮,悬于胁下,而成胁痛之证甚多,即《金匮》水在肝而用十枣之证。彼因里水久积,非峻攻不可;此因时令之邪,与里水新搏,其根不固,不必用十枣之太峻。只以香附、旋复,善通肝络而逐胁下之饮,苏子、杏仁,降肺气而化饮,所谓建金以平木;广皮、半夏消痰饮之正,茯苓、薏仁、开太阳而閤阳明,所谓治水者必实土,中流涨者开支河之法也。用之得当,不过三、五日自愈。其或前医不识病因,不合治法,致使水无出路,久居胁下,恐成悬饮内痛之证,为患非轻,虽不必用十枣之峻,然不能出其范围,故改用陈无择之控涎丹,缓攻其饮。
香附旋复花汤方(苦辛淡合芳香开络法)
生香附三钱 旋复花(绢包)三钱 苏子霜三钱 广皮二钱 半夏五钱 茯苓块三钱 薏仁五钱
水八杯,煮取三杯,分三次温服。腹满者,加厚朴。痛甚者,加降香末。
控涎丹方(苦寒从治法)
痰饮,阴病也。以苦寒治阴病,所谓求其属以衰之是也。按肾经以脏而言,属水,其味鹹,其气寒;以经而言,属少阴,主火,其味苦,其气化燥热。肾主水,故苦寒为水之属,不独咸寒为水之属也,盖真阳藏之于肾,故肾与心并称少阴,而并主火也,知此理则知用苦寒咸寒之法矣。泻火之有余用苦寒,寒能制火,苦从火化,正治之中,亦有从治;泻水之太过,亦用苦寒,寒从水气,苦从火味,从治之中,亦有正治。所谓水火各造其偏之极,皆相似也。苦咸寒治火之有余、水之不足为正治,亦有治水之有余,火之不足者,如介属芒硝并能行水,水行则火复,乃从治也。
甘遂(去心制) 大戟(去皮制) 白芥子
上等分为细末,神麯糊为丸,梧子大,每服九丸,姜汤下,壮者加之,羸者减之,以知为度。
〔讲解〕
此两条是讲下焦暑温的合并症及其治疗。
四十条是讲合并蓄血,热入血室。关于蓄血及热入血室,本篇二十一条、二十八条、二十九条、三十条均有论述,凡属下焦温病均可按此辨证论治,下焦暑温属于下焦温病范围,因此亦可据此辨证论治。所以原文谓:“蓄血、热入血室,与温热同法”。
四十一条是讲合并“蓄水”。所谓“蓄水”,是由于热邪深入,由热生湿而致之水饮潴留,因水饮积停胸胁而在临床表现为胸胁满痛,这就是原文原注所谓:“按伏暑、湿温,积留支饮,悬于胁下而成胁痛之证”。水饮积留於胁下而致之胸胁满痛,《金匮》谓为“悬饮”,在治疗上主张用攻水的方法,方用十枣汤。原文谓:“饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮”。“病悬饮者,十枣汤主之”。十枣汤由甘遂、大戟、芫花组成,是一个峻攻水邪的著名方剂。本条治疗蓄水,吴氏师其意而不用其方,提出下焦暑温合并“蓄水”时,其轻者,浅者,用香附旋复花汤;其重者,深者,用控涎丹。此方由甘遂、大戟、白芥子组成,与十枣汤相似。这就是原文原注中所谓的:“此因时令之邪,与里水新搏,其根不固,不必用十枣之太峻,只以香附、旋复……中流涨者,开支河之法”。“久居胁下,恐成痰饮内痛之证,为患非轻,虽不必用十枣之峻,然不能出其范围”。
〔临证意义〕
自三十六条至四十一条,共六条,是论述下焦暑温的临床表现及治疗。这些论述,其临证意义十分重大。在这些条文中,它一方面提出了暑温是一种独立的疾病,“暑必挟湿”,因而在治疗上首先要考虑其兼湿的问题。但另方面又明确指出了暑温属温病范围之一,与不兼湿之温热有其共性,因此也可以用治温热法来治疗暑温;另方面它又重点论述了暑温误治,暑邪深入下焦而致“蓄热”、“蓄血”,“蓄水”的治疗方法。特别是在治疗蓄水轻浅阶段时,提出:“中流涨者,开支河之法”,选香附、旋复花汤作治疗,这一点,临证意义更是十分重大。中医书中所谓的“悬饮”,多数属于现代所谓的渗出性胸膜炎或其它疾病合并胸水者,对于这类疾病,过去多用十枣汤一类峻攻剂,十枣汤对于悬饮虽有一定治疗效果,但副作用很大,四十一条所提出的香附旋复花汤治疗悬饮也有一定治疗效果,但无副作用,十分安全。本方不但可治疗悬饮轻症,对悬饮重症,也有一定的治疗作用。这个方剂在临床上可进一步深入研究和进一步推广应用。