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暑温

暑温(1)

二二、形似伤寒(2),但右脉洪大而数,左脉反小于右(3),口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑温(4),在手太阴,白虎汤主之(5);脉芤甚者,白虎加人参汤主之(6)。

此标暑温之大纲也。按温者热之渐,热者温之极也。温盛为热,木生火也。热极湿动,火生土也。上热下湿,人居其中而暑成矣。若纯热不兼湿者,仍归前条温热例,不得混入暑也。形似伤寒者,谓头痛、身痛、发热恶寒也。水火极不同性,各造其偏之极,反相同也。故经谓水极而似火也,火极而似水也。伤寒,伤于水气之寒,故先恶寒而后发热,寒郁人身卫阳之气而为热也,故仲景《伤寒论》中,有已发热或未发之文。若伤暑则先发热,热极而后恶寒,盖火盛必克金,肺性本寒,而复恶寒也。然则伤暑之发热恶寒虽与伤寒相似,其所以然之故实不同也,学者诚能究心于此,思过半矣。脉洪大而数,甚则芤,对伤寒之脉浮紧而言也。独见于右手者,对伤寒之左脉大而言也,右手主上焦气分,且火克金也,暑从上而下,不比伤寒从下而上,左手主下焦血分也,故伤暑之左脉反小于右。口渴甚面赤者,对伤寒太阳证面不赤,口不渴而言也;火烁津液,故口渴,火甚未有不烦者,面赤者,烦也,烦字从火后页,谓火现于面也。汗大出者,对伤寒汗不出而言也。首白虎例者,盖白虎乃秋金之气,所以退烦暑,白虎为暑温之正例也,其源出自《金匮》,守先圣之成法也。

白虎汤、白虎加人参汤方(并见前)

讲解

本条讲述暑温的临床表现及治疗方法。

(1)暑温 暑温,即温病之发生在夏季者。《素问•热论》“先夏至日者为病温;后夏至日者为病暑。”凡温病发生在夏至以后,到立秋前后,正当炎暑季节者,即属暑温。

夏季由于气候炎热,故人感暑邪致病以后的病理生理变化,其特点有以下四个方面:①里热盛,这是由于暑乃热邪,感热致病,故里热偏盛初起即见里热证;②阴虚,因为热盛伤阴劫液;③气虚,这是因为热盛也耗伤正气,阴损及阳,故阴虚必然继发气虚,临床常见气阴两伤之证。④挟湿,这是因为热盛生湿,因此,暑多挟湿,所以张仲景在《金匮要略•痉湿暍病脉证治》中对中暍(暑)的治疗提出了白虎加人参汤及一物瓜蒂散两张处方,以方述意,为后世提出了清热、养阴、益气、利湿的治暑原则。

本条根据《金匮要略》所述,论述了暑温的病机,临床表现及治疗。在本条原注中,吴氏首先明确指出:①本病属里热证,这就是原注中所谓:“温者,热之渐;热者,温之极也。温盛为热,木生火也。”②本病必然挟湿,这就是原注中所谓:“热极湿动,火生土也,上热下湿,人居其中而暑成矣。若纯热不兼湿者,仍归前条温热例,不得混入暑也。”③本病必然伤阴,这就是原注中所谓的:“火燥津液,故口渴。”④本病必然伤气,这就是下条原注中所谓的“此热伤肺胃之气,阳明本证也”。吴氏在阐述本病病机之后,列举了本病的临床表现及治疗方剂。吴氏上述认识都是在《金匮要略》基础上加以发挥的,所以吴氏指出:“其源出自《金匮》,守先圣之成法也。”

(2)形似伤寒 吴氏原注谓:“形似伤寒者,谓头痛、身痛、发热恶寒也”。本病在发病过程中,特别是初起时,常可见发热,恶寒,头痛,身痛等类似伤寒的症状,故曰“形似伤寒”。如何与伤寒鉴别?吴氏在原注中指出:“伤寒先恶寒而后发热,……伤暑则先发热,热极而后恶寒”。这是本病与伤寒的鉴别要点。

(3)但右脉洪大而数,左脉反小于右 右脉属气,左脉属血,气为阳,血为阴,右大左小,提示热盛阴虚。

(4)口渴甚,……名曰暑温 这些症状提示里热炽盛和阴虚内热。

(5)在手太阴,白虎汤主之 “手太阴”即手太阴肺,指上焦温病。意即上述暑温症状,系属上焦温病,在肺经气分,故用白虎汤清肺经气分之热,以清热保津。

(6)脉芤甚者,白虎加人参汤主之 白虎汤是清肺泻热养阴的方剂。“脉芤”指脉大而中空无力,是热邪耗伤气阴之脉。白虎加人参汤具有清热、益气、养阴三重作用,是治疗暑证的代表方剂,所以吴氏原注谓:“白虎为暑温之正例也”。

二三、《金匮》谓太阳中暍(1),发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟(2),小便已,洒然毛耸,手足逆冷(1),小有劳,身即热,口开前板齿燥(4),若发其汗,则恶寒甚,加温鍼,则发热甚,数下,则淋甚(5),可与东垣清暑益气汤(6)。

张石顽注谓太阳中暍,发热恶寒身重而疼痛,此因暑而伤风露之邪,手太阳标证也。手太阳小肠属火,上应心包,二经皆能制金烁肺,肺受火刑,所以发热恶寒似足太阳证。其脉或见弦细,或见芤迟,小便已,洒然毛耸,此热伤肺胃之气,阳明本证也(愚按:小便已,洒然毛耸,似乎非阳明证,乃足太阳膀胱证也。盖膀胱主水,火邪太甚而制金,则寒水来为金母复仇也。所谓五行之极,反兼胜己之化)。发汗则恶寒甚者,气虚重夺(当作伤)其津(当作阳)也。温鍼则发热甚者,重伤经中之液,转助时火,肆虐于外也。数下之则淋甚者,劫其在里之阴,热势乘机内陷也。此段经文,本无方治,东垣特立清暑益气汤,足补仲景之未逮。愚按:此言太过。仲景当日,必有不可立方之故,或曾立方而后世脱简,皆未可知,岂东垣能立而仲景反不能立乎?但细按此证,恰可与清暑益气汤,曰可者,仅可而有所未尽之词,尚望遇是证者,临时斟酌尽善,至沈目南《金匮要略注》谓当用辛凉甘寒,实于此证不合,盖身重疼痛,证兼寒湿也。即目南自注谓发热恶寒身重疼痛,其脉弦细芤迟,内暑而兼阴湿之变也。岂有阴湿而用甘寒柔以济柔之理?既曰阴湿,岂辛凉所能胜任!不待辩而自明。

清暑益气汤方(辛甘化阳酸甘化阴复法)

黄耆一钱 黄柏一钱 麦冬二钱 青皮一钱 白术一钱五分 升麻三分 当归七分 炙草 神曲一钱 人参一钱 泽泻一钱 五味子八分 陈皮一钱 苍术一钱五分 葛根三分 生姜二片 大枣二枚

水五杯,煮取二杯,渣再煎一杯,分温三服。虚者得宜,实者禁用;汗不出而但热者禁用。

讲解

本条引《金匮》太阳中暍的临床表现和治疗禁忌,补充了治疗方法。

(1)《金匮》谓太阳中暍 《金匮要略》中有“痉湿暍病脉证治第二”一篇,其中有三条专论太阳中暍(暑)。一条是论述暑证的临床特点,即本条引文。另两条则讲暑证的治法,即里热炽盛,气阴两虚者用白虎加人参汤;湿盛者,用一物瓜蒂散。《金匮要略》在论述中暍证治方面虽然比较简略,但是已提纲挈领,授人以法,而且也有证有治有方。本条原注引张石顽注谓:“此段经文,本无方治,”吴氏自注中亦承认“仲景当日,必有不可立方之故,或曾立方而后世脱简”,将本条经文与其它两条太阳中暍经文割裂对待,值得商榷。

(2)发热恶寒,……其脉弦细芤迟 此句是说明暑病的脉象特点。“发热恶寒,身重而疼痛”,酷似太阳伤寒,但太阳伤寒,脉应浮紧,而此则弦细芤迟,与太阳伤寒不同。脉见弦细芤迟,说明气虚、阳虚,这是暑病脉象的特点。

(3)小便已,……手足逆冷 “小便已”即小便以后。“洒然毛耸”即恶寒战慄。“手足逆冷”即四肢发凉。阳气不能达于四肢。这些现象是属阳虚,这也是暑病的临床特点之一。

(4)小有劳,……口开前板齿燥 “小有劳”即稍事劳动或活动稍多。“身即热”即出现发热。“口开前板齿燥”即津伤口干,口腔中上腭干燥少津。这些现象是属阴虚,这也是暑病证状特点。综上所述暑病有阳虚、气虚、阴虚、津少等证因。

总之,暑为热邪,为热证,因而临床上可以出现发热,暑热可以伤气、伤阳,所以暑病常出现气虚、阳虚,故见恶寒战慄,四肢逆冷,脉弦细芤迟;热可伤阴烁津,所以暑证也常出现阴虚,津液不足,临床上可见小有劳,身即热,口开前板齿燥;同时“暑必挟湿”,可见“身重”等湿象。“里热”、“气虚”、“阴虚”、“挟湿”这是暑病的临床特证。《金匮要略》论太阳中暍虽然条文不多,但从所提出的白虎加人参汤及一物瓜蒂散,以方测证可概括上述四大特证而示人以法。

(5)若发其汗,……则淋甚 此句是言若医者不明暑证病机,不采用清热,养阴,益气,利湿等法治疗,而是对症用药,则不但暑证不除,反而要出现新的病变。如见其发热恶寒而以为表寒证,予以辛温发汗,伤气伤阳则恶寒加重。如见其四肢逆冷,脉弦细芤迟而以为阳虚里寒予以温针,则温针助热,里热更加炽盛。如见小便短赤而以为湿热内蕴,予以利湿清热,则清利伤阴,小便疼痛淋涩。这些都是在暑证临床中可能出现的误治情况,所以《金匮》明确指出,示人以早。

(6)东垣清暑益气汤 “清暑益气汤”方,见李东垣《脾胃论》。原注云:“《内经》曰:阳气者,卫外而为固也,炅则气泄,今暑邪干卫,故身热自汗,以黄芪甘温补之为君;人参、橘皮、当归、甘草,甘微温,补中益气为臣;苍术、白术、泽泻,渗利而燥湿,升麻、葛根,甘苦平,善解肌热,又以风胜湿也。湿胜则食不消而作痞满,故炒曲甘辛,青皮辛温,消食快气;肾恶燥,急食辛以润之,故以黄柏苦辛寒,借甘味泻热补水;虚者滋其化源,以人参、五味子、麦门冬,酸甘微寒,救天暑之伤于庚金为佐,名曰清暑益气汤“。

清暑益气汤,综合分析原方,基本上是前述清热、益气、养阴、燥湿大法在临床上的综合应用。方中参芪益气、麦味养阴,黄柏清热,苍术燥湿、泽泻利湿。暑病有气阴两虚及湿热见证,可使用本方。

吴注云“但细按此证,恰可与清暑益气汤,曰可者,仅可而有所未尽之词,尚望遇是证者,临时斟酌尽善”。本条由于证状变化复杂,用本方尚须妥善加减。

二四、手太阴暑温,如上条证,但汗不出者,新加香薷饮主之。

证如上条,指形似伤寒,右脉洪大,左手反小,面赤口渴而言。但以汗不能自出,表实为异,故用香薷饮发暑邪之表也。按香薷辛温芳香,能由肺之经而达其络。鲜扁豆花,凡花皆散,取其芳香而散,且保肺液,以花易豆者,恶其呆滞也,夏日所生之物,多能解暑,惟扁豆花为最,如无花时,用鲜扁豆皮,若再无此,用生扁豆皮。厚朴苦温,能泄食满,厚朴皮也,虽走中焦,究竟肺主皮毛,以皮从皮,不为治上犯中。若黄连甘草,纯然里药,暑病初起,且不必用,恐引邪深入,故易以连翘、银花,取其辛凉达肺经之表,纯从外走,不必走中也。

温病最忌辛温,暑病不忌者,以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解,故此方香薷、厚朴用辛温,而余则佐以辛凉云。下文湿温论中,不惟不忌辛温,且用辛热也。

新加香薷饮方(辛温复辛凉法)

香薷二钱 银花三钱 鲜扁豆花三钱 厚朴二钱 连翘二钱

水五杯,煮取二杯。先服一杯,得汗止后服;不汗再服;服尽不汗,再作服。

讲解

本条述暑温表实的证治。

本条是承前二十二条:“形以伤寒……汗大出者”而言,前条言:“汗大出者,……白虎汤主之”,本条言:“如上条证,但汗不出者,新加香薷饮主之”。

香薷,味辛,性微温,为发汗、解暑、利湿、消肿药。主治由于夏月贪凉、饮冷而致之发热、恶寒、无汗、吐利等证。至于真正由于夏月伤暑致病者,则非所宜。明•李士材《本草图解》云:“香薷辛温入肺,发散暑邪,通利小便,定霍乱,散水肿,世医治暑,概用香薷,殊不知香薷为辛温发散之剂,如纳凉、饮冷,阳气为阴邪所遏,以致恶寒发热,头痛烦渴,或霍乱吐泻者,与之相宜。若劳役伤暑,汗多烦喘,必用清暑益气汤。如大热大渴,人参白虎汤,以泻火益元,若用香薷是重虚其表,反助其热矣。今人不知暑伤元气,概用香薷代茶,不亦误乎。”剖析颇精,可供参考。

局方香薷散,由香薷、白扁豆、厚朴三味药组成,这是一首暑月解表化湿的代表方剂,适用于夏月风寒客表,暑湿阻里之证。

用于治疗暑湿证,其性嫌辛温,所以吴氏在原方基础上加入银花、连翘以透热清暑,将鲜扁豆花易白扁豆,取其辛散芳香以化湿和中。经化裁后的新加香薷饮,成为一张外解表寒,内清暑热、暑湿的方剂,适用于暑温表实无汗的患者。

临证意义

暑病为里热证,可通过汗出,以宣泄其热。《内经》明确指出:“暑当与汗皆出,勿止”。因此,暑病的治疗原则是有汗者勿止汗,无汗者当取汗。也就是说暑病表实的治法,一般不要见汗止汗。暑温由于里热蒸腾,一般多有汗也,因气候炎热,贪凉露宿,外感风寒等原因而出现发热、恶寒、汗出者,亦不少见,这时仍需辛温解表,以取微汗透热。新加香薷饮具有祛暑解表、清热化湿的作用。正是《内经》所谓“体若燔炭,汗出而散”经义的具体运用。

临床运用举例:

韩XX,男,6岁,因两天来发烧,头痛,嗜睡,抽风两次,于1964年8月18日住某医院。

住院检查摘要:体温40℃,脉搏128次/分,呼吸28次/分,发育正常,营养中等,心、肺、腹,(一),神倦嗜睡,偶有烦躁。神经系统检查:颈项部有抵抗,克氏征(一),布氏征(士),巴氏征(+),腹壁、提睾、膝腱反射均为(+)。脑脊液检查:外观呈薄毛玻璃样,蛋白(+),糖1〜5管(+),细胞数602/立方毫米,中性81%,单核19%。血化验:白细胞24900/立方毫米,中性83%,淋巴16%,单核1%,咽拭子培养:有甲类链球菌,奈瑟氏球菌属。临床诊断:流行性乙型脑炎(重型)。

病程与治疗:入院前两天开始发烧,头痛头晕,嗜睡,食欲不振,入院前10小时内抽风两次,曾用解热剂无效,病情遂渐转重,体温髙达40℃,嗜睡明显,入院后即用西药治疗,仍不见大效。

8月19日请蒲老会诊:证见高热无汗,面潮红,嗜睡明显,偶有烦躁,舌质红,苔白中挟黄,脉浮弦数,此为暑湿挟风、表里两闭之象,治宜清暑祛风,表里两解。处方:

香薷4.5克 扁豆花6克 川厚朴4.5克 金银花6克 淡豆豉12克 妙僵蚕6克 淡竹叶6克 杏仁6克 连翘4.5克 葱白三寸(后下) 六一散12克(纱布包煎) 紫雪丹3克,分五次冲服

8月20日始服前方,8月21日复诊:体温基本正常,偶有低热,能坐起食饭,大小便转正常,除颈部尚有轻度抵抗外,余证皆消失。前方续服一剂,不再用紫雪,服后诸证皆平,食、眠、便俱正常。停药观察,痊愈出院。

(《蒲辅周医案》)

二五、手太阴暑温,服香薷饮,微得汗,不可再服香薷饮重伤其表,暑必伤气,最令表虚,虽有余证,知在何经,以法治之。

按伤寒非汗不解,最喜发汗;伤风亦非汗不解,最忌发汗,只宜解肌,此麻桂之异其治,即异其法也。温病亦喜汗解,最忌发汗,只许辛凉解肌,辛温又不可用,妙在导邪外出,俾营卫气血调和,自然得汗,不必强责其汗也。若暑温、湿温则又不然,暑非汗不解,可用香薷发之,发汗之后,大汗不止,仍归白虎法,固不比伤寒伤风之漏汗不止,而必欲桂附护阳实表,亦不可屡虚其表,致令厥脱也,观古人暑门有生脉散法,其义自见。

讲解

本条述暑温表实证用解表剂后的余证处理。

本条承前条,前条言暑温无汗者,应用香薷饮发汗。此条言香薷饮的用法,即用香薷发汗,必须中病则止。服药微汗后,即应停药,以免重伤其表阳之气。暑邪最易伤气,用解表法,以解肌而得微汗,若汗多表虚,恐引起亡阳之变。原文所谓:“虽有余证,知在何经,以法治之”,是指本篇第二十六条〜第三十四条有关内容。

二六、手太阴暑温,或已经发汗,或未发汗,而汗不止,烦渴而喘,脉洪大有力者,白虎汤主之;脉洪大而芤者,白虎加人参汤主之;身重者,湿也,白虎加苍术汤主之;汗多脉散大,喘喝欲脱者,生脉散主之。

此条与上文少异者,只“已经发汗”一句。

白虎加苍术汤方

即于白虎汤内加苍术三钱。

汗多而脉散大,其为阳气发泄太甚,内虚不司留恋可知。生脉散酸甘化阴,守阴所以留阳,阳留,汗自止也。以人参为君,所以补肺中元气也。

生脉散方(酸甘化阴法)

人参三钱 麦冬(不去心)二钱 五味子一钱

水三杯,煮取八分二杯,分二次服,渣再煎服,脉不敛,再作服,以脉敛为度。

讲解

本条述暑温的证治。

暑温的辨证论治可分以下几种情况:若汗出烦渴,脉洪大有力,为暑热内盛者,用白虎汤,以清热养阴;若脉洪大而芤者,为暑热伤气者,用白虎加人参汤,以清热养阴益气;若全身酸重,为暑邪挟湿者,用白虎加苍术汤,以清热养阴燥湿;若出汗太多,脉散大,气短欲脱,为气阴两伤者,用生脉散,以益气养阴固脱。

对于暑温的一般治法,本书首选了这四首方剂,是清暑、益气、养阴、利湿的暑病治疗四大原则在临床中的具体运用。

二七、手太阴暑温,发汗后,暑证悉减,但头微胀,目不了了,余邪不解者,清络饮主之,邪不解而入中下焦者,以中下法治之。

既曰余邪,不可用重剂明矣,只以芳香轻药清肺络中余邪足矣。倘病深而入中下焦,又不可以浅药治深病也。

清络饮方(辛凉芳香法)

鲜荷叶边二钱 鲜银花二钱 西瓜翠衣二钱 鲜扁豆花一枝 丝瓜皮二钱 鲜竹叶心二钱

水二杯,煮取一杯,日二服。凡暑伤肺经气分之轻证皆可用之。

讲解

本条是讲暑温的恢复期或合并症治疗。

暑温恢复期即暑温症状已基本减退,惟感轻度不适,亦即原文所谓“暑证悉减,但头微胀,目不了了,余邪不解者”。暑温病症状已减,但还有轻微的头胀,目视不甚清楚,这是肺络中余热未清,当用轻剂以清余邪。清络饮即属于暑病病后轻清余邪之剂,也可用于暑温轻证。

暑温合并症,是暑温发展至中焦,则以中焦法治之;发展至下焦,则以下焦法治之。

“余邪不解”与“邪不解”有着本质上的区别。“余邪不解”,清解余邪只能用轻清药物调理,不可用重剂。“邪不解”深入中下焦者,则又必须用重剂祛邪,晚期病人正虚邪实,当扶正袪邪同时并进。

二八、手太阴暑温,但咳无痰,咳声清高者,清络饮加甘草、桔梗、甜杏仁、麦冬、知母主之。

咳而无痰,不嗽可知,咳声清高,金音清亮,久咳则哑,偏于火而不兼湿也。即用清络饮,清肺络中无形之热加甘、桔开提,甜杏仁利肺而不伤气,麦冬、知母保肺阴而制火也。

清络饮加甘桔甜杏仁麦冬汤方

即于清络饮内,加甘草一钱,桔梗二钱,甜杏仁二钱,麦冬三钱。

二九、两太阴暑温,咳而且嗽,咳声重浊,痰多不甚渴,渴不多饮者,小半夏加茯苓汤再加厚朴、杏仁主之。

既咳且嗽,痰涎复多,咳声重浊,重浊者土音也,其兼足太阴湿土可知。不甚渴,渴不多饮,则其中之有水可知,此暑温而兼水饮者也。故以小半夏加茯苓汤,蠲饮和中;再加厚朴、杏仁,利肺泻湿,预夺其喘满之路;水用甘澜,取其走而不守也。

此条应入湿温,却列于此处者,以与上条为对待之文,可以互证也。

小半夏加茯苓汤再加厚朴杏仁方(辛温淡法)

半夏八钱 茯苓块六钱 厚朴三钱 生姜五钱 杏仁三钱

甘澜水八杯,煮取三杯,温服,日三。

讲解

此两条述暑温伤肺的证治。

二十五条原文曰:“暑必伤气,最令表虚,虽有余证,知在何经,以法治之”。二十八条〜三十二条,均是承二十五条原文而言。

二十八条是讲手太阴暑温,即暑温热伤肺阴分,表现燥咳者,方用清络饮加甘草、桔梗、甜杏仁、麦冬、知母,以清暑热,养肺阴,宣肺止咳。

二十九条是讲两太阴暑温,即暑温属于手太阴肺与足太阴脾同病,兼有水饮,临床表现以咳声重浊,痰多不甚渴,渴不多饮等为主者,方用小半夏加茯苓汤再加厚朴杏仁,以宣化水湿,理气化痰。

三十、脉虚夜寐不安,烦渴舌赤,时有谵语,目常开不闭,或喜闭不开,暑入手厥阴也。手厥阴暑温,清营汤主之;舌白滑者,不可与也。

夜寐不安,心神虚而阳不得入于阴也。烦渴舌赤,心用恣而心体亏也。时有谵语,神明欲乱也。目常开不闭,目为火户,火性急,常欲开以泄其其火,且阳不下交于阴也;或喜闭不喜开者,阴为亢阳所损,阴损则恶见阳光也。故以清营汤急清宫中之热,而保离中之虚也。若舌白滑,不惟热重,湿亦重矣,湿重忌柔润药,当于湿温例中求之,故曰不可与清营汤也。

清营汤方(咸寒苦甘法)

犀角三钱 生地五钱 元参三钱 竹叶心一钱 麦冬三钱 丹参二钱 黄连一钱五分 银花三钱 连翘(连心用)二钱

水八杯,煮取三杯,日三服。

三一、手厥阴暑温,身热不恶寒,清神不了了,时时谵语者,安宫牛黄丸主之,紫雪丹亦主之。

身热不恶寒,已无手太阴证,神气欲昏,而又时时谵语,不比上条时有谵语,谨防内闭,故以芳香开窍、苦寒清热为急。

安宫牛黄丸、紫雪丹(方义并见前)

讲解

此两条述暑温邪入心包的证治。

“手厥阴暑温”,手厥阴属心之包络,手厥阴暑温即暑邪入于心包,证见夜寐不安,烦渴,舌赤,时有谵语,目常开不闭,或喜闭不开,精神不了了者,方用清营汤以清热、养阴。欲闭心包者,用安宫牛黄丸,紫雪丹以清热开窍。

清营汤是用于邪热入营之方,必具有舌红或红绛之主证。若舌苔白滑者,为湿重热郁,热邪被湿所困,当用苦温化湿法治之。清营汤寒凉柔润,有碍化湿,故不宜用清营汤。

临证意义

温病热入营分的主要临床症状有:身热夜甚,舌红绛,脉细数,口干不欲饮,心烦,谵语,甚则神志昏迷等。热入营分,则耗伤心阴,心神被扰,其转归有二:一是使热邪透出营分,叶天士谓:“入营犹可透热转气”。二是热邪继续深入血分,出现斑疹,出血神昏等证。暑温由于里热炽盛,容易出现热入心营,在治疗上,应予清热凉营养阴为治。清营汤就是治疗热入营分的代表方剂,方中以犀角、竹叶、黄连、银花、连翘、丹参清透热邪;以生地、麦冬、元参养心阴。其使用指征为舌红绛,脉细数,及热扰心神的症状。

临床运用举例:清营汤加减治疗乙型脑炎热入营分案。

蒋某,男,8岁,南京人。患流行性乙型脑炎八日,病邪由气分侵入营分,高热稽留,体温40℃,口渴不饮,神昏谵语,烦躁不宁,四肢抽搐,角弓反张,脉弦细,舌绛苔黄而中心剥脱。在营之热未衰而阴液已伤,治宜清营熄风为主,佐以养阴生津。方拟清营汤加减,药用犀角0.5克、黄连5克、山梔5克、麦冬20克、元参20克、生地20克、钩藤15克、僵蚕10克、大青叶15克、银花20克、紫雪丹2分(两次服)。服药两剂,高热稍有下降,体温39℃,神志似有清醒,但风未平熄,抽搐依然,治疗仍用原方加羚羊角1克(分两服)。再服两剂,热势衰退,神渐清醒,抽搐已停,舌苔完全剥脱,舌变红绛。在营之热已衰,已伤之阴未复,治以生津增液,药后热邪退尽,阴液渐复,病愈出院。

(张谷才:《从〈温病条辨〉来谈滋阴法》,《淮阴科技•吴鞠通学术思想研究专辑》)

三二、暑温寒热,舌白不渴,吐血者,名曰暑瘵,为难治,清络饮加杏仁、薏仁、滑石汤主之。

寒热,热伤于表也;舌白不渴,湿伤于里也;皆在气分,而又吐血,是表里气血俱病,岂非暑瘵重证乎?此证纯清则碍虚,纯补则碍邪,故以清络饮清血络中之热,而不犯手;加杏仁利气,气为血帅故也;薏仁、滑石,利在里之湿;冀邪退气宁而血可止也。

清络饮加杏仁薏仁滑石汤方

即于清络饮内加杏仁二钱,滑石末三钱,薏仁三钱,服法如前。

讲解

本条讲暑瘵的证治。

“暑瘵”又称暑痨。本条是因热在肺经气分,兼有湿邪留滞,故舌白而口不渴,若又因暑热犯肺,肺络受伤,阳络伤则血外溢,证见吐血者,吴注谓:“表里气血俱病,岂非暑瘵重证乎”。故曰“难治”。用清络饮加杏仁、苡仁、滑石。清暑热以保肺,清络热以止血,佐以化湿治之。

临证意义

“暑瘵”是暑温病的恶化重证。暑温之邪虽在气分,但肺为娇脏,热伤肺络,易见吐血。由于热尚不甚,所以临床常用轻清之剂,清肺络以止血,治疗本证要注意两点:一是不能因其热不甚而用温补,致使络中伏热不得外达,而成不治之证。二是不能因其舌苔白而疑其有伏寒,遂不敢用清凉之法。

三三、小儿暑温,身热,卒然痉厥,名曰暑癎,清营汤主之,亦可少与紫雪丹。

小儿之阴,更虚于大人,况暑月乎!一得暑温,不移时有过卫入营者,盖小儿之臟腑薄也。血络受火邪逼迫,火极而内风生,俗名急惊,混与发散消导,死不旋踵,惟以清营汤清营分之热而保津液,使液充阳和,自然汗出而解,断断不可发汗也。可少与紫雪者,清包络之热而开内窍也。

三四、大人暑癇,亦同上法。热初入营,肝风内动,手足瘈疭,可于清营汤中,加勾膝、丹皮、羚羊角。

清营汤、紫雪丹(方法并见前)

讲解

此两条是讲小儿暑温与大人暑温合併惊厥的治法。

暑温合併惊厥,名曰暑癎,症属阴虚内热,热极生风。

“小儿暑温,身热,卒然痉厥”,小儿纯阳之体,脏腑娇嫩,阴气未充,若感受暑温,发热,邪易入营血,所以卒然痉厥,而见四肢抽搐、昏迷等症状,用清营汤清营分之热,加紫雪丹清热开窍、镇痉。

成年人痉厥,乃热入营血,热盛生火,火极生风,引起肝风内动,手足抽搐,不省人事等症状,治法也必须用清营汤清营热,加钩藤、丹皮、羚羊角凉肝熄风。

临证意义

以上从第二十二条至第三十四条讲述暑温的辨证论治。原文重点论述了暑温在上焦时的症候性质、临床特点及一般治疗方法。在症候性质方面,原文强调了暑为热邪,暑必伤气,暑必伤阴,暑必挟湿;在一般治法上强调了清暑、益气、养阴、利湿;因而重点提出了白虎汤、白虎加人参汤、清暑益气汤,以及在此基础上进行辨证论治而提出清营汤、清络饮加减等。为我们在治疗暑证方面,提供了可贵的临床经验。

电子版注:

1、原文“治政生津增液”有误,改为“治以生津增液”。

2、原文三十一条有“必具有舌红或红降之主证”,其中的“降”应为“绛”,电子版已改。

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