第三节急性胰腺炎
第三节急性胰腺炎
急性胰腺炎是常见的急腹症之一。本病具有发病急，痛苦大，复发率高等特点。祖国医学记载的“结胸”、“腹痛”、“脾心痛”及“肝胃不和”等症状颇似急性胰腺炎的症状。如《内经•六元正纪大论》载：“木郁之发，……民病胃脘当心而痛，上支两胁，鬲咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人、善暴僵仆。”等。
〔病因病机〕
本病多因饮食不节，过食生冷，膏粱厚味，或狂饮酒浆，损伤脾胃，或情志郁怒，蛔虫上扰，导致肝胆、脾胃功能紊乱，气机升降失调，湿热内蕴，瘀阻中焦而成。
肝胃不和，气机不畅，则发疼痛而掣引肩背；脾失健运，生湿化热，则发黄疸，呕恶；毒蕴热炽，则高热烦躁；毒热耗阴，伤络动血，则见皮下青紫瘀斑；病势发展，伤阴耗阳，则发生厥脱，可见本病轻者病在肝胆，重者病在脾胃。
〔辨证论治〕
（―）辨证要领
一要抓住主证，明确诊断。本病主要症状和体征有：①腹痛为突然上腹部或偏左呈持续性剧痛，或阵发性加剧，重者痛如“刀割”可致痛厥。疼痛往往向左肩部或左腰部放射，常伴有发热、恶心、呕吐、便秘等。②上腹部压痛。③血尿淀粉酶增高，发病后3〜12小时血清淀粉酶开始升高，24〜48小时升高最显著，48小时后开始下降。血清淀粉酶超过64单位（温氏法），尿淀粉酶达到128单位以上则有诊断意义。二要根据病因病机（有无胆石症、胆道蛔虫症）和全身症状辨析。
（二）论治要点
急性胰腺炎总宜理气攻下，清热解毒，大柴胡汤是主方。一般宜加用芒硝，加强攻下作用。有黄疸者合用茵陈蒿汤清热利湿以退黄；有虫积者合用乌梅丸以驱虫安蛔。一般来说，在急性胰腺缓解过程中“痛随利减”的规律颇为明显。
（三）常见证治
1.肝郁气滞：上腹部和胁部持续性疼痛，阵发性加剧或串痛不定，掣引腰背，胸闷不舒，恶心、呕吐、口苦咽干，发热目眩，多为饮食不节或郁怒伤肝所诱发。苔薄白微黄，脉弦细或紧，证属肝郁气滞，横逆犯胃。
治法：疏肝理气为主，辅以清热通便。
方药：大柴胡汤加青黛、元胡。
恶心呕吐重者，加竹茹、木香、生姜；高热甚者，加石膏、金银花、蒲公英；肩背痛明显者，加川楝子、香附。
2.肠胃实热：突然发作的腹部疼痛拒按，痛如刀割，胸闷不适，恶心呕吐，高热面赤（体温在39℃以上），口干渴饮，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄腻或燥，脉洪数。证属实热内阻中焦，阳明腑实。
治法：重用清热攻下为主。
方药：大承气汤加柴胡、黄芩、蒲公英。必要时一日可两剂。
内热重者，加金银花，青黛；热极动风而抽搐者，加钩藤、羚羊角末1克冲服；若腹部明显膨胀者，加生甘遂末1〜2克冲服。
3.脾胃湿热：上腹部或左上腹部疼痛，拒按，多有黄疸，并见胸闷腹胀，恶心，频频呕吐，发热，口苦，不欲食，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑弦。此乃湿困中焦，郁而化热之证。
治法：清热利湿。
方药：大柴胡合茵陈蒿汤加减。
高热、脉洪大者，加石膏、金银花、蒲公英；小便不利者，加车前子、滑石、木通；大便结甚者，加芒硝；大便得通则诸症自减时，减少或去掉大黄。
4.蛔虫上扰：持续性上腹痛，伴有阵发性钻顶样痛，痛时汗出肢冷，辗转不安，面色苍白，阵发性疼痛发作后有恶心呕吐，发热，淀粉酶升高等症状，一般多有吐蛔史，面部有虫斑，苔白或微黄，脉弦紧或大小不定。证属蛔虫上扰，肝脾郁热。
治法：安蛔驱虫，疏肝清热
方药：大柴胡汤送服乌梅丸。
虫痛定后，可去驱虫药及大黄，加木香、白芍、枳壳、川楝子、竹茹、元胡之类，疏肝清热理气为主，以治疗胰腺炎。
（四）其他疗法
1.针刺疗法：体针，主穴足三里，下巨虚。配穴：呕吐者，加内关；疼痛重者，加上脘、中脘。手法：强刺激，留针一小时，每日2〜3次。
2.手术疗法：凡有胆道结石、胆道蛔虫病及其它合并症，经中药治疗病情不见好转者可及时行手术治疗。手术方法可根据病情选择胆囊切除或胆总管引流或腹腔引流术等。
（五）临证权变
胃肠实热证中若出现体温不升，面色苍白，汗出肢冷，血压下降，脉象沉细而数者，宜用熟炮子、干姜、白术、党参等回阳救逆。若出现毒热耗阴，伤络动血，皮下瘀斑青紫者，宜用犀角地黄汤合大柴胡汤治疗。
〔调护〕
1.轻证病例可不禁食，给予低脂流汁或半流质饮食，病情较重或呕吐者可短期禁食。
2.制止呕吐，保证服药。呕吐轻者可用少量多次服法，或针刺内关止呕，或用胃管给药。
3.应积极预防本病，忌食生冷油腻，避免暴饮暴食。
4.积极防治蛔虫病和胆道感染等病。
〔应用例案〕
武XX，女，22岁，已婚，农民。1979年1月入院，住院号9355。病史：腹痛三天。1月8日中午，开始阵发性腹痛，之后转为持续性上腹部剧烈疼痛，辗转不安，出汗，恶心呕吐。9日上午查白血球25500/立方毫米，中性95%，尿淀粉酶1024单位，诊为急性胰腺炎，收住院治疗。
1月10日10时初诊，患者腹痛为阵痛、刺痛，不能进食，亦无饥饿感，左上腹压疼，反跳痛明显，大便三日未行。口干，苔白而干，脉滑数。证属实热结滞，本当急下之。忌其妊娠四月，又有流产史，暂拟清热解毒，缓急止痛治之。处方，柴胡12克、金银花30克、连翘30克、大黄6克、香附10克、白芍30克、当归30克、黄芩10克、川楝子10克、元胡10克、蒲公英30克、紫花地丁30克。二付急煎服。
1月11日，患者服上药后腹痛减轻，白血球下降为19300/立方毫米，中性84%，大便一次，质干量少。上方继服。
1月16日查血象：白血球8800/立方毫米，尿淀粉酶32单位，腹痛消，压痛轻微，病己基本痊愈。带药3付出院，并嘱之后以香砂养胃丸调理。（节选自《中医外科心得集）
按：本例腹痛剧烈，恶心呕吐、口干便秘，一派实热之证。但怀孕四月，不宜攻下，改用清热解毒、缓急止痛法，重用银花、地丁、公英、当归、白芍而取效。这既是患者幸运，也为医生开阔思路。
〔文献摘录〕
1.《素问•五常政大论》：“少阳司天，火气下临，肺气上从。……心痛，胃脘痛，厥逆，鬲不通，其主暴速。”（本类心痛、胃痛似可包括部分胰腺炎的症状。）
2.《沈氏尊生书》：“腹胀，胸满，胃脘当心痛，上支两胁，咽膈不通，胃心痛也。如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也。”（这类胃心痛、脾心痛亦大致相当于胰腺炎）