第四节 肛裂

第四节 肛裂

肛裂是肛管皮肤全层裂开，并形成感染性溃疡。其特点是周期性剧烈疼痛。好发于肛管后部（约占85％），其次是前部（多为女姓），青壮年多见，妇女多见。《外科大成》命名为钩肠痔，尚有“痔裂”或“裂口痔”等名称。

〔病因病机〕

1.血热肠燥，大便秘结，干硬的粪块引起肛管皮肤损伤，是形成肛裂的最常见的原因。

2.妇女生产时用力努张，撕裂肛管；或妊娠期，排便困难，大便干硬，也易引起本病，故妇女的发病率较男子为高。

3.湿热蕴结肛门，引起肛隐窝炎，乳头肥大，感染向肛管皮下蔓延，形成溃疡或成皮下瘘管，加上粪便刺激，也是形成肛裂的原因。一般单纯的肛管皮肤裂口，常能自己愈合。如果反复的裂伤和不断的感染，加重裂口，就形成了陈旧性顽固不愈的肛裂。

〔辨证论治〕

（一）辨证要领

一是通过问诊，掌握其主要症状。疼痛：多由排便引起，持续数分钟即减轻，称为疼痛间歇期。排便后又因括约肌持续性痉挛而剧烈疼痛，可持续数小时，使病人坐卧不安，十分痛苦，称为肛裂疼痛周期。病情严重的，咳嗽、喷嚏时都可引起疼痛。出血：大便时出血，色鲜红，有时滴血，有时附着于粪便表面，或染红便纸。便秘：多数有习惯性便秘，常形成恐惧大便→大便秘结→损伤加重→肛裂久不愈合的恶性循环。二是重视望诊，根据上述症状，初步诊断肛裂并不困难，但还应望诊后进一步确诊。一般轻轻牵开肛门皮肤，看到哨兵痔和肛裂的下端有裂口，即可确立诊断。三是明确分期。早斯肛裂，又称新鲜肛裂，肛管皮肤裂开时间短，裂口新鲜，未产生溃疡和哨兵痔。陈旧性肛裂，又称慢性肛裂，肛管皮肤裂口经过长期感染，反复发作，形成底深，边缘不整齐的溃疡，伴有哨兵痔及皮下瘘管。

此外本病应与肛门皲裂鉴别：肛门皲裂是肛门周围皮肤的表浅裂口，裂口多呈放射状分布在肛缘，短而浅，一般不到肛管内，多见于肛门瘙痒症及皮肤角化症等。排便时有轻度疼痛，排便后便可减轻，多伴有瘙痒。

（二）论治要点

肛裂治疗内外并重，内服药以治本，或者清热润燥，或者养阴润肠，解除大便干结；外治促进裂口生肌愈合，愈后的调理也至关重要。

（三）常见证治

1.热结便燥：在肛管皮肤上有一小的梭形新鲜裂口，色鲜红，创面较浅，边缘整齐柔软而有弹性。多有大便秘结，肛门灼热，便后剧痛，有少量鲜血，腹胀不适，或伴有小便短赤，舌苔黄，脉滑数等症。

治法：清热，润燥，通便。

方药：凉血地黄汤合脾约麻仁丸。

2.阴虚肠燥：早期肛裂未愈，反复感染，于是皮缘变硬变厚，裂口周围组织发炎、充血、水肿，形成赘皮性外痔。在裂口上端，齿线附近并发肛窦炎、肛乳头炎，形成单口内瘘及乳头肥大。栉膜增厚变硬形成栉膜带，妨碍括约肌松弛，致使裂口边缘不整齐，缺乏弹性，形成较深大溃疡而不易愈合，发生剧烈的周期性疼痛。还可有大便秘结，数日一行，形如羊粪，难于解出，口臭咽干，头昏腹胀，苔黄燥，脉细等症状，属阴虚肠燥便结。

治法：养阴清热润肠。

方药：润肠汤。

（四）外治法

1.早期肛裂：用苦参汤煎水坐浴，或甩花椒、食盐水坐浴，或外敷生肌玉红膏或黄连膏，促进血液循环，保持局部清洁，减轻刺激。

2.陈旧性肛裂：用七三丹或枯痔散等药去腐，经二三日后，先用花椒、食盐水坐浴，再改用生肌白玉膏收口。或用长效止痛剂（亚甲兰0.2克、盐酸普鲁卡因2克，加水至100毫升，过滤消毒），先行肛门周围常规消毒，再于裂口基底部注入，每次3〜5毫升，每周一次。

3.手术疗法：

扩肛法：适用于早期肛裂，无赘皮外痔、乳头肥大等合并症者。

操作方法：取截石位或侧卧位，在腰俞麻醉下，术者带橡皮手套，并将双手食指和中指涂上润滑剂，先将右手食指插入肛内，然后再插入左手食指，两手腕部交叉，两手食指掌侧向外侧扩张肛管，以后逐渐伸入两中指，持续扩张肛管3〜4分钟，使肛管内括约肌松驰，术后即可止痛，促进愈合。手术中注意勿用暴力快速扩张肛管，以免造成粘膜和皮肤撕裂。术后，每日便后用苦参汤煎水坐浴。

切开疗法：适用于陈旧性肛裂，伴有赘皮外痔、乳头肥大者。

操作方法：侧卧位或截石位，局部消毒、麻醉，在肛裂正中纵形切口或侧切口，上至齿线，切断栉膜带及部分内括约肌环形纤维，下端向下适当延长，切断部分外括约肌皮下肌纤维，使引流通畅，同时将赘皮外痔、肥大乳头等一并切除，修剪溃疡边缘发硬的疤痕组织，成一个顶小底大的开放伤口，用红油膏纱条嵌塞创口，并用纱布覆盖固定。天便后坐浴，换药至收口止。

纵切横缝法：适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄者。

操作方法：在腰俞穴位麻醉下，病人取侧卧位或截石位，局部消毒后，沿肛裂正中作一纵切口；上至齿线上0.5厘米，下至肛缘外0.5厘米，切断栉膜带及部分内括约肌纤维，如有潜行性瘘管、赘皮痔、肛乳头肥大、肛窦炎也一并切除，修剪裂口创缘，再游离切口下端的皮肤，以减少张力，彻底止血，然后用细丝线从切口上端进针，稍滞基底组织，再从切口下端皮肤穿出，拉拢切口两端丝线结扎，使纵切口变成横缝合，一般缝合3〜4针。外盖凡士林纱条，塔形纱布压迫，宽胶布固定。

术后处理：进流汁饮食或软食两天；控制大便1〜2天。便后用1:5000高锰酸钾液坐浴，肛内注入九华膏换药，5～7天拆线。

〔调护〕

1.应多食用含纤维素和维生素的水果、蔬莱，防治便秘。保持大便通畅和柔软，大便应每日一次。

2.应忌食或少食刺激性饮食，如白酒、辣椒、蒜、生葱等。

3.保持肛门卫生，每次便后用开水熏洗坐浴，重者用苦参汤坐浴，或用朴硝30克开水冲后先熏后洗。

〔应用例案〕

孙××，女，31岁。

患者妊娠八个月时，大便秘结，干燥成块，用力排便后，觉肛门破裂,疼痛，流血，排便后稍有减轻，接着又剧烈疼痛，常达6小时左右。痛时坐卧不安，心情烦躁。足月生产后，每日服用果导片，保持大便稀柔，但仍然疼痛不止，大便时流血。查及肛管后正中处有约1厘米长新鲜裂口。

嘱病人停用果导片等泻药。内服四物汤加减，外用止痛生肌汤熏洗，肛裂用棉签涂敷蛋黄油。

内服方：当归10克、熟地10克、白芍10克、川芎6克、肉苁蓉15克、何首乌10克、焦地榆10克，水煎服。水煎二次，将药液合在一齐，晚间一次服。外洗方：大黄15克、黄柏10克、苍术10克、川芎10克、当归10克、葱根3枚。早晨排便后熏洗半小时，晚上再熏洗一次。

经上述治疗10天后，大便柔软，排出时间短而畅。疼痛基本消失，15天肛裂愈合，排便不再疼痛，出血。嘱其保持大便通畅柔软，毎次便后用开水熏洗坐浴。经随访二年，未见复发。（节选自《肛门直肠病》）

按：本案治疗内外并重，以养血润肠止血法内治，保证大便柔软通畅，根除了本病的原因，外用止痛生肌之品，缓解疼痛，促进肛裂愈合，收效颇佳。

〔简便验方〕

针灸疗法：常用穴位：承山、长强、三阴交、大肠俞等。每次选三四穴，留针10～20分钟，每日1次，七天一疗程。针灸有很好的止痛效果，并能促进肛裂愈合。

〔文献摘录〕

1.《外科大成•下部后》：“钩肠痔，肛门内外有痔，摺缝破烂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛者，服养生丹，外用熏洗，毎夜塞龙麝丸一丸於谷道内，一月收功。”

2.《医宗金鉴•外科心法要诀》：“肛门围绕折纹破裂，便结者，火燥也。”