能近怯远 能远怯近
能近怯远 能远怯近
视近物清晰，视远物模糊的病证，称为“能近怯远证”。本病名见于《审视瑶函》，《诸病源候论》称之为“目不能远视候，”《目经大成》称为“近视”。《审视瑶函》认为，禀于先天的高度近视，俗称“近觑”，属不治之证，不在能近怯远证的讨论范围。所以，本节所讨论者也不包括与生俱来的高度近视。
视远物清晰，视近物模糊的病证，称为“能远怯近证”，本病名见于《审视瑶函》，《目经大成》称为“远视”。古代所谓能远怯近证，包括老年人因肾精渐亏而出现的老花眼在内。如《眼科百问》曾谓：“目能远视不能近视者何也？答曰：此为心火无病而肾水虚乏也。……故肾虚不能近视也，年老人多有之”。老年人岀现能远怯近，属正常的衰老现象，不为病态，现代临床当与能远怯近证相区别，不应混称能远怯近证。
另外，能远怯近证当以视远清晰，视近模糊为诊断标准，西医学所谓高度远视眼，视远视近皆不清晰，与能远怯近之概念不符，不属本节讨论的范围。
〔病因病机〕
《诸病源候论》认为，目不能远视乃“劳伤脏腑，肝气不足所致”。王好古《此事难知》则谓：“不能远视，责其无火，法当补心”，“不能近视，责其无水，法当补肾”。后世医家多宗其说，如《审视瑶函》论能远怯近证曰：“盖阴精不足，阳光有余，病于水者，故光华散乱，而不能收敛近视。”论能近怯远证曰：“阳不足，阴有余，病于火少者也。无火，是以光华不能发越于远，而拘敛近视耳”。今据其说归纳于下：
（一）能近怯远
多因青少年学习或工作时过用目力所致。如伏案苦读，月下观书，夜读细书，抄写多年，雕镂细作等因素，导致
1.气损神伤，心阳衰弱，神光不得发越于远；
2.精血耗伤，二目失养，神光化源不足，光华不能远达。
（二）能远怯近
1.先天禀赋不足，肝肾俱虚；
2.劳倦太过，忧伤悲思，斲伤阴精。
以上因素皆能致目中光华不能收敛，故散乱远发而视近不明。
〔辨证论治〕
（一）辨证要领
两病外眼均无翳障可见，瞳神气血大小如常，唯远近视物感觉有异。视近清楚、视远模糊者，称能近怯远证，反之称能远怯近证。现代临床，可用远近视力表诊断之：能近怯远证近视力较好而远视力较差；能远怯近证远视力较好而近视力较差。至于辨别证型，必须从全身证候着眼。全身确无证候可辨者，可依前述《审视瑶函》之说辨证立法。
（二）论治要点
两病多属虚证，治之当以补益为主。两病均非易愈之疾，故宜长期耐心治疗。所以，服汤药一段见效后，可改汤为丸缓图之。后天形成的能近怯远证，经服药、针刺、做眼保健操等综合治疗可获一定的疗效。对高度近视或远视的治疗，目前疗效尚难确定，宜及早配镜矫正视力，以免发生变证。
（三）常见证治
能近怯远证
1.内治：
（1）心阳不足：
证候：能近怯远，全身无明显不适，或面色㿠白，心悸神疲，或夜寐多梦，睡不安卧，体倦无力，舌淡脉弱。
治法：补心益气，安神定志。
方例：定志丸〔130〕。
（2）肝肾两亏：
证候：能近怯远，眼前可见黑花。全身可有头晕耳鸣，夜眠多梦，腰膝痠软，脉细。
治法：滋补肝肾，益精养血。
方例：杞菊地黄丸〔120〕、加减驻景丸〔83〕。
能远怯近
证候：视远清楚，视近模糊。持续近距离作业，常感眼胀，头痛，视昏，休息片刻又可缓解。全身可无明显不适，或见肝肾亏虚之脉证。
治法：补益肝肾。
方例：地芝丸〔89〕、杞菊地黄丸〔120〕。
2.针刺疗法：两病均可采用下列针刺治疗法。
（1）体针：常用下列四组穴：承泣、翳明；四白、肩中俞；睛明、光明；头维、球后。每天针一组，轮换取穴，10次为一疗程。
（2）耳针：选目1、目2、肝、肾、神门、眼等穴，可针刺或用按压疗法。
（3）梅花针：用梅花针叩打后颈部及眼区（眼眶周围），于颈椎两侧各打三行，于眼眶上缘及下缘密叩3〜4圈，同时在睛明、攒竹、鱼腰、四白、太阳、风池等穴各叩几下。也可叩打背部俞穴。
（四）临证权变
能近怯远证多因用眼过度所致，久视可伤神气、耗血液，亦可损及肝肾。所以，临证不可一概诊为心阳不足。
定志丸实以益气安神为主，确为心阳虚衰者，可用定志丸选加桂枝、肉桂、黄芪、炙甘草等；兼有血亏者，可加当归、熟地、枸杞治之；兼有肾阳不足者，可与补肾磁石丸〔107〕合用，也可改用补阳抑阴汤〔105〕补心安神，滋肾温阳。
能远怯近证亦有气血虚弱，不能收摄神光者，可用八珍汤〔13〕或柴胡参术汤〔191〕益气养血。
〔调护〕
能近怯远证当以预防为主，大力做好预防青少年近视的宣传教育工作，讲究用眼卫生，阅读、书写时坐姿端正，眼与注视目标保持约30厘米的距离。避免过度用眼，需要长时间近距离用眼时，应注意劳逸结合，应当一小时左右休息一次。室内的学习或工作，照明要适度，光线不可过暗，不在行走时或乘舟车运行之中阅读书报。注意锻炼身体，坚持做眼保健操。还应定期检查视力，发现视力下降，应及早查明原因，给以合理地治疗。
近视度数较高，及能远怯近证患者，应配镜矫正视力。
〔应用例案〕
长垣刘XX，男。壮年喜读书，深夜不眠，至老视力渐退，而不自知。1950年，余往开封时，途中相遇，刘谈及有视近怯远之症，久治不愈。遂求余诊治。
诊断：诊其脉，左寸沉细，右尺洪大。是知火不足，而水有余。余问：自幼近视吗？刘答：无。虽今年六十有一，从未有生病服药。近视发生之时，并不注意。余言：此元阳渐脱，急治可能挽回一二。
处方：补阳抑阴汤〔105〕，常服方能有效，或改为丸药亦可。刘说：“诚如是言，吾必服之”。从时而别，迨其后，果来函致谢。（路际平《眼科临症笔记》）
复习思考题
1.试述瞳神紧小的病因病机.
2.瞳神紧小有哪些临床表现？如何进行辨证论治？局部用药有何重要意义？
3.简要说明瞳神干缺的病因、症状及论治。
4.瞳神散大证与绿风内障均有瞳神散大、视力下降，应如何鉴别？
5.试述瞳神散大证的辨证论治。
6.瞳神散大证应忌用哪些药物？
7.简述青风内障、绿风内障、黄风内障的关系。
8.简述黑风内障与乌风内障的临床特点。
9.试述青风内障与乌风内障的异同。
10.简述绿风、黑风内障与瞳神紧小证的鉴别要点。
11.详述五风内障的辨证论治。
12.何谓视瞻昏渺？何谓青盲？
13.简述视瞻昏渺、青盲的病因病机和辨证论治。
14.简述暴盲的诊断依据及其与骤然失明的绿风内障之区别。
15.试述暴盲的病因病机。应如何理解阴孤、阳寡、神离之说？
16.详述暴盲的辨证论治。
17.简述如银内障的发病过程。
18.试述如银内障针拨术的适应证及针拨手法。
19.何谓视惑证？简述其临床表现。
20.详述视惑的病因病机和辨证论治。
21.云雾移睛与如银内障初起的眼前黑影怎样鉴别？
22.简述云雾移睛的病因病机和辨证论治。
23.试述以内眼检查结果为依据的加减用药法。
24.血灌瞳神应如何辨证论治？简述其血止之后的治疗原则和用药规律。
25.简述肝虚雀目，高风雀目入暮则盲的机理。
26.肝虚雀目和高风雀目的临床表现有何不同？
27.肝虚雀目、高风雀目证如何辨证论治？
28.视物易色证怎样辨证论治。
29.简述能近怯远证、能远怯近证的病因病机。