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(四) 肝、胆

(四) 肝、胆

1、肝

肝位于腹部,横膈之下,右胁之内。为阴中之阳,于五行属木,通于春气。肝为刚脏,主动,主升,故《素问·灵兰秘典论》 说:“肝者,将军之官,谋虑出焉”。肝的主要生理功能是主藏血和主疏泄。其经脉为足厥阴肝经,属肝络胆,与胆互为表里。

〔肝的主要生理功能〕

(1)肝主藏血 肝藏血是指肝具有贮藏血液和调节血量的生理功能。人体内的血液分布,常随着各种不同的生理状况而改变,这种血量的改变,主要取决于肝的贮藏与调节。当人处于休息或睡眠时,人体的活动量减少,血液的需要量亦相对减少,部分血液便藏于肝。当人处于活动状态时,肝脏就把所贮存的血液输布于人体,以供人体的需要。故《素问·五脏生成论》说:“故人卧血归于肝”,王冰注释说:“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝藏,肝主血海故也”。由于肝对血液有贮藏和调解作用,所以人体各部分的生理活动,均与肝密切相关。故《素问·五脏生成论》说:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄”。如果肝藏血功能失常,常可出现两种情况:一种是肝血不足。如血不养目则两目干涩昏花,或为夜盲;若血不养筋,则筋脉拘急,肢体麻木,屈伸不利等,若在妇女还可出现月经量少或闭经。另一种是肝不藏血。若肝不藏血,常可见到吐血,衄血等出血的症状。在妇女可出现月经量多,逆经,甚至崩漏等症。

(2)肝主疏泄 肝于五行属木,具有升发、开泄的生理特点,后世将肝的这种生理特点总结为肝主疏泄。朱丹溪在《格致馀论》中说:“肝司疏泄”。肝主疏泄的功能,主要表现在以下三个方面:

一是调畅气机。气机,即气的升降出入运动,它是对脏腑功能活动形式的基本概括。由于肝具有主动、主升的功能特点,这对气机的疏通、畅达、升发,是一个重要的因素。肝的疏泄功能正常与否,直接影响着气机的调畅。如果肝的疏泄功能正常,则气机通畅,气血和调,经脉通利,各个脏腑的功能活动就正常。如果肝的疏泄功能异常,或由于肝的疏泄功能减退,而形成气机不畅、肝气郁结的病理变化,出现胸胁胀痛的病症。或由于肝的升发太过而形成肝气上逆,或肝阳上亢的病理变化,而出现头目胀痛,面红目赤,心烦易怒等病理现象。由于气的升降出入运动,直接影响到血与津液的输布与运行,故肝的疏泄功能异常,常会导致血与津液的病变。如肝气郁结,可形成血瘀、癓瘕,在妇女可导致经行不畅、痛经等症。同样,肝郁气滞,亦可产生痰、水等病理产物,出现痰核、臌胀等症状。

二是促进脾胃的运化功能。肝的疏泄功能对全身的气机具有调节作用,其中,对脾胃气机升降的调节起着重要的作用。如肝的疏泄功能异常,影响脾的升清功能,则会出现腹胀、肠鸣、泄泻等症状;影响胃的降浊功能,则可出现胃脘作痛,嗳气不舒,恶心呕吐的症状,临床上称为“肝木克土”。正如唐容川在《血证论》中所说:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所不免”。

三是调畅情志。人的情志活动,属于心主神明的生理功能,但与肝的疏泄功能密切相关。人的精神乐观,情志舒畅,则肝的疏泄功能能得到正常发挥;情志抑郁,则能使肝的疏泄功能失常。同样,肝的疏泄功能正常,则气机调达,气血和畅,心情就易于开朗;肝的疏泄功能失常,则肝郁气滞,情志就易于波动。故有“肝喜条达而恶抑郁”的说法。肝失疏泄所引起的情志变化,在临床上常表现出抑郁与亢奋两种。若肝气郁结,多出现郁郁不乐,闷闷欲哭的症状。若肝气上逆,则出现急躁易怒,失眠多梦的症状。

肝藏血而主疏泄,藏血是疏泄的基础,疏泄是藏血的功能表现。肝的疏泄功能全赖血之濡养;肝血的濡养作用,有赖肝的疏泄才能发挥,二者密切相关。后世医家将肝的这两个功能概括为“肝体阴而用阳”。其体阴是言肝藏血,用阳是指主疏泄。体阴与用阳相互协调,则肝的生理功能方可正常发挥。若二者失调,则肝病发生,出现“肝阴不足”或“肝阳上亢”的证候。

〔肝与组织器官的关系〕

(1)肝主筋、其华在爪 筋即筋膜,附着于骨而聚于关节,是联结关节、肌肉的一种组织。肝主筋,是说人体之筋膜有赖肝血的濡养。故《素问·经脉别论》说“食气入胃,散精于肝,淫气于筋”。肝的血液充盈,方可养筋,筋得所养,才能运动有力而灵活。故有“肝主运动”之说。若肝血虚则筋膜失养,常可出现手足拘挛、肢体麻木或震颤,屈伸不利等症。故《素问·至真要大论》说:“诸风掉眩,皆属于肝”。

爪,即爪甲,由于“爪为筋之余”,故肝血充盈,则爪甲红润光泽;肝血不足,则爪甲色泽枯槁,甚则变形脆裂。《素问·五脏生成论》说:“肝之合筋也,其荣爪也”。就说明了肝与筋、爪在生理上的密切关系。

(2)开窍于目、在液为泪 肝开窍于目,是说肝与目之间关系十分密切,肝的功能变化常可反映于目。肝主藏血,其经脉上通目系,肝之气血滋养于目,目方可“视万物、别白黑、审短长”。正如《灵枢·脉度》所说:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣”。在临床上如肝阴不足,则两目干涩或视物不清;肝火上炎,则目赤肿痛;肝阳上亢,则头晕目眩;肝风内动,则可见目斜上视。

除肝开窍于目以外,中医学还认为:五脏六腑之精气皆上注于目,故目与五脏六腑均有联系。《灵枢·大惑论》说:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束”。此说明五脏之精气上达于目,其中,瞳子为肾精所注,黑眼为肝精所注,眼络为心精所注,白眼为肺精所注,眼睑为脾经所注。故眼部的变化亦可反映出五脏的盛衰。

肝开窍于目,泪出于目,故《素问·宣明五气篇》说:“肝为泪”。泪有濡润与保护眼睛的功能。在正常情况下,泪液的分泌,仅濡润而不外溢,但在病理状况下,则可见泪液分泌的异常。如肝阴不足,则泪液分泌减少,而现两目干涩;若肝经湿热,则可见目眵增多或迎风流泪等症。

(3)在志为怒 怒是七情之一。肝在志为怒,是说怒这一情志变化与肝密切相关。肝为刚脏,其性升发,怒则气上,有助肝主升发、疏泄之职,故《素问·阴阳应象大论》说:“肝……在志为怒”。但如若大怒,则使肝之阳气升发太过,耗伤肝阴,故又有“大怒伤肝”的说法。反之肝阴不足,肝气升泄太过,则又易于发怒。故《素问·脏气法时论》说:“肝病者……令人善怒”。

〔肝与四时气候的关系〕

肝气通于春 肝气通于春,是说肝与春季的气候相关。《素问·六节脏象论》说:“肝者……通于春气”。《素问·四气调神大论》说:“春三月,此为发陈,天地俱生,万物以荣, ……此春气之应,养生之道也。逆之则伤肝”。均说明肝与春气相通。春为风木,内通于肝,故春季脉多见弦。若逆于春气,则多伤于肝。正如《素问·四气调神论》所说:“逆春气,则少阳不生,肝气内变”。

2、胆

胆为六腑之一,又属奇恒之府。于五行亦属木,胆附于肝,其经脉为足少阳胆经,属胆络肝,互为表里。胆的主要生理功能为贮精汁,助运化,主决断。

(1)贮精汁、助运化 胆内藏清净之液,故称为“中精之府”。因其它五腑均贮藏或传化水谷糟粕等浊物,只有胆之精汁不浊,故又为奇恒之府。胆之精汁来源于肝,故《东医宝鑑·内景篇》说:“肝之余气,溢入于胆,聚而成精”。中医学认为:胆与肝,同属风木,均具有升发疏泄之能。正如李东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》中所说:“胆者,少阳春升之气,春气升则万化安”。说明胆气升发则气机调畅。其对脾胃的运化亦具有调节的作用,能协助脾胃升降,以促进水谷的运化。在临床上,如胆气上逆则口苦,咽干;若肝胆疏泄失常则胸胁苦满;若木克脾土则心烦喜呕,不欲饮食,腹胀便秘。

(2)胆主决断 《素问·灵兰秘典论》说:“胆者,中正之官,决断出焉”。是说胆在人体的精神意识思维活动中,占有相当重要的地位,起到不偏不倚的决断作用。正如王冰注所说:“刚正果决,故官为中正,直而不疑,故决断出焉”。在正常情况下,人对事物判断准确,处理果断,标志着胆主决断的功能正常。如若胆腑有病则往往出现精神、情志的异常,如胆火上炎,则惊悸烦躁,易急易怒;若胆气不足,则失眠多梦,易惊易恐。故临床上常把一些善恐易惊,失眠多梦,惊悸不安的精神情志病变,称之为“胆气虚”,治疗时从胆论治。

此外,胆主决断的功能,对于防御和消除某些精神刺激的不良影响,以维持气血的正常运行,亦起到重要的作用。如胆气壮者,虽受到剧烈的精神刺激,亦不会致病,纵然发病,亦恢复较快。而胆气怯弱之人,稍受刺激,每易致病,且病势重而难愈。

3、肝与胆的关系

肝居胁下,胆附于肝,经脉互为络属,构成表里关系。肝藏血而主疏泄,胆贮精汁而主升发,二者同属风木,共司疏泄,关系极为密切。由于肝病常影响于胆,胆病亦常波及于肝,故临床上常见肝胆同病。如肝胆火旺,肝胆湿热等等。另外,肝主谋虑,胆主决断,共同起到调节情志活动的作用。正如张介宾在《类经·脏象类》中所说:“胆附于肝,相为表里,肝气虽强,非胆不断,肝胆相济,勇敢乃成”。说明二者在调节人的精神意识思维活动中的密切关系。

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