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四、望舌

四、望舌

望舌,又称舌诊,是望诊的重要内容,也是中医辨证的重要依据。所谓舌诊,即观察舌象(包括舌形、舌质、舌苔)的变化。由于心开窍于舌,又为脾之外候;五脏六腑之经脉又直接或间接地与舌相通,所以,舌象的变化与脏腑,经络病证直接相关。一般来说,舌苔反映人体气(主要指胃气)的变化,舌质反映血的变化,所以有“气病观苔,血病观质”之论。若由舌苔变化发展到舌质变化,是疾病向深重方向发展的征象。

舌面划分为四部分,并反映各部分所属的脏腑(或三焦)的病变(图45)。舌尖属心肺(上焦),舌中属脾胃(中焦),舌根属肾(下焦),舌两边属肝胆(舌诊的五脏分属部位,在舌诊形成和发展过程中,略有出入,但舌尖属心肺,舌中属脾胃,舌根属肾是一致的)。

(一)舌苔

舌苔是胃气所生。常人仅有一层薄白苔,干湿适中。察苔,主要是察苔色、苔质两方面。

1、苔色

苔色主要有四种:白、黄、灰、黑。苔色的变化,主要反映病邪深浅(表、里)及病邪性质(指寒、热)。在外感疾病中,苔色由白而黄,而灰而黑,又是病邪由表及里,逐渐深入的反映。

(1)白苔 多主表证、寒证。薄白苔本为正常舌苔,但在感受外邪时,则表现邪犹在表,尚未传里。舌质淡而苔白,为里寒证。若舌上白苔满布,如白粉堆积,抚之不燥,为积粉苔,常见于瘟疫,为外感秽浊之气,毒热内盛所致。亦见于内痈。

(2)黄苔 主里证、热证。一般来说,黄色之深浅,表示热邪之轻重,焦黄则热结。舌苔由白转黄,为外邪由表入里化热。由于黄苔主里、主热,因此黄苔又常与红、绛舌质主热并见。苔黄滑润兼见舌淡胖嫩者,多为阳虚水湿不化。苔黄滑腻,为内有湿热。

(3)灰苔 主里证,见于里热证或寒湿证。灰色即浅黑色,灰苔和黑苔常同时并见,也可与黄苔并见。灰苔滑润,为寒邪内阻,或痰饮内停。灰苔干燥多为热盛津伤,或阴虚火旺。

(4)黑苔 主里证,主热极或寒盛。黑苔多由灰苔或焦黄苔发展而来,常见于疾病的严重阶段。黑苔燥裂,甚则苔生芒刺,多为热极津枯。黑苔滑润,多为阳虚寒盛。

2、苔质

苔质是指舌苔的厚薄、润燥,腐腻、剥脱、有根无根。

(1)厚薄 反映病邪轻重及病情进退。薄苔多为疾病初起,病邪在表,病情较轻;厚苔多为病邪在里,病情较重,或内有食饮痰湿积滞。舌苔由薄转厚,表示病邪由表入里,病情由轻转重,为病进;舌苔由厚转薄,是邪气由里出表,病情由重转轻,为病退。

(2)润燥 正常舌苔是滋润的,为津液正常上承之象。舌苔的润燥,反映津液的盈亏。苔燥,甚则粗糙起刺,为津液亏耗,或阳虚不能化津上承;舌苔滑湿,多为水湿内停。

(3)腐腻 腐是苔如腐渣,揩之即去,是胃中浊腐之气上升;腻是粘腻,舌面多有盖一层粘液,腻苔剥之不去,是阴邪阻遏阳气,多为痰饮湿浊食积。

(4)剥脱 指舌苔消失。若舌苔突然退去而不再复生,舌面光洁如镜,即为光剥舌,又称“镜面舌”,系胃之气阴大伤所致。若舌苔局部脱落,剥脱处光滑无苔,称为花剥舌,也属胃之气阴两伤之征。若花剥舌而有腻苔,为痰浊不化,正气已伤。舌心无苔是阴虚、血虚或胃气已伤所致。总之,舌苔无论全部或局部剥脱,都是正气损伤之候。

(5)有根无根 有根是指舌苔刮之不去,舌苔与舌体如同一体,称为有根苔,又叫真苔。无根是指舌苔如同涂于舌上,刮之即去,称为无根苔,又称假苔。舌苔有根表示有胃气,主实证、热证;无根表示胃气已衰,主虚证、寒证。

总之,舌苔厚薄,辨邪气深浅;润燥,辨津液存亡;腐腻,辨脾胃湿浊;舌苔有无,辨胃气盛衰;舌苔真假,辨胃气有无、病证虚实。

(二)舌质

察舌质(即舌体),包括察舌质颜色和舌体形态。正常舌质呈淡红色而润泽,舌体柔软灵活。

1、颜色

疾病时舌质颜色的异常改变常见有淡白舌、红舌、绛舌、紫舌等,其主病意义简述如下:

(1)淡白舌 舌色较正常浅淡,为阳虚、气血不足,不能温养于舌所致,见于阳虚寒证及血虚病证。

(2)红色 舌色深于正常,因热盛而气血充溢所致,见于里实热证,也见于阴虚内热证。

(3)绛舌 舌色深红,见于温病热入营血阶段;内伤杂病,则见于久病、重病之阴虚火旺。

(4)紫舌 舌色暗红呈紫色。绛紫而干,为邪热亢盛,阴津耗伤,气血郁滞之征。淡紫或青紫而湿润,为阴寒内盛,血脉瘀滞。舌上有紫色斑点,称为瘀斑、瘀点,多为血瘀之证。

2、形态

观察舌体形态,主要是观察舌体胖瘦老嫩,有无裂纹齿痕,以及舌体运动状态等。舌体润泽为荣,是津液充盛;舌体干瘪为枯,是津液不足。舌体纹理细腻,浮胖娇嫩为嫩,多主虚证、寒证。舌体运动状态,主要有强硬、痿软、颤动、吐弄、歪斜、短缩等。

(1)胖大舌 舌体胖大。舌体胖大而嫩,舌质色淡,为多属脾肾阳虚,水湿不化;舌体胖大,肿胀满口,舌质色红,多属心脾热盛,气血壅滞。舌体胖大青紫,多见于中毒。

(2)瘦薄舌 舌体瘦瘪,是阴血不足,不能充养舌体,瘦薄色淡,为气血两虚;瘦薄而干,舌质红绛,为阴虚火旺,或津液耗伤。

(3)裂纹舌 舌上可见有明显裂纹,多为津血亏损,舌体失于滋润(个别常人亦可见有裂纹舌)。舌质红绛而有裂纹,多为热盛津伤;舌质淡白而有裂纹,则为血虚。

(4)齿痕 舌体边侧,印有牙齿痕迹,多因舌体胖大被牙齿压迫所致。所以,齿痕舌常与胖大舌并见,多属脾虚。若兼见舌质淡白湿润,为脾虚寒湿壅盛。

(5)舌强 是舌体强硬,不能屈伸转动。见于温病,为热入心包,痰浊内阻,或壮热伤阴;见于内伤杂病,则多为中风征兆。

(6)舌痿 舌体痿弱无力,多属气血津液大亏,筋脉失养。久病舌淡而痿,是气血两亏;舌绛而痿,是阴津亏极。新病舌质干红而痿,为热盛伤阴。

(7)舌颤 是舌体颤动,不由自主。久病舌颤,为气血两虚,或肝风内动。外感热病,多为热极生风。

(8)吐舌 弄舌 舌伸长,吐出口外,为吐舌。舌时而伸出口外,立即收回,如此反复,或舌舔口唇,为弄舌。两者均属心脾有热。吐舌可见于疫毒攻心,或正气已绝。弄舌,多为动风先兆,或小儿脾燥。

(9)歪舌 舌体向一侧偏斜。多为中风,或中风先兆。

(10)缩舌 舌体收缩,不能伸展。舌体缩短,多为重危病候。舌淡湿润而缩,多为寒凝筋脉。舌质红干短缩,为热病伤津。舌胖而短缩,是痰湿内阻。凡舌体短缩强硬,均属危候。

临床上,舌苔、舌质、舌体的异常变化,常相兼出现,所以应综合分析。舌诊是中医诊法中十分重要之一法,从舌诊上,基本反映了脏腑气血盛衰、病位深浅、病邪性质(寒热、虚实)及病情进退等几个方面。察舌时还应注意光线及食物药物对舌苔颜色的影响。另外,用口呼吸者,舌苔也燥,应当注意。

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