(五)肾、膀胱(附命门)
(五)肾、膀胱(附命门)
1、肾
肾位于腰部,左右各一,故《素问·脉要精微论》说:“腰者,肾之府”。肾在诸脏腑中,至为重要,内藏“先天之精”,为脏腑阴阳之本,故称为“先天之本”。肾于五行属水,为阴中之阴,通于冬气。它的主要功能是藏精、主水、纳气。其经脉为足少阴肾经,属肾而络膀胱,与膀胱互为表里。
〔肾的主要生理功能〕
(1)肾藏精,主生长发育与生殖 肾藏精,是说肾对人体之精气具有封藏的作用,这是肾最主要的生理功能。《素问·六节藏象论》说:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也”。“ 蛰”即蛰藏之意。肾为藏精之处,主蛰藏封闭,不使其无故流失。
“精”是构成人体的基本物质,也是人体生命活动的物质基础,故《素问·金匮真言论》说:“夫精者,生之本也”。肾中所藏之精包括“先天之精”和“后天之精”。其“先天之精”禀受于父母,与生俱来,是构成人体的原始物质。即《灵枢·决气》所说:“两神相搏,合而成形,常先身生,是谓精”。“后天之精”,来源于脾胃运化的水谷之精微,此精微转输五脏六腑,化为脏腑之精气,此精气除维持各脏腑功能活动外,所余部分,藏之于肾。故《素问·上古天真论》说:“肾……受五脏六腑之精而藏之”。
肾中所藏的“先天”、“后天”之精,二者密切相关。其“先天之精”的补充,有赖于”后天之精”的不断供养;“后天之精”的化生,又依赖于“先天之精”的资助。二者相互依存,相互补充,共同组成肾中之精,以促进人体的生长、发育,进而产生“生殖之精”,以繁衍后代。
肾中所藏之精,为人生命之源,对人体的生长发育与生殖,起着极为重要的作用。《素问·上古天真论》说:“女子七岁,肾气盛,齿更髮长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;三七,肾气平均,故真牙生而长极;四七,筋骨坚,髮长极,身体盛壮;五七,阳明脉衰,面始焦,髮始堕;六七,三阳脉衰于上,面皆焦,髮始白;七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫八岁,肾气实,髮长齿更,二八,肾气盛,天癸至,精气溢泻,阴阳和,故能有子;三八,肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极;四八,筋骨隆盛,肌肉满壮;五八,肾气衰,髮堕齿槁;六八,阳气衰竭于上,面焦,髮鬓颁白;七八,肝气衰,筋不能动,天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极;八八、则齿髮去”。此段论述,指出了人体的生、长、壮、老、已的自然规律,与肾中精气的盛衰密切相关。人自幼年开始,肾精逐渐充盛,出现齿更髮长的勃物生机。随着“先天之精”与“后天之精”的相互滋养,肾中精气日益充盛,产生出促进生殖机能成熟的物质。中医学称之为“天癸”。于是男子溢精,女子月经来潮,从而具备了生殖能力。此后,随着年龄的变化,肾精由充盛而逐渐趋向衰退,天癸的生成也逐渐减少,以至耗竭;生殖能力亦相应而下降,以至消失。其次,论中明确指出人体齿、骨、髮的生长状况,是观查肾中精气盛衰的标志,它亦是判断人体生长发育和衰老的标志。由于肾中精气的盛衰,直接影响到人体的生殖机能,所以当肾藏精的生理功能发生病变时,常会导致生殖机能的种种病变,而对于性机能和生殖机能的病变,采用治肾的疗法,多获良效。同时,由于肾中精气的盛衰,直接影响到人体的生长和发育,出现种种病理变化。对于这些病变,常用补肾填精的方法进行治疗,亦每可收到良效。
肾中之精,对各个脏腑的功能活动起着极其重要的作用。中医学认为:精气之间是可以而且能够相互转化的,故有“精可化气”、“气可生精”的说法,其中,肾精与肾气之间亦可相互转化,故中医古籍中,“肾气”与“肾精”常可互称。此外中医学为了更好地说明肾中精气的生理功能,常将肾中精气的功能活动,概括为肾阴与肾阳两个方面。它把肾精对各个脏腑组织所起的滋养、濡润作用称为肾阴,将对各个脏腑起到的温煦、促进作用称为肾阳。并将其称为元阴与元阳,真阴与真阳。肾中阴阳是人体各脏腑阴阳的根本,肾阴乃一身阴液之源,肾阳乃一身阳气之根,二者同居肾中,故有“肾为水火之宅”的说法。在正常情况下,肾阳与肾阴,相互制约,相互为用,维持着肾及各个脏腑的阴阳相对平衡。但当此平衡受到破坏时,常可形成肾阳虚与肾阴虚。其中肾阳虚常可见到形寒肢冷,腰膝无力,小便清长或不利,舌质淡,舌象水滑,以及下肢浮肿等症状。若肾阴不足,常可呈现五心烦热,头晕耳鸣,小便黄赤,舌红少津,面色枯槁等症状。同时,由于肾阴与肾阳的失调影响其它脏腑时,亦可见到其它脏腑的阴阳失调,如心阴失去肾阴的滋养,则可出现心火上炎的证候;如肝阴失去肾阴的濡润,则可呈现肝阳上亢,水不涵木的病证;如若脾阳失去肾阳的温煦,则可出现下利清谷,五更泄泻的脾肾阳虚之证;若心阳失去肾阳的温养,则可出现汗出肢冷,心悸脉迟的心肾阳虚之证。同时,由于肾精需五脏精气的濡养,方可充盛,若五脏功能失调,日久必累及肾,使肾中精气匮乏,而致肾的阴阳失调,故有“久病伤肾”的说法。其中亦包括肾阴、肾阳的长久失调而导致的“阴损及阳”与“阳损及阴”的肾阴阳两虚之证。此外,若肾中精气虚损,而其阴阳失调之证尚不明显时,临床上常称为“肾精不足”与“肾气虚”。
(2)肾主水 肾主水,是指肾的气化功能,对人体津液的输布与排泄,起着极其重要的作用。故《素问·上古天真论》说:“肾主水”,《素问·逆调论》亦说:“肾者水脏,主津液”。
中医学认为:人体津液的代谢,主要与脾之运化,肺之宣降,肾之气化有关。其中,尤以肾之气化功能,最为重要。肾中阳气的蒸腾气化作用,在水液的代谢中起着决定的作用。脾、肺二脏均赖肾阳的温煦,方可运化、宣降;三焦的通调,膀胱的开合,更与肾阳的气化功能直接相关,故有“肾主水液”的说法。如肾中精气充足,肾之气化功能正常,则关门通利,小便正常。若肾之气化功能失常,则关门不利,膀胱开合失司,出现尿少,水肿等症状,或出现小便清长,尿多尿频的症状。正如喻嘉言在《医门法律·水肿门》中所说:“肾者,胃之关也。肾司开合,肾气从阳则开;阳太盛则关门大开,水直下而为消;肾气从阴则合,阴太盛则关门常合,水不通而为肿”。
(3)肾主纳气 肾主纳气,是指肾有摄纳肺所吸入之清气的作用。人体的呼吸,虽为肺所主,但必须依赖肾摄纳作用,方可令清气及于下焦,使呼吸调匀。正如《证治类裁》所说:“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和”。肾主纳气的功能,实质上是肾主封闭的功能在呼吸运动中的具体体现。从理论上说,肺所吸入之清气必须下达于肾,方可使肺之呼吸平稳而深沉,正如《难经·四难》所说:“呼出心与肺,吸入肾与肝”。如若肾气不足,摄纳无权,则会出现呼多吸少,气急而喘的病症,临床上称为“肾不纳气”。
〔肾与组织器官的关系〕
(1)肾主骨生髓、其华在髮 肾主骨、生髓的生理功能,是指肾中精气对骨髓的充盈、骨骼的生长发育具有重要的作用。故《素问·阴阳应象大论》说:“肾生骨髓”。《素问·宣明五气篇》说:“肾主骨”。当肾精充足时,则骨髓充盈,骨骼强健,四肢轻劲有力,行动敏捷,故有“肾为作强之官,技巧出焉”(《素问·灵兰秘典论》)的说法。若肾中精气不足则骨髓空虚,骨骼失养,在小儿可见囟门迟闭,骨软无力的症状;在老人或肾虚者,可见骨质脆弱,易于骨折,或折后较常人难愈。此外,人之牙齿,与骨同出一源,故有“齿为骨之余”之说。牙齿亦由肾中精气所充养,故肾中之精充沛,则牙齿坚固。若肾精不足,在小儿则牙齿缓生;在成人则牙齿松动早脱。同时,亦应指出的是,胃与大肠之经,亦络于齿,故临床中牙齿病变,亦与此两腑相关,辨证时应该注意。
髮之生长,有赖于精血。肾其华在髮,是指肾精充盈,则头髮润泽。故《素问·五脏生成论》说:“肾之合骨也,其荣髮也”。髮之荣枯,固然需要肾精的充养,同时亦需血液的濡润,故有“髮为血之余”之说。由于精能化血,故精乃是头髮荣枯之关键。如若精血充沛则髮长而光泽。若精血虚衰,则髮白脱落,或枯槁无华。故临床上,常可从头髮的荣枯上,判断精血之盛衰。
(2)肾开窍于耳及二阴 肾开窍于耳,是说耳的听觉能力,与肾中精气的盈亏密切相关。肾中精气充盈,则听觉灵敏,故《灵枢·脉度》说:“肾气通于耳,肾和则耳能闻五音矣”。如若肾中精气虚衰,则可见听力不敏,耳鸣耳聋的病症,故有“肾开窍于耳”的说法。在此应该指出,虽然,肾与耳密切相关,但除此之外,其它脏腑,亦与耳的听力有关。如心与耳,心主身之血脉,耳之听力正常,有赖于气血的濡养,若血脉空虚或血行不利,亦可出现听觉的失常,故《灵枢·邪气脏腑病形》有“心脉微涩为耳鸣”的记载。此外,肝、胆、胃肠及三焦之经皆行于耳,故这些脏腑的病变,亦可引起耳鸣、耳聋,临床辨证时亦应注意。
二阴,即前阴与后阴,前阴主排尿与生殖,后阴主排泄粪便。肾与前后二阴关系密切,故有“肾司二便”之说。尿液的排泄虽在膀胱,但须依赖肾的气化才能完成。故尿频、遗尿、尿少以及小便失禁及癃闭,均与肾的气化功能失常有关,至于人的生殖功能,亦为肾所主,已见前述,不再复赘。在此还应指出,前阴除与肾有关外,与肝、脾、胃、膀胱等脏腑均有关。其中肝经循阴器,故肝经脉气终绝,便有囊缩之证。前阴又为宗筋所聚之处,故阳痿不举之证与肝有密切关系。脾家湿热下注,亦可有疝气、癃㿉之证。胃为主谷之海,主润宗筋,若阳明虚,则不能润养宗筋,则宗筋痿软。后阴即肛门,或称魄门,其排泄粪便的功能虽为大肠所主,但亦与肾之气化有关,如肾阴不足,可使肠液枯而便秘;肾阳虚损,又可因气化无权而出现阳虚便秘或泄泻;肾失封藏,则可见久泄滑脱。此外,后阴与肺、脾、肝等脏亦相关,故《内经》称魄门为“五脏使”。其中肺与大肠相表里,若肺热则大肠不利而便秘,或生痔疮。脾胃气虚,因摄无权可见脱肛。肝失疏泄,亦可见大便燥结或痛泄等等。
(3)在液为唾 唾为口津中较粘稠者。《难经·三十四》说:“肾液为唾”是说唾为肾精所化。若咽而不吐,又具有滋养肾中精气的作用,如多唾久唾,则损耗肾精。故古代导引(今时称气功)家主张咽唾以养肾精。
(4)在志为恐 恐为七情之一。肾在志为恐,是说恐惧这一情志活动与肾相关。故《素问·阴阳应象大论》说“肾……在志为恐”,肾主藏精,若精气充盈,则对惊恐一类刺激耐受力强,若精气不足,则易于惊恐。同时,过度的惊恐,亦会损伤肾主闭藏的功能,故《素问·阴阳应象大论》说:“恐伤肾”。《素问·举痛论》说:“恐则气下”。即是说,在恐惧的状态下,气迫下焦。影响肾主闭藏的功能。此时可出现下焦胀满,甚至遗屎遗尿。而屎、尿之遗,正是肾主闭藏功能失调的反应。故言肾在志为恐。
〔肾与四时气候的关系〕
肾气通于冬 肾气通于冬,是说肾与冬季的气候相关。《素问·六节脏象论》说:“肾者…通于冬气”,《素问·四气调神大论》说:“冬三月,此谓闭藏,水冰地坼,无扰于阳,……此冬气之应,养藏之道也,逆之则伤肾”,均说明肾与冬气相通。冬为寒水,内通于肾,故冬令脉多见沉。若逆于冬气,则多伤于肾。正如《素问·四气调神大论》所说:“逆冬气,则少阴不藏,肾气独沉”。
2、膀胱
膀胱位于下腹部,为储尿的器官,其于五行亦属水,与肾之经脉相互络属,故互为表里。膀胱的主要功能是贮尿与排尿。故《素问·灵兰秘典论》说:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。
膀胱的贮尿与排尿功能,主要依靠肾的气化作用。膀胱的病变,主要表现为尿频,尿急,尿痛。或见小便不利,尿有余沥,甚至尿闭;或为遗尿,甚至小便失禁。如《素问·宣明五气篇》所说:“膀胱不利为癃,不约为遗尿”。
3、肾与膀胱的关系
肾与膀胱通过经脉互为络属,构成表里关系。肾主水液而司二便,膀胱贮尿液而司开合,二者关系极为密切。若肾气充足,气化正常,则膀胱开合有度,从而使人体水液代谢正常。若肾气不足,气化失常,则膀胱开合失度,可出现小便不利或失禁,或遗尿、尿频等症。
〔附〕命门
命门一词,首见于《内经》。《灵枢·根结》说:“命门,目也”。自《难经·三十六难》提出“肾两者,非皆肾也,其左者为肾,右者为命门”之说后,遂为后世医家所重视,对命门的部位及生理功能,提出种种不同见解,现归纳摘录如下,以供参考。
(1)右肾为命门说:肾有二枚,左肾为肾,右肾为命门之说,始自《难经》。《难经·三十九难》说:“其左为肾,右为命门,命门者,诸精神之所舍也。男子以藏精,女子以系胞,其气与肾通”。这是对命门的部位、意义及生理功能的简要论述。自此以后,主右肾为命门说的有晋·王叔和、元·滑寿及明·李梴等人。
(2)两肾俱称命门说:明确指出这一观点的是明代的虞搏。他在《医学正传》中说:“两肾总号为命门”,在《医学或问》中又说:“夫两肾固为真元之根本,性命之所关,虽为水脏,而实有相火寓乎其中,象水中之龙火,因其动而发也。愚意当以两肾总号为命门……”。其后,明·张景岳亦从此说。
(3)两肾之间为命门说:此说首倡于明代的赵献可。他在《医贯》中说:“命门在人身之中,对脐附脊骨,自上数下,则为十四椎,自下而上,则为七椎。《内经》曰:七节之旁,中有小心。此处两肾所寄,左边一肾属阴水,右边一肾属阳水,各开一寸五分,中间是命门所居之宫,其右旁即相火也,其左旁即天一之真水也。此一水一火,俱属无形之气,相火禀于命门,真水又随相火,自寅至申,行阳二十五度;自酉至丑,行阴二十五度。日夜周流于五脏六腑之间,滞则病,息则死矣”。此外赵氏认为命门的功能,就是真火,主持人体一身之阳气。其后,清代医家陈修园、林佩琴、张璐、黄宫琇等均从此说。
(4)命门为肾间动气说:此说虽然认为两肾中间为命门,但其间非水非火,而只是存在着一种原气发动之机,同时认为命门并不是一个具有形质的脏器。提出此说的是明代的孙一奎。他在《医旨绪余》中说:“细考《灵》《素》,两肾未尝有分言者,然则分立者,自秦越人始。秦越人两呼命门为精神之舍,原气之系,男子藏精,女子系胞者,岂漫语哉!是极贵重于肾为言,谓肾间原气,人之生命,故不可不重也。……越人亦曰:肾间动气,人之生命,五脏六腑之本,十二经脉之根,呼吸之门,三焦之原。命门之意,该本于此。观铜人图命门穴,不在右肾,而在两肾俞之中可见也。……命门乃两肾中间之动气,非水非火,乃造化之枢纽,阴阳之根蒂,即先天之太极,五行由此而生,脏腑以继而成。若谓属水、属火、属脏、属腑,乃是有形之物,则外当有经络动脉而形于诊,《灵》《素》亦必著于经也”。
以上各家对命门的认识,各有不同见解。从形态言,有有形与无形之论,从部位言,有右肾与两肾之间之辨;从功能言,有主火与非火之争。但他们对命门的主要生理功能是没有分岐的;对于命门的生理功能与肾息息相通也是没有分岐的。肾为五脏之本,内寓真阴和真阳,人体五脏六腑之阴都由肾阴来滋助,五脏六腑之阳又都由肾阳来温养。故肾阳即命门之火,肾阴即命门之水。肾阴、肾阳,亦即真阴、真阳和元阴、元阳。古代医家所以称之曰命门,只是为了强调肾中阴阳的重要性而已。