脏腑经络先后病脉证第一
〔自学时数〕6学时
〔面授时数〕3学时
〔目的要求〕
1.掌握人与自然相关的医学思想和人体发病及其发展的传变规律。
2.掌握望、闻、问、切等四诊的基本方法和治疗疾病的先后缓急原则。
3.了解随五脏常性和随其所得的治疗原则以及古代疾病的分类情况。
4.掌握第一、三、五、九、十、十一、十四、十五等条。
5.熟悉第二、四、六、十二等条。
6.了解第七、八、十三、十六、十七等条。
概述
本篇论述了人在大自然中,“因风气而生长”,与自然气候息息相关。虽“客气邪风,中人多死”,但“五脏元真通畅,人即安和”。提出了“内养真气,外慎邪风”,“不遗形体有衰”的未病先防”和“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的既病防变的治未病思想;提示了人体疾病有外感,有内伤,而外邪中人,总是阳邪亲上,阴邪亲下,热邪归阳,寒邪归阴,遵循“物从其类”的规律;简明扼要地指出各种疾病都可以用望色、闻声、切脉和询问疾苦等“四诊”进行审察和认识,其疾病都是变动不居,其病从内走外者易治,从外入内者难治,并根据人体疾病的新久、表里、虚实和五脏常性以及五脏所合,确立了“分缓急施治”、分先后施治”、“随五脏常性施治”和“随病脏所合施治”等等治疗原则。本篇具有全书纲领性的意义。
条目
一、问曰:“上工治未病(1)何也?师曰:夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之,中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,唯治肝也(2)。
夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。(酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛,则伤肺;肺被伤,则金气不行;金气不行,则肝气盛,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。)肝虚则用此法,实则不在用之。(3)
经曰:“虚虚实实,补不足,损有余,”是其义也。余脏准此(4)。
〔讲解〕本条从人体内部脏腑相关的整体观念出发,以五脏配五行的克制规律,论述五脏病变的传变和防止疾病传变的治疗原则。
(1)上工治未病:上工,是古时指医道比较高明的医生,治疗疾病的效果能愈十分之九的;治未病,即治疗未病的脏腑。由于五脏配五行,根据五行生克制化的理论,五脏之间是相互联系和制约的,这是在生理上的关系;在病理上,如果某脏有病则可以影响他脏,使他脏也发生疾病。肝配木,脾配土,肝木有病,则往往容易传于脾土,所谓肝木克脾土,所以治疗当先实脾。
(2)夫治未病者,……唯治肝也:实脾:就是调补脾脏的意思。脾气得补,则旺盛而不受邪,这就是治其未病之意。如果四季脾气旺盛,则可以不受肝邪的侵犯,治疗可以不用调补它。这是上工治未病的情况。如果见肝病而唯治肝,不了解其传变的规律,缺乏整体观念,这是中工的水平,所谓中工,是医疗水平较低的医生,临床只能愈病十分之七。
(3)夫肝之病,……用之:是治疗肝虚的方法。由于酸味入肝,为肝脏之本味,故补用酸。焦苦入心,心为肝之子,子能令母实。甘味性缓,用以缓解肝之急迫,故曰“益用甘味之药调之”。这是肝虚所用的治疗方法。如果肝实,则不可以用此法。条文中的“酸入肝,焦苦入心……此治肝补脾之要妙也。”等十五句,据考(疏证从略),不是本段的原文。
(4)虚虚实实……准此:“虚虚实实”,当作“无虚虚,无实实”。“无虚虚,无实实,补不足,损有余”,是引经文以明上文之意,并作出对于病证虚实治疗的结论:虚证当补,实证当泻,补其不足,损其有余,是正确治疗虚实病证的原则。如果实证用补法,虚证用泻法,则实证更实,虚证更虚,病不但不能痊愈,反而病情加重。肝病是这样,心、肺、脾、肾等脏也同祥是这样,所以说“余脏准此”。
〔临证意义〕1)人体是一个以五脏为中心的有机整体,这个有机整体,其内部的脏腑,它们之间是相互关联的:在生理上互相联系,在病理上互相影响。
2)本条,就是举肝病为例,以五脏配五行的克制规律,说明了人体内部脏腑之间的联系,以及它们之间的相互影响,这对我们初学者,很有启发意义:必须具有整体观念,才能掌握辨证施治的原则。
3)本条提出了“治未病”的原则。所谓“治未病”有二个含义:其一,是指未病之前的预防性治疗,即未病先防;其二,是阐明已病之后,要争取早期诊断,积极治疗,可以防止疾病的发展与传变。“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”是已病防变的一个实例。对于其他病证,也都要根据其疾病传变的规律,治其已病之脏腑,安其未病而又可能生病之脏腑。
4)虚证、实证,是辨别疾病的两大门类,治疗中不能虚其虚,实其实,只能补其不足,损其有余,这是治疗疾病的两大原则,要正确运用这个原则,临床中要特别注意“大实有羸状,至虚有盛候”之象,认真辨别病情,掌握病机,治疗时正确运用补泻原则。
二、夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆舟(1)。若五脏元真通畅,人即安和,客气邪风,中人多死,千般疢难,不越三条:一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽(2)。
若人能养慎,不令邪风干忤经络;适中经络,未传脏腑,即医治之。四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞;更能无犯王法禽兽灾伤,房室勿令竭乏,服食节其冷热苦酸辛甘,不遗形体有衰,病则无由入其腠理(3)。腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也(4)。
〔讲解〕本条论述人与自然的密切关系,以及疾病发生的原因,强调预防疾病和对疾病应早期治疗的重要性。
(1)夫人禀五常,……覆舟:人生活於自然之中,与自然息息相关,是禀着木火土金水五行,因循着自然界的各种气候而生长着。自然界中的气候能使万物生长,如果在异常情况下,气候反常,则会损害万物,犹如水能使舟浮起,也能够使舟覆没一样。气候对万物这样,对人体也同样是这样。
(2)若五脏元真通畅……都尽:如果心肝脾肺肾五脏的元真之气通畅,机能活动正常,能够适应於自然气候的各种变化,则人体安和无病。客气,即外来的六淫邪气;邪风,即虚邪贼风。如果外在的六淫虚邪乘虚侵犯人体,则会多致人体发病甚至死亡,这是一般的道理。疾病的发生,归纳起来,原因不外乎三:①经络受邪,传之於脏腑,为内所因;②皮肤受邪,传注於四肢、九窍、血脉之中,使之互相搏结,壅塞不通,为外所中;③房室、金刃、虫兽所伤,既非内伤,又非外中,为不内外因。以此三条之因,详审其疾病,则各种病因包括殆尽。千般疢难,即各种疾病。疢,音“趁”。九窍,即眼、耳、鼻、口、前阴、后阴等九个孔窍。
(3)若人能养慎,……腠理:疾病侵犯人体,是乘虚而入的。如果人体能保养谨慎,在内养其正气,在外慎其邪风,不使虚邪贼风干忤其人体经络,则人体健康无病,一旦邪气刚刚中入人体的经络,还未流传於脏腑的时候,即应给予早期的治疗,以免邪气由外入里、病情由浅到深,不断发展。四肢才觉重滞,为初感邪气,可以运用导引、吐纳、针灸、膏摩等方法治疗,不使九窍闭塞不通;导引,即自摩自捏,伸缩手足,除烦去劳的一种强身健体方法;吐纳,是吐出体内的浊气,纳入体外的清气,即所谓的吐故纳新,是古代调整呼吸的一种养生却病方法。膏摩,是以药膏摩擦体表一定部位的外治方法。另外,对於虫兽灾伤、房室、饮食、起居等各方面注意调节,不使精气竭乏,那么形体强健,邪气即无由入其腠理而发病。
(4)腠者,……文理也:所谓腠理,腠,是三焦交通融会元真的地方,又是血气所灌注的处所;理,是皮肤肌肉的纹理。总之,腠理是营卫气血交会出入的门户,又是抗御外邪的屏障。
〔临证意义〕1)本条强调“防重于治”、“未病先防”、“已病早治”的思想,用调节饮食、起居、房事等养生法以内养正气,用导引,吐纳、针灸、膏摩等法以祛邪,这对当代正在开展的预防医学,临床医学和非药物疗法的研究均具有指导意义和实用价值。
2)本条把疾病病因进行归纳而分为三:①为内所因,是经络受邪以后,又传之於脏腑;②为外所中,是皮肤受邪以后,又传注於四肢、九窍、血脉之中;③为房室、金刃、虫兽所引起,这对后世的病因学说有很大的启发作用。后世陈无择的三因学说就是在本篇第二条文的基础上,根据自己的见识,提出了外感六淫邪气为外因;内伤五脏情志为内因;饮食房室跌扑金刃所伤为不内外因,虽然不同於本篇的病因归纳分类,但实为在本篇的基础上发展起来的。
三、问曰:病人有气色见于面部,愿闻其说。师曰:鼻头色青,腹中痛,苦冷者死(1);一云腹中冷,苦痛者死。鼻头色微黑者,有水气(2);色黄者,胸上有寒(3);色白者,亡血也,设微赤非时者死;其目正园者,痉,不治(4)。又色青为痛,色黑为劳,色赤为风,色黄者便难,色鲜明者有留饮(5)。
〔讲解〕本条是以气色判断疾病和推测其预后的望诊方法。或者说是面部和鼻部的望诊在临床上的应用。
(1)鼻头色青,……冷者死:鼻头为脾之部位,也就是居於面中,内应於脾,其正色为黄,即黄而润泽,隐然含蓄,主平人无病,如果鼻部之色不见黄而反见青,证又见腹中疼痛,由於青为肝之颜色,腹为脾之部位,是为肝木乘脾土,故腹中痛;如再见有极度的怕冷,则是脾阳衰败,阴寒内盛的表现,为有阴无阳,所以其证主死。
(2)鼻头色微黑者,有水气:黑为肾之色,说明脾土溃败,不能制水,肾水反侮脾土,故主有水气。
(3)色黄者,胸上有寒:是说面部色黄,黄为脾之色,脾病则产生湿气,湿气停于胸膈,成为寒饮之邪气,所以色黄者,胸中有寒。
(4)色白者,……不治:是说面部色白,则为亡血之征。由于血为阴,血亡则阴虚,阴虚则阳气不可更浮,假设亡血之人的面部现出微赤之色,而不是在火气当令之时,为虚阳浮越于上,阳浮于上而与阴气相离,所以主死。其目正圆,是指两眼直视而目珠不能转动,为风邪强盛,精气亡绝,其病为痉,甚难治疗。
(5)又色青为痛,……留饮:青为血脉凝滞之色,不通则痛,所以主痛;色黑为劳,黑为肾色,劳则伤肾,其色外露,所以主劳;色赤为风,赤色主火,风从火发,所以主风;色黄者便难,黄为脾色,脾病不运,所以大便困难;色鲜明者有留饮,色鲜明,即明亮光润,为水饮留聚,泛溢于面部,所以主有留饮。
〔临证意义〕1)气色是五脏六腑的气血精华,藏于内者为气,现于外者为色,所以临床望色可以测知内在脏腑的盛衰,血气的有余不足。望色是望诊中的一个重要内容,在中医四诊中列于首位。
2)异常的气色反映於面部,由于气色不同,其主病不同:白色,多主虚寒病证和失血病证;黄色,多主脾虚病证和湿邪病证;青色,多主寒凝病证、疼痛病证、瘀血病证和惊风病证;赤色,多主实热病证和虚热病证;黑色,多主肾虚病证、水饮病证和瘀血病证。
四、师曰:“病人语声寂然喜惊呼者,骨节间病(1);语声喑喑然不彻者,心膈间病(2);语声啾啾然细而长者,头中病(3)。一作痛。
〔讲解〕本条是以语音的不同测知疾病,也就是举例说明闻诊在临床上的意义。
(1)语声寂然喜惊呼者,骨节间病:是指安静无语之状;骨节间病,是指关节疼痛一类病证。由于病在关节,关节疼痛,屈伸转动不利,所以病人常喜安静而恶动,若不慎而动,则疼痛加剧,故而发出惊呼之声。
(2)语声喑喑然不彻者,心膈间病:由于膈胸为心肺之居,肺主气而司声音,肺气不清,则气道塞而不畅,声音不能彰明,故喑喑然而不彻。
(3)语声啾啾然细而长者,头中病:由于病在头中,则声不敢扬,扬声则头部震动而痛剧,所以声音细小,又由于膈间无病,气道通利,所以声音虽细小但清彻而长。
〔临证意义〕以上以三种语音的不同测知了骨节间病、心膈间病和头中病三种疾患,这在临床上很有指导意义,说明了闻诊同望诊一样,在临床诊断上具有很重要的地位,在临床诊断疾病中是不可缺少的一个重要内容。
五、师曰:息摇肩者,心中坚(1);息引胸中上气者,咳(2);息张口短气者,肺痿唾沫(3)。
〔讲解〕本条以患者的呼吸形态等情况诊察疾病,也就是综合闻诊和望诊在临床上进行具体运用。
(1)息摇肩者,心中坚:息,一呼一吸谓之息。息摇肩者,是说呼吸时摇引着肩动;心中坚,即胸中坚实,为邪气壅滞于胸中所致,由于邪气壅滞,格阻其气机的升降,所以息而摇肩。
(2)息引胸中上气者,咳:气道不利,气机逆乱,肺气升而不降,故息而引咳。
(3)息张口短气者,肺痿唾沫:肺中燥热,肺叶焦枯,气弱不振,故张口短气。津液化为涎沫,上溢出于口中,故浊唾涎沫,这就是肺痿病证。
〔临证意义〕1)“息摇肩”虽有虚实之别,但一般多为实邪之证。肺肾二脏关系呼吸,肺肾发生异常,则出现“息摇肩”。如病在肺,为邪阻胸中,肺气不利,为实证。除有“息摇肩”外,还伴有胸闷、短气、喘咳、脉实等证。如病为肾气不足,不能纳气归根,致使元气耗散于上,为虚证。除有“息摇肩”外,还伴有短气喘促,动则尤甚,声低气怯,肢冷汗出面青,脉虚浮无根等证。
2)“张口短气”也并非只见于肺痿之病,它可以见于多种病证:有肾气不足,不能纳气归根的“张口短气”,也有胸痞、痰饮等病证之邪气阻滞的“张口短气”。
六、师曰:吸而微数,其病在中焦,实也,当下之则愈;虚者不治(1)。在上焦者(2),其吸促(3),在下焦者(4),其吸远(5),此皆难治(6)。呼吸动摇振振者,不治(7)。
〔讲解〕本条以呼吸的不同,辨别病位的所在,判断疾病的吉凶。
(1)吸而微数,……虚者不治:是指吸气轻微而又急促,中焦为气机升降的道路,如果邪实阻于中,碍于气机之升降,气不能下降,所以吸而微数,病为实证,实证当下,下之则气机通利,气机通利,则呼吸恢复常态;虚者,是指正气亏虚,如果邪实而又兼以正虚,是为不治,因为攻邪则碍正,扶正则留邪。
(2)在上焦者:是指病在横膈膜以上的部位,此处主要是指病在肺。
(3)吸促:是指吸气短浅。由于肺气大虚,不能正常行使呼吸之功能,故“在上焦者,其吸促”。
(4)在下焦者:是指病在肚脐以下的部位,此处主要是指病在肾。
(5)吸远:是指吸气深长。下焦之肾异常,元阳衰竭,不能纳气助肺,所以“在下焦者,其吸远”。
(6)此皆难治:无论病在上,还是病在下,吸气浅短,还是吸气深长,均为正气大虚之候,所以皆为难治。
(7)呼吸动摇振振者,不治:是指呼吸时,全身动摇不宁,不能自持,这是由于正气虚弱至极,不能使形气得以相保,病属危候,所以不可治疗。
〔临证意义〕一般情况下,呼吸关系到肺肾二脏,所以呼吸异常可以测知病之所在,或在肺,或在肾。至于实证还是虚证,须结合全身证脉进行判断。另外,如果虚证而见呼吸病变的,不论病变在何处,均属难治证候。
七、师曰:寸口脉动者,因其旺时而动,假令肝旺色青,四时各随其色(1)。肝色青而反色白,非其时色脉,皆当病(2)。
〔讲解〕本条是论述脉色四时相应的诊法。
(1)寸口脉动者,……其色:人与自然环境相关,与天时气候相应,与四时五色相合,所以人体寸口脉象的变动,是随着气候旺盛之时而发生变动,并且颜色也随之而变化,即色、脉、四时相应一致。例如:四时之春,肝气旺盛,则色当青,脉当弦,是为合于常规而无病。寸口,是指两手的桡动脉腕后的表浅部分,即寸、关、尺三部之脉;四时各随其色,是指春青、夏赤、秋白、冬黑。
(2)肝色青而反色白,……当病:假令肝气旺于春时,色不现青而反见白,脉不现弦而反见毛,即为非其时而有其色脉,异于常规而当发病。
〔临证意义〕本条所论的色脉四时,是说明它们之间的密切关系,以示医者在临证时,必须结合起来,以认识疾病。
八、问曰:有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太过,何谓也?师曰:冬至之后,甲子夜半少阳起,少阳之时,阳始生,天得温和(1)。以未得甲子,天因温和,此为未至而至也(2);以得甲子,而天未温和,为至而不至也(3);以得甲子,而天大寒不解,此为至而不去也(4);以得甲子,而天温如盛夏五六月时,此为至而太过也(5)。
〔讲解〕本条论述时令气候的太过、不及而易导致人体发生异常情况。
(1)冬至之后,……温和:自然界的时令和气候,一般来说是相应的。四季的春温、夏热、秋凉、冬寒的正常交替转移,是万物人类赖以生存活动的基本条件。如果时令、气候异常而不相适应,或发生太过,或发生不及,都可影响到万物和人类,从而发生异常情况。具体说来,有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太过。“至”,前一“至”是指时令至,后一“至”是指那个时令的气候至。时令、气候之始,是以冬至之后的甲子夜半算起,也就是古农历十一月间冬至节以后六十日到雨水节,此时少阳当令,阳气始生未盛,天气逐渐转为温和,这是正常的气候,合于四时之令。
(2)以未得甲子,……而至也:如果未得其甲子,也就是未到雨水节,天气已转温和,是为时令未至而气候已至,即所谓的“未至而至也”。
(3)以得甲子,……不至也:如果已得其甲子,交于雨水节时,天气未转温和,是为时令已至而气候不至,即所谓的“至而不至也”。
(4)以得甲子,……不去也:如果已得甲子,至雨水节时,而天气大寒不解,是时令已至,而气候当去不去,即所谓的“至而不去也”。
(5)以得甲子,……过也:如果已得甲子,雨水节已到,而气候过温如盛夏之五六月时,是为时令已至,而气候至而太过,即所谓的“至而太过也”。凡此,先至、不至、不去、太过,皆为异常,往往会引起万物和人类的异常变化,而失去正常状态,人类往往发生疾病。
〔临证意义〕四时正常现象是春温、夏热、秋凉、冬寒,它们的转移是四季正常交替的结果。如果异常,时令气候不相一致,或非其时而有其气,或非其气而有其时,均为反常,春夏秋冬、风寒暑湿燥火六气均可影响人体发生疾病。因此,掌握这一点,就可以使人体在气交之中,注意调摄,避免邪气,适应自然的变化,以免发生疾病。医者治病用药时,也必须注意到这一点,因时制宜。药物的寒热温凉和时令、气候变化相适应,疗效必然显著。
九、师曰:病人脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里(1),腰痛背强不能行,必短气而极也(2)。
〔讲解〕本条论同一脉象,由于出现的部位不同,则主病亦不相同。
(1)病人脉浮者在前,……在里:前、后,是以关脉而分的,指寸、关、尺三部脉中之寸脉、尺脉。前,即关前的寸脉,寸属阳主表,浮在前,是邪在表,即六淫侵袭之外感;后,即关后之尺脉,尺脉属阴主里,浮在后,是病在里,即内伤精血之疾病。
(2)腰痛背强不能行,必短气而极也:两尺主肾,肾脏主骨,其外府为腰,其经脉贯脊,由于肾虚,精血内伤,虚阳浮越而不潜,故尺部之脉见浮;精虚血少,不能充养腰府脊骨,故腰痛背强不能行走;肾虚不能纳气归源,故呼吸气短而疲极。
〔临证意义〕本条的脉浮在前主表证和脉浮在后主里证,是明示不同的部位出现的同一浮脉,并非主同一病证,而是主外感内伤之表里病证。所以临床上不可一见浮脉就视为表证,而忽视了里证的存在。然外感表证之脉浮,必为有力;精虚里证之脉浮,必为无力。
十、问曰:经云:“厥阳独行”(1),何谓也?师曰:此为有阳无阴,故称厥阳(2)。
〔讲解〕本条论“厥阳独行”的病理。
(1)厥阳独行:在人体正常的生理情况下,阴和阳是维持着相对协调平衡状态的,任何一方失常,都会打乱这一协调平衡状态,从而出现一系列的病理变化,所谓“厥阳独行”,也即有阳无阴,正是这一病理变化的反映。
(2)此为有阳无阴,故称厥阳:厥,极也,尽也。也就是指阴气虚竭、阳气偏盛,有阳无阴,阳气盛极而厥。由于阳盛阴绝,孤阳上逆,有升无降,故厥阳独行于上。
〔临证意义〕厥阳独行在临床上有许多证候表现,如肝阳上亢的面赤眩晕、僵仆;中风之卒厥暴死;虚火炎上的目赤咽痛;产后阴虚阳越的汗出昏闷等等,都是属于这一病理变化。
十一、问曰:寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气,实气相搏(1),血气入脏即死,入腑即愈(2),此为卒厥(3),何谓也?师曰:唇口青,身冷,为入脏即死;如身和,汗自出,为入腑即愈(4)。
〔讲解〕本条借脉象论述卒厥病证的机理和预后。
(1)寸脉沉大而滑,……相搏:寸脉,是指两手的寸口脉。沉则为实,滑则为气,实气相搏是对寸脉沉大而滑及卒厥的病理阐述。实,指血实;气,指气实。左寸候心主血,右寸候肺主气,本证血气相并,故脉应于寸部。寸脉沉大而滑,是气血相并而逆乱於上,发生卒然昏倒而为卒厥之病。
(2)血气入脏即死,入腑即愈:血气相并成实,已为病邪而非正常的血气,故云入脏即死,入腑则愈。因为五脏属阴,藏而不泻,邪气并入以后,不能自行外出,以致脏闭神去,气机灭息,所以入脏即死;六腑属阳,泻而不藏,邪气并入以后,可以自行化而外泻,血气得以流行,气机恢复,所以入腑即愈。
(3)卒厥:就是突然昏倒的一种病证。卒,同“猝”,猝然,突然的意思。
(4)唇口青,……即愈:入脏以后,所出现的唇口青,身冷,是为血液凝滞,阳气涣散,正是为死证之候;入腑以后,所出现的身和,汗自出,为血气运行正常的现象,所以“入腑即愈”。这就是卒厥病证的预后。
〔临证意义〕《素问•调经论》说:“血之与气,并走於上,则为大厥,厥则暴死,气复反则生,不反则死。”这就是本条理论之所本。然本条从证候表现对《素问》的理论进行了阐发,更有助於指导临床的实践。
十二、问曰:脉脱(1)入脏即死(2),入腑即愈(3),何谓也?师曰:非为一病,百病皆然。譬如浸淫疮,从口起流向四肢者可治,从四肢流来入口者不可治;病在外者可治,入里者即死(4)。
〔讲解〕本条承上第十一条,并举例而进一步论述:病入脏即死,入腑即愈;病在外者可治,病在里者不可治。
(1)脉脱:是指脉象乍伏不见,为正气被邪气所阻碍,经隧之道不通,血脉不能流行所致,主卒厥之病。
(2)入脏即死:厥病进入脏中,邪气入深而难出,所以“入脏即死”。
(3)入腑即愈:若厥病只入腑中,邪气入浅而又出,所以“入腑即愈”。
(4)非为一病,……即死:卒厥病是这样,其它百病也同样是这样。譬如,皮肤病中之浸淫疮病,其疮从口流向四肢者,为病由内而外出,病情渐轻,故曰“可治”;若疮从四肢流来入口者,为病从外而内入,病情渐重,故曰“不可治”。所以“病在外者可治,入里者即死”,这是一般的规律。
〔临证意义〕浸淫疮:是一种皮肤病,风热发於肌肤,初生甚小,先痒后痛而成疮,汁出浸渍肌肉,重则遍及全身。
十三、问曰:阳病十八,何谓也?师曰:头痛,项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八,何谓也?师曰:咳,上气,喘,哕(1),咽(2),肠鸣,胀满,心痛,拘急。五脏病各有十八,合为九十病,人又有六微(3),微有十八病,合为一百八病,五劳(4)七伤(5)六极(6),妇人三十六病(7),不在其中(8)。
清邪居上,浊邪居下,大邪中表,小邪中里,䅽饪之邪,从口入者,宿食也(9)。五邪中人,各有法度,风中于前,寒中于暮,湿伤于下,雾伤於上,风令脉浮,寒令脉急,雾伤皮腠,湿流关节,食伤脾胃(10),极寒伤经,极热伤络(11)。
〔讲解〕本条是论述疾病病证的分类、计数方法、以及五邪中人各有一定的法度(规律)。
(1)哕:音“月”,即呃逆。
(2)咽:音“噎”,即哽咽。
(3)六微:是指六腑之病。
(4)五劳:是指五脏之劳,包括肺劳、心劳、肝劳、脾劳,肾劳。
(5)七伤:指食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤。
(6)六极:指气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极,极,作“疲”字解,是疲极劳损的意思。
(7)妇人三十六病:指十二症、九痛、七害、五伤、三痼。
(8)(问曰:阳病十八),……不在其中:把各种疾病总起来分为两类:阳病和阴病。所谓阳病,是指人体躯壳以外的病证,头、项、腰、脊、臂、脚等六者,病兼上下而在外,故通谓之阳病;所谓阴病,是指人体躯壳以内的病证,咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急等九者,病兼脏腑而在内,故通谓之阴病。在外的阳病中,有营病、卫病,营卫交病的不同,这是一病而有三,其三六得一十八病,所以说“阳病十八”;在里的阴病中,有虚病、实病的区别,这是一病而有二,其二九得一十八病,所以说“阴病十八”。另外,除阳病和阴病以外,还有五脏之病和六微之病,也就是邪气中於脏腑,气血失调所引起的脏腑病证。五脏之病和六微之病都各具有十八,其皆为风、寒、暑、湿、燥、火等六淫之邪所中。然脏腑之受邪,又各有气分、血分、气血并受之三端,其六而三之,则为十八病,以十八之数推算,则五脏合得九十病,六微合得一百八病。至於五劳七伤六极,是起居饮食情志所生,妇科三十六病,是月经产乳带下之疾,均非六淫外感所致,所以说不在其中。
(9)清邪居上,……食也:根据病邪的性质定立不同名目。清邪:谓雾露之邪,是本之於天,故居於上部。浊邪:为水湿之邪,是本之於地,故居於下部。大邪:即指漫风之邪,漫风虽大而力散,故中於表分。小邪:即是户牖隙风,隙风虽小而力锐,故中於里分,䅽饪之邪:䅽读“馨”(xin),即为饮食之邪,饮食从口而入,进入中焦,故伤於脾胃。
(10)五邪中人,……脾胃:已知其邪气有清浊大小之不同,人身有上下表里之区别,同时邪气袭人所中部位,也有一定规律可循,这就是所谓“各有法度”。如风为阳邪而中於午前;寒为阴邪而中於午后;湿气重浊而伤於下部;雾气轻清而中於上部;胃主纳食,脾主运化,故饮食不节,则伤脾胃。
(11)极寒伤经,极热伤络,经脉在里为阴,络脉在外为阳,寒气归阴,所以寒极则伤经;热气归阳,所以热极则伤络。
〔临证意义〕五邪中人的规律,主要是阳邪亲上,阴邪亲下,热邪归阳,寒邪归阴。在临床上很有指导意义。临床上,我们可以用来分析疾病病位的上下表里、病邪的阴阳属性,从而正确诊断疾病和治疗疾病。
十四、问曰:病有急当救里救表者,何谓也?师曰:病,医下之,续得下利清榖不止,身体疼痛者,急当救里;后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。
〔讲解〕本条论述表里同病的缓急治疗原则。
在一般情况下,病在表分的,治疗法当解表,使邪从外而解,如果医者不慎,误用攻下之法,则在表之病不但不解,且因下法,徒伤其肠胃,从而在原有疾病的基础上,又增完谷不化之泄泻一证。
身体疼痛为表证,下利清谷为里证,在表里病证同时存在的情况下,如何治疗?首先,分清证情的先后缓急,权衡病情的表里轻重。里证急治,表证缓治。由于攻下以后,下利清谷不止,正气严重损伤,即将亡阳虚脱,往往会导致其它危笃之证的发生,所以救里扶正,是治疗的当务之急。只有在里证解除,正气恢复以后,再着手于治疗身体疼痛之表证,如此先里后表,里和表解,疾病痊愈。救,即救治的意思。
〔临证意义〕本条是论述误下以后的表里先后的治疗原则。身体疼痛为寒邪在表,下利清谷为里气虚寒,根据条文提出的治则,是先治下利清谷证,而后治疗身体疼痛证。但如何具体治疗?《伤寒论•太阳病篇》中提出了具体的治疗方剂,即治疗下利清谷的,用四逆汤;治疗身体疼痛的,用桂枝汤。四逆汤有回阳救逆的作用;桂枝汤有解表祛寒的作用。
十五、夫病痼疾(1)加以卒病(2),当先治其卒病,后乃治其痼疾也(3)。
〔讲解〕本条为论新久同病的先后治疗原则。
(1)痼疾:是痼久难治的旧病,痼,音“固”。
(2)卒病:卒然而得的新病。
(3)当先治其卒病,后乃治其痼疾也:旧病加新病,如何治疗?同样,也是要首先分析疾病的先后缓急,然后才施以相应的治疗措施。由于旧病病势较缓,病根深固而难以速愈,新病病势较急,病情轻浅而易以祛除,不治则病势发展加重。所以在旧病新病同时存在的情况下,先治其新病,后治其旧病。新病除,旧病解,则疾病痊愈。
〔临证意义〕先治新病,后治旧病,这是治疗的一般原则。但是,临床上,新病和旧病往往是相互影响的,所以在先治新病的同时,某些情况下要兼顾旧病,而不可偏颇。如一味治其新病,则会产生变证。例如,久患淋病之人,又感受了外感邪气,如果只先治外感而发汗,忘记了“淋家不可发汗”的禁戒,就会引起便血的变证。
十六、师曰:五脏病(1)各有所得(2)者愈,五脏病各有所恶(3),各随其所不喜(4)者为病。病者素不应食,而反暴思之,必发热也(5)。
〔讲解〕本条论述五脏病各有所得、各有所恶、各有所不喜,以及脏气为邪气所易的病证。
(1)五脏病:是指心肝脾肺肾各脏中之某一脏患病而言,并非是指五脏齐病。
(2)各有所得:即各有所合。得,合也,相合的意思。
“五脏病各有所得者愈”:是说:五脏病,肝苦急者,得甘缓之剂即愈;肝病欲散者,得辛散之剂即愈。心病苦缓者,得酸收之剂即愈;心病欲软者,得咸软之剂即愈。脾病苦湿者,得苦燥之剂即愈;脾病欲缓者,得甘缓之剂即愈。肺病苦气上逆者,得苦降之剂即愈;肺病欲收者,得酸收之剂即愈。肾病苦燥者,得辛润之剂即愈;肾病欲坚者,得苦坚之剂即愈。
(3)各有所恶:即各有所憎恶的东西。恶,憎也。
(4)各随其所不喜:即各有所不相合的东西。不喜,谓凡与其不相合者,皆为不喜。
“五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病”,是说:五脏病,心肺肝脾肾如果随其恶热、恶寒、恶风、恶湿、恶燥,随其不喜咸、不喜苦、不喜辛、不喜酸、不喜甘等,则会发生疾病。以上,五脏之病,因其所得而愈,因其听恶、所不喜为病,这是由于五脏的生理特性所决定的。
(5)病者素不应食,……热也:是说患病之人,平素不喜饮食的食物,而忽然却暴饮食之。究其原因,是因为脏腑之气被病邪之气所改变而导致的。由于食物助热,脾主肌肉,所以暴食以后,邪热助长,充斥于机体肌肉,故身体蒸蒸而发热。暴思之思,应作“食”字。
〔临证意义〕人体五脏的生理各有不同的特性,病理上各有不同特点。因此,治疗五脏疾病,应根据其生理特性、病理特点,随其所得、所喜而治,远其所恶、所不喜。例如:临床上治疗肝病,当食辛而禁当风;治疗心病,当食咸而禁温食热衣;治疗脾病,当食甘而禁饱食湿地湿衣;治疗肺病,当食酸而禁寒饮食寒衣;治疗肾病,当食苦而禁焠㶼热食温炙衣等等。
十七、夫诸病在脏(1),欲攻之,当随其所得(2)而攻之(3),如渴者,与猪苓汤(4)。余皆仿此(5)。
〔讲解〕本条论述在临床上治疗疾病应随其所得而施治。
(1)诸病在脏:这里泛指在里的疾病
(2)所得:相结合之意。
(3)(夫诸病在脏)……而攻之:人身之各种在里的疾病,如果病邪日久不解。则往往与体内的有害物质结合,譬如:与痰水结合,与瘀血结合,与宿食结合等等,所以医者欲想治疗,则必须随其所得而施以适合疾病的病因病理、证候特点的治疗方法。
(4)如渴者,与猪苓汤:就是因为体内的邪热之病不解,热邪伤阴,与有害的水气结合,形成水热互结之阴伤证。猪苓汤具有育阴清热利水的作用,正适合于本证,所以根据"随其所得而攻之”的原则,以猪苓汤应用于阴伤之渴证,使水去,热除,阴复而渴证自解。
(5)余皆仿此:其它的病证都可以仿此而类推。如热与食结用大、小承气汤,热与水结用大陷胸汤,热与血结用桃仁承气汤。
小结
本篇冠于《金匮》篇首,共有一十七节。篇中首先扼要地承用了《内经》,《难经》等古典医经的医学理论,内容相当广泛,包括有疾病的预防、预后、病因、病理、诊断,以及疾病治疗的一些基本原则,指导着临床工作的具体实践,实具有全书纲领的意义。
本篇根据人体与天地相参、阴阳平秘,五行生克的整体观念,认为四时气候对于人体的影响很大,人体内脏与内脏之间更有不可分割的联系。因此,首先昭示了气候的变化有助于万物的生长,但在另一情况下,又是引起人体发病的重要因素,“夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物”。并且以肝病传脾举例,说明内脏相互影响的必然性和规律性。
本篇在整体观的思想指导下,认为邪气之所以能害人,首先是由于正气的失调,若五脏元真通畅,则人即安和无病,与《内经》里“邪之所凑,其气必虚”、“正气存内,邪不可干”的理论完全一致,说明正邪之间,正气的强弱是极为关键的,因而教人内养正气,外慎邪风,使病邪无由入其腠理。这种预防医学思想,在中医学中有其重要意义。
本篇基于宇宙间皆“物从其类”的精神,说明邪气中人,是各有其一定的法度,即各有其一定的规律,总是阳邪亲上,阴邪亲下,热邪归阳,寒邪归阴。且又本於经络脏腑的内外表里,说明病邪的进展,一般都是从外而内,从表而里,从经络而脏腑的。
人类疾病的来源和发展,本来是千头万绪和变化多端的。本篇根据内外虚实及其它,把许多疾病的起因,归纳而分为三条,并且论及治疗疾病应当防微杜渐、治此应当顾彼、如知肝传脾当先实脾,从而构成了本篇在治疗学上的“治未病”的防治医学思想。
本篇对於望、闻、问、切,即所谓“四诊”的诊断方法,扼要地作了讨论。在望诊方面,主要以面部的色泽配以其它形证,来诊断疾病的原因、病情和预测疾病的后果;在闻诊方面,根据声音、呼吸以测知疾病情况和病势所在;在问诊方面,注意到病人的疾病历史,治疗经过和饮食习惯,以诊断其疾病的起因,从而决定其治疗步骤和方法;在切诊方面,重点地提出了“脉浮在前,其病在表;脉浮在后,其病在里”,以诊知疾病的在表,在里,外感、内伤,同时又认为色脉时令如不相应,即所谓“非其时色脉”,皆能发病。并以卒厥的脉候结合证状以判断其病为入腑、入脏。此外,又提出病邪从内出外者可治,从外入内者不可治;入腑的即愈,入脏的即死。可启发学者从表面现象探讨疾病的本质,作出客观的诊断,以知病情吉凶的预后。
本篇对於疾病的治疗方法,也本着辨证论治的精神进行了讨论。其根据病邪在人体内的传变规律,首先提出了治未病,继而则分疾病的新久、在表在里、属实属虚和五脏常性,以及五脏所合,而提出了①分缓急施治;②分先后施治;③随五脏常性施治:④随疾病所得施治等治疗原则。
本篇在《金匮》全书中,具有纲领性,富有指导临床实践意义,要想学好《金匮》全书内容,必须首先学好本篇作为基础。
复习思考题
1.本篇所说的疾病来由有哪三条?根据这三条疾病来由,临床上应如何进行预防?
2.内脏的疾病是怎样传变的?其理论根据是什么?在临床上应该采取哪些治疗措施?
3.邪气中人的规律是什么?它的道理又是什么?
4.望闻问切为中医的诊断大法,其在临床上如果运用?试以本篇的内容说明之。
5.本篇的治疗法则是什么?它是根据什么拟出的?