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水气病脉证并治第十四

〔自学时数〕11学时

〔面授时数〕6学时

〔目的要求〕

1.熟悉水气病的病机、分类和治疗原则。

2.掌握水气病的辨证施治。

3.掌握第一、五、十一、十八、二十、二十三、二十四、二十六、二十八、三十、三十一、三十二等条。

4.熟悉第三、十、十九、二十一、二十二、二十五、二十七、二十九等条。

5.了解第二、四、六、七、八、九、十二、十三、十四、十五、十六、十七等条和附方的应用。

概述

本篇论述水气一病。水气病,就是水肿病,主要证候为“身体面目浮肿”。其发病原因有多种,临床表现不一样,又分水气病为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种。根据水肿部位和水肿部位的先后,提出了“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”和“病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之”的治疗原则。然本篇所载发汗方较多而利小便方为少,其发汗宜温者,有防己茯苓汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤、杏子汤、桂姜草枣麻辛附子汤等方,发汗宜清者,有越婢汤、越婢加术汤等方,还有助卫和表以逐水气的防己黄芪汤方,而利小便以治水肿病者,只有蒲灰散一方,未见攻下逐水方。另有枳术汤则为磨痞之方。

条目


一、师曰:病有风水、有皮水、有正水、有石水,有黄汗(1)。风水其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风(2);皮水其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗(3)。正水其脉沉迟,外证自喘(4);石水其脉自沉,外证腹满不喘(5)。黄汗其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈,必致痈脓(6)。

讲解〕本条把水气病分为五种类型,并且论述这五种类型的脉证。

(1)病有风水,……黄汗:水气病,乃水湿之邪浸渍於皮肤肌腠为病,根据其证候不同,分为风水、皮水、正水、石水、黄汗五种。

(2)风水其脉自浮,……恶风:风水,因风邪袭表、伤於肺卫,所以脉浮、骨节疼痛、恶风;皮毛为肺之合,风邪内入,使肺不能宣散,水湿停於肌肤,形成肿胀。

(3)皮水其脉亦浮,……其汗:皮水,因脾阳虚而湿气盛,水溢肌肤所致。腹为脾所居,脾气不运,水气内生,壅滞於腹中,所以腹满如鼓之状;溢於皮肤肌肉之间,所以外证胕肿,按之没指;因水气停於肌肤之中,所以脉亦现浮;病不因风邪,腠理未疏,所以不恶风;不渴,表明无热邪。皮水之病,邪在肌表,所以取发汗之法,使水邪从外而解。

(4)正水其脉沉迟,外证自喘:正水,乃肾阳不用,水寒停留。脉沉主下焦,迟主寒水,水寒停滞於下焦,故其水寒之气循经脉逆而上冲於肺,肺气不利,则发为自喘之证。

(5)石水其脉自沉,外证腹满不喘:石水,乃水寒之邪凝结於下焦,所以其脉亦沉;水寒内凝,结於下焦腹中,气滞不通,所以少腹胀满如石;因阴寒凝结,其气未冲,所以不见喘息之证。

(6)黄汗其脉沉迟,……痈脓:黄汗病乃脾虚生湿,水邪内入,湿水相合而内郁,伤及营血,所以脉象沉迟;由於水湿客於皮毛者盛,郁於营血者深,所以身发热、胸满、四肢头面肿;若果黄汗之病久延不愈,则营血郁热更甚,腐败气血,气血被腐而败,蕴酿为脓,从而必然导致痈脓疮肿之病证。所谓黄汗之病,是以汗出色黄而命名的。


二、脉浮而洪,浮则为风,洪则为气,风气相搏(1),风强则为隐疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞(2);气强则为水,难以俛仰(3)。风气相击,身体洪肿,汗出乃愈(4)。恶风则虚,此为风水;不恶风者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此为黄汗(5)。

〔讲解〕本条为论水气病脉证举例。

(1)脉浮而洪,……相搏:脉浮而洪,浮者,为风邪外袭;洪者,为卫气内郁。由于风性疏泄,卫气敛闭,所以外风与内气相互搏结,脉象现出浮洪。然而,又有风邪偏胜和气郁偏胜的不同。

(2)风强则为隐疹,……痂癞:如果风邪强而偏胜,从卫闭而深入营分,营郁热盛,滞于腠理之间,所以发为瘾疹,痒则为泄风;若久延不已,营血郁热不能宣散,而凝结成毒热,腐溃肌肉,又发为痂癞。瘾疹,即发生于皮肤上的痒瘙疹块。痂癞,是指结痂之癞疾,就是疥癣疠癞之类疾病。

(3)气强则为水,难以俛仰:如果气郁强而偏胜,风邪不能外透于汗孔,且卫气敛闭太甚,皮肉腠理亦不能外达,由于气行则水行,气郁则水郁,所以气闭而郁,则水郁而不行,鼓胀于体内,发为喘满难以俛仰之证。俛,同“俯”。

(4)风气相击,……乃愈:若风之与气,相击于皮肉筋骨之间,所以身体又现洪肿之象,“汗出乃愈”,是说通过发汗,可以使营卫之气和谐,可以使风邪与水邪俱得外泄,如此营卫和调,风水俱去,则风水之病证可以解除。

(5)恶风则虚,……此为黄汗:是以证候的不同,来比较风水病和黄汗病。恶风,是为风邪外侵、卫阳不固之象,这是风水的应见之证,所以说“恶风则虚,则为风水”。不恶风、而小便通利,是说所叙之病证既非风水证,又非阳虚证。上焦有寒,其口多涎,是说由于湿邪旺盛,阳气不能升达,所以其人上焦有寒;由于上焦有寒,肺气不能下降,脾之水湿外溢于口,所以其口多涎。如此,不恶风、小便通利、上焦有寒,其口多涎者,是黄汗之常见证,所以说“此为黄汗”。


三、寸口脉沉滑者,中有水气(1),面目肿大,有热,名曰风水(2)。视人之目窠上微拥,如蚕新卧起状(3),其颈脉动,时时咳,按其手足上,陷而不起者,风水(4)。

讲解〕本条进一步论述风水的脉证。

(1)寸口脉沉滑者,中有水气:其病脉沉是水,脉滑是风,风水之邪气犯于表分,寸脉主表,所以寸口之脉出现沉滑之象,而言其中有水气。

(2)面目肿大,……风水:由于中有水气,风阳上冲,所以面目肿大,而身有热象。因病为外风激动内水而引起,所以名之曰“风水”。

(3)视人之目窠上微拥,如蚕新卧起状:是风水病水肿形象的外证。目窠上微拥,是说两眼胞微肿。

(4)其颈脉动,……风水:颈脉,是足阳明胃脉。水邪上干,所以其颈脉动。水流于皮毛,而内动于肺,肺气不利,所以时时作咳。风水相搏于手足,相居于肌肉,所以肿胀深厚,以手按之于皮、皮肤肌肉陷下而不起。这就是风水之病。

临证意义〕上第一条论风水言“脉浮”,是以风性论,本条论风水言“脉沉”,是以水性论,正表明风水是以头面四肢肿、恶风、有热等证为特征,其脉则或见浮或见沉。


四、太阳病,脉浮而紧,法当骨节疼痛,反不疼,身体反重而痠,其人不渴,汗出则愈,此为风水(1)。恶寒者,此为极虚发汗得之(2)。

渴而不恶寒者,此为皮水(3)。

身肿而冷,状如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗(4)。

痛在骨节,咳而喘,不渴者,此为脾胀,其状如肿,发汗则愈(5)。

然诸病此者,渴而下利,小便数者,皆不可发汗(6)。

讲解〕本条论述水气病的辨证、治则、禁忌。全文分五段,第一段“太阳病……此为极虚发汗得之”,是论风水与太阳病的辨证;第二段“渴而不恶寒者,此为皮水”,是为皮水的证候;第三段“身肿而冷••••••此为黄汗”,是论黄汗的证候;第四段“痛在骨节……发汗则愈”,是论肺胀的证候和治则;第五段“然诸病此者……皆不可发汗”,是总论各种水气病的证候和治禁,相当于一个小结。

(1)太阳病,……风水:太阳经之病,因伤寒者则脉紧骨疼;因受湿者则脉濡身重;因中风者则脉浮体痠,这都是常例,可以不辨。本病脉浮紧而骨节不疼,身体反重而痠,这就说明不是伤寒,而是风水在表之病。其风水之邪气在表分,所以其证不渴。风邪应当汗解,水邪在表分者也应当汗解,所以其病汗出即愈。脉浮紧而身体痠重,这是风水之病证。

(2)恶寒者,此为极虚发汗得之:然风水之病证,固然适宜用发汗之方法解除,但必定是正气旺盛者,则汗之可愈。否则,病人之表分益虚,恶寒就会更为增加。《伤寒病论》有“发汗,不解,反恶寒者,虚故也。”“发汗后恶寒者,虚故也。”所以说,风水发汗后发生恶寒证状者,是由于极虚发汗得之。

(3)渴而不恶寒者,此为皮水:其病不因风而单独病水,证见渴而不恶寒者,是因为卫阳未泄,水气外流于皮肤,内薄于肺脏,肺不布津,所以口渴,这是皮水之病证。较风水之病,又深了一层。

(4)身肿而冷,……黄汗:营分之热气为水邪郁闭,必定发生身体浮肿而冷,状如周痹病样,其疼痛随经脉上下。其湿邪偏盛,阳气痹闭,胸中为邪气所壅滞,所以胸中窒塞。水湿之邪气停留郁结,胸中窒塞,所以不能下食。营热为水寒郁阻,致使经络不能畅通,其气窒塞不下,而必定聚于膈上以作疼痛,所以说其病“反聚痛”。水寒之阴邪郁结,营分之热气炽盛,所以日暮躁扰不得眠。由于病为水入伤心,水邪郁结营血之中,所以汗出色黄,而为黄汗之病证。

(5)痛在骨节,……则愈:寒伤太阳经之表分者,其病痛在骨节;由于寒邪伤了表分,致使皮毛不开而肺气内闭,水寒伤及肺脏,所以其人喘咳不渴。水寒之邪气上冲,致使肺气胀满,所以其病为肺胀之病。条文中的“脾胀”,是为“肺胀”之误(见赵以德《金匮方衍义》)。水寒之邪气外在于皮毛之中,有如肿病一样,发汗,则可以泄其水寒之气,所以说发汗即愈。

(6)然诸病此者,……发汗:是说各种患有此水气病的人,如果有渴而下利,小便数者,是津液内耗,由于津亏液耗,所以不可再用发汗的方法治疗,以免体内之阴涸竭,而发生其它病变。

临证意义〕前面条文说风水外证骨节疼痛,这里说骨节反不痛,身体反重而痠;前面条文说皮水不渴,这里说皮水渴,其前后所说不同之原因是:风与水相合而成病,其流注关节者,则骨节疼痛;其浸淫肌肤者,则骨节不痛而身体痠重,这是由于邪气所伤部位不同的关系。前面条文说皮水不渴者,是病方外盛而未进入里分,这里说渴而不恶寒者,是与风水之不渴而恶风相区别,所以临床时须辨别清楚。


五、里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水(1)。假如小便自利,此亡津液,故令渴也(2)。越婢加术汤主之(3)。方见中风。

讲解〕本条论述里水的脉证及方治。

(1)里水者,……病水:阳气不与阴气相和,则阴气结伏,而关门闭塞,则小便不利。小便不利,则水液停积。其水盛于内者,则必溢于外,水湿之邪气没有泄出之路,则会郁结生热,湿热淫蒸,致使其病俱从土色而发黄,所以里水之病,一身面目黄肿。其病之里留有水邪,水性沉降,所以脉象现沉。土湿之气太重,使木气郁陷不升,失其疏泄之功用,所以小便不利。小便不利,水气没有下出之路,所以发生病水,治疗上应该用越婢加术汤,麻黄、石膏清金泄热之药物,以发散水湿之邪气,白术补脏腑之津液,甘草、生姜、大枣健补中土,和调营卫。

(2)假如小便自利,……渴也:假如风邪内动,大行疏泄之权,而小便自利,致使津液耗伤而发生作渴者,则不可再用越婢加术汤,以免发汗而再伤津液。

(3)越婢加术汤主之:此句,应接在“故令病水”之句下。


六、趺阳脉当伏(1),今反紧,本自有寒,疝瘕,腹中痛(2),医反下之,下之即胸满短气(3)。

讲解〕本条论水病有寒结疝瘕而误下的变证。

(1)趺阳脉当伏:趺阳为胃脉,亦即足背二骨间之冲阳动脉。凡患水气者多胕肿,所以动脉伏而难以触知。

(2)今反紧,……中痛:然今之趺阳脉现紧,紧主寒,说明患者之体内本自有寒,有寒则生疝瘕而腹中疼痛。其证既然有寒,则治疗当用温散之法。

(3)医反下之,下之即胸满短气:若医者不以温法、而误用攻下,则损伤其阳而阴寒之邪更盛,滞于胸中,从而出现胸满短气之证。


七、趺阳脉当伏,今反数,本自有热,消穀,小便数(1),今反不利,此欲作水(2)。

讲解〕本条论水与热结无下出之路而病水。

(1)趺阳脉伏,……便数:病水,则趺阳之脉当伏,今反见数象,数主热,说明患者之体内本自有热。有热则当杀穀迫津,而有消穀、小便数之证出现,此是一般规律。

(2)今反不利,此欲作水:然今脉数而反见小便不利,小便不利而内有热象,则可测知水热互结、水无下出之路而蓄于体内,则将发作为水气之病。

临证意义〕以上两条,是以趺阳脉象的变化,而论体内的有寒有热。有寒则不可误下,误下则生变证;有热则与水结,致水无下出之路,蓄于体内而成水气之病,提示医者在临证时,要掌握疾病之全面情况,分清病证的或寒或热,进行辨证治疗。


八、寸口脉浮而迟,浮脉则热,迟脉则潜,热潜相搏,名曰沉(1)。趺阳脉浮而数,浮脉即热,数脉即止,热止相搏,名曰伏(2)。沉伏相搏,名曰水(3)。沉则脉络虚,伏则小便难,虚难相搏,水走皮肤,即为水矣(4)。

讲解〕本条借脉象以论水气病形成的原因。

(1)寸口脉浮而迟,……曰沉:寸口之脉浮而迟,浮为阳热之脉,迟为阴气潜伏,浮迟并现,是热邪潜藏于里,内伏而不能宣散,为沉。

(2)趺阳脉而数,……曰伏:趺阳之脉浮而数,浮数并显,是热邪伏止于内,为伏。

(3)沉伏相搏,名曰水:沉之与伏交相搏合,则伏止潜藏之邪热为患,影响脏腑阳气之化,水液渗溢从而形成水气之病。故原文说“沉伏相搏,名曰水”。

(4)沉则络脉虚,……水矣:是具体补充水气病形成之病机。沉者,热邪潜藏于里,气不外行,则络脉空虚;伏者,热邪伏止于内,阳气不化,则小便困难,如此气不行而阳不化,络脉虚而小便难,则水液不行于常规之道,而浸淫于皮腠肌肉之间,即为水气之病证。

临证意义〕本条前半段谓“寸口脉浮而迟”,谓“趺阳脉浮而数”,此迟、数二脉,虽分别见于“寸口”、“趺阳”两个不同部位,然在一人身上同时见此“迟”、“数”相反脉象,实不可能,待考。


九、寸口脉弦而紧,弦则卫气不行,即恶寒,水不沾流,走于肠间(1)。

少阴脉紧而沉,紧则为痛,沉则为水,小便即难(2)。

讲解〕本条以脉象和证候而论水气病的形成。

(1)寸口脉弦而紧,……肠间:寸口为肺脉,肺主气属卫,弦紧为阴寒之象。“寸口脉弦而紧”,是说其病为阴寒之邪气束其肺卫之阳。由于肺之卫阳被束,不能畅行以卫外固表,所以恶寒。“水不沾流”,是说水液不行正常流道。沾,就是“添”字;流,指水流之常道。由于卫气不能畅行,致使太阳失去正常功能,不能化气行水,水液下泄于水道者多,而乃决渎失职,水不能循行于正常流道、而走于肠间,既滞化机,又益阴寒,所以成其水病。

(2)少阴脉紧而沉,……即难:少阴脉为肾脉,紧脉为寒为痛,沉脉为阴为水,肾又为寒水之藏器,其寒水病肾,所以少阴脉即现沉紧之象。由于阴寒之邪气结聚凝滞不通,所以其脉紧则为痛。由于寒水之邪气浸渍,阳气郁结,致使三焦闭塞,水道不通,必定发生水邪泛溢,所以其脉沉则为水。肾是阴脏,合膀胱而将三焦,由于肾气寒冷,使膀胱不能化气,三焦不能决渎,所以小便即难。小便难,则水积满以外溢,而成水气病证。


十、脉得诸沉,当责有水,身体肿重(1)。水病脉出者,死(2)。

讲解〕本条以脉象判断水气病之预后。

(1)脉得诸沉,……肿重:沉潜水蓄,由于阴寒不能化气,所以脉沉而当责之有水。肾阳不足,无以温化水湿,水邪溢于皮肤肌肉之间,所以身体浮肿身重。

(2)水病脉出者,死:是说水病之脉,若见浮、大、弦、滑之脉,暴出无根,是为真气反出于邪水之上,根本脱离,病气独胜,正气将脱,从而主死。

临证意义〕临床上脉浮与脉出容易混淆,所以亦当鉴别。脉浮是脉象轻取即得,重取稍弱,也就是“举之有余,按之不足”之上盛下弱之象,多是主邪气在表的病证。而脉出却与之不同,脉出是脉象暴出,盛大而无根,轻按有脉,重按却散,多是主阴盛于里,阳浮于外,真气涣散于外的病证。


十一、夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽(1),脉伏,其人消渴,病水腹大,小便不利(2)。其脉沉绝者,有水,可下之(3)。

讲解〕本条是论水气病的脉证和治则。

(1)夫水病人,……鲜泽:水者为阴,目下亦为阴,腹者至阴之所居,故水气在腹、而目下为之肿。久患水气病之人,腹中为水气所犯,目下为水气所涉,所以目下壅肿有如卧蚕之形状。水体明亮而光润,其水气浸润,致使患者之面目鲜华润泽,故说其人面目鲜泽。这是一种明显的有水现象。

(2)脉伏,……不利:水气为病,水甚则阳弱,因阳气微弱,阴气偏盛,而致脉现沉象,沉甚则为伏。由於水津外溢皮肤肌肉,不能向上溉润喉舌,且阳气被水邪所郁,而发生郁热,故其人消渴,消渴则必定多饮,多饮则必定水积,所积之水溢於肠胃之郭,所以其人病而腹大。水邪蓄结於内,三焦之气不化,所以小便不利。

(3)其脉沉绝者,……下之:水邪郁塞不行,脉道受其阻遏而不出,所以其脉沉绝。有病脉至於沉绝,说明其水势甚为严重,因而可以酌量病情,用攻下逐水以通其脉。

临证意义〕本条所论之水气病脉证,提出了“可下”之治疗原则,但未指出具体的治疗方剂,根据临床证情,可采用十枣汤、己椒苈黄丸等等之类的逐水方剂。当然,若兼有正虚体弱现象的,则这一类方剂又应慎用。


十二、问曰:病下利后,渴饮水,小便不利,腹满因肿者,何也?答曰:此法当病水(1),若小便自利及汗出者,自当愈(2)。

讲解〕本条论病下利后的两种转机,或病水或自愈。

(1)病下利后,……病水:下利之病为在脾,脾虚则下利,脾弱则津液不升,脾滞则转输障碍,所以出现泄泻痢疾,渴饮水而小便不利。由於渴而饮水,又小便不利,则水饮多而排出少,饮多出少,则水液停积於腹部之中,逐渐浸渍於肌肤,所以腹满因肿、而法当病水,这是一种转归。

(2)若小便自利及汗出者,自当愈:若果其病得到正气恢复,机能健行,则脾藏可以转输,运湿滞以行津液,三焦能够决渎以化水气,而使小便自利,膀胱能够化气以上行外达,而津升汗出,其小便利则水行,汗自出则水散,水既下行而又外散,虽然不服药饵而病亦可自愈。

临证意义〕 1)本条提示了下利后津液损伤,口渴则只宜少少饮之,如恣意多饮则病水。

2)病水,如遇小便自利或汗出,水有出路,必自愈,则又提示了治疗水气病发汗、利水便总的原则。


十三、心水者(1),其身重而少气(2),不得卧,烦而躁(3),其人阴肿(4)。

讲解〕本条论心水之病证。

(1)心水者:心为君火之脏,主持一身阳气,心阳不足,水气凌心而病心水。

(2)其身重而少气:水邪困逼心君,君火不能宣化,阴邪盛而阳气衰,以致通身之阳气无所禀主,所以心水之病其身重。阳气虚弱而被水邪所困,则不能生气,所以少气。

(3)不得卧,烦而躁:水邪逆甚,致使君火愈郁,而阴火愈动,所以其人烦躁而不得卧。

(4)其人阴肿:由於阳火衰微,不能温下,而肝肾之阴寒凝滞於阴器,所以其病前阴肿大。


十四、肝水者,其腹大(1),不能自转侧,胁下腹痛(2),时时津液微生,小便续通(3)。

讲解〕本条论肝水之病证。

(1)肝水者,其腹大:肝经有病,每每影响於脾。肝水之病,是水邪犯木。木气郁结则贼害脾土,脾不健运,水湿停聚,所以其病腹大。

(2)不能自转侧,胁下腹痛:考肝足厥阴之经脉,过阴器、抵少腹、布胁肋而循身之侧,由於水邪滞碍其经气,经脉不利,所以其人不能自转侧,而胁下少腹时痛。

(3)时时津液微生,小便续通:由於肝木时作疏泄,通达气机,水随气升,所以时时津液微生;水随气降,小便续通,所谓小便续通,是说小便有时通利,而又有时不通利;有时不通利,而又有时通利。


十五、肺水者,其身肿(1),小便难(2),时时鸭溏(3)。

讲解〕本条论肺水之病证。

(1)肺水者,其身肿:肺主卫而外合皮毛,有通调水道下输膀胱之作用。肺水之病,其水邪病肺,肺失清肃,治节无权,水邪随其所合而充於皮肤,致使卫气不行,水液不化,所以其人身肿。

(2)小便难:气不肃降,不能通调水道、下输膀胱,所以小便困难。

(3)时时鸭溏:肺为太阴,其气从湿土之化,下与大肠相表里,水邪不能从小便出,反走大肠,所以大便时时水粪杂下,而犹如鸭溏之状。


十六、脾水者,其腹大(1),四肢苦重,津液不生,但苦少气(2),小便难(3)。

讲解〕本条论脾水之病证。

(1)脾水者,其腹大:脾水之病,是水邪侵凌脾土。脾主腹部而气行於四肢,水气病脾,脾气不运、蓄积在中,所以腹大。

(2)四肢苦重,……少气:脾被水邪所困,而气不能够行於四肢,所以四肢病苦沉重。人身之津液是源於穀气,而谷气又是赖于脾气之生化,脾为太阴湿土,得湿则化生,但又恶湿而喜燥,由於被水湿之邪困遏,脾阳不能运化,穀精不能转输,所以津液不生而少气。

(3)小便难:脾土不能制水,三焦不能决渎,以致水液横溢,而不遵循故道,所以小便难而身肿。


十七、肾水者,其腹大(1),脐肿腰痛(2),不得溺(3),阴下湿如牛鼻上汗(4),其足逆冷,面反瘦(5)。

讲解〕本条论肾水之病证。

(1)肾水者,其腹大:肾水之病,是水脏自病。肾为水脏,水气病肾,则寒水之邪气太盛而泛溢无制,其水邪偏盛,则易凌侮脾土,土湿气滞,所以其腹胀大。

(2)脐肿腰痛:肚脐居其上下相交之处,是中气之所在,寒水凌土,中气不运,所以肚脐肿胀。肾居於腰中,腰为肾之外候,水寒之邪气盘塞於此,所以腰中疼痛。

(3)不得溺:寒水偏盛而阳气衰弱,阳衰不能化膀胱之气,所以不得溺。溺字与“尿”同。不得溺,即不得小便。

(4)阴下湿如牛鼻上汗:由於小便不通,则水气不能外泄,反滞渍於前阴之中,所以前阴潮湿不干,犹如牛鼻上之汗。

(5)其足逆冷,面反瘦:肾足少阴之脉,起於足之涌泉穴,循内踝而上,下焦阴邪偏盛而阳气不至,阳气不至,则阴寒邪气随其少阴经脉而下注,所以两足逆冷。面反瘦,是由於水气病肾,肾病,则五脏气血不能营养其面部,故此面瘦。


十八、师曰:诸有水者(1),腰以下肿,当利小便(2);腰以上肿,当发汗乃愈(3)。

讲解〕本条提出水气病的两大治疗原则。

(1)诸有水者:是说各种患有水气病的人。

(2)腰以下肿,当利小便:如果水邪停於人体腰部以下,而致腰以下肿甚者,则当采用利小便的方法治疗,使水邪从下而出。

(3)腰以上肿,当发汗乃愈:如果水邪停於人身腰部以上,而致腰以上肿甚者,则当采用发其汗的方法治疗,使水邪从外而散。发汗、利小便,这就是治疗水气病的两大治则。

临证意义〕发汗和利小便的治疗方法,在临床实践上对於水气病的治疗,很有指导意义,直到今天,仍有很大的实践价值。然这是治疗水气病的一般常法。临床上也有个别水气病患者,腰以上肿用发汗法而不愈,佐以利小便而奏效,腰以下肿用利小便法而不愈,佐以发汗法而奏效者,是在医者根据实际病情而变通之。


十九、寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。趺阳脉伏(1),水穀不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿(2)。少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,女子则经水不通(3);经为血,血不利则为水,名曰血分(4)。

讲解〕本条以脉象论述水气病血分的病机。

(1)寸口脉沉而迟,……脉伏:寸口脉沉而迟,脉现沉象是阴气盛而为水,脉现迟象是阳气衰而为寒。其寒水相合而偏盛,影响中土,致使中焦阳气被其所闭而不行,所以其病趺阳脉伏。

(2)水穀不化,……身肿:由於中焦之阳气不行,使脾胃失其运化功能,所以水穀不化。水穀不化,即表现脾胃俱衰。脾为阴脏而主内,所以脾气衰则寒气内著而为鹜溏。鹜溏,即鸭溏。胃为阳腑而主外,所以胃气衰则水邪外溢而为身肿。

(3)少阳脉卑,……不通:脉卑,是说脉象按之沉而弱,是荣气虚弱之象。由於少阳主生发之气,今脾胃之气俱衰,致使生气不荣,所以少阳脉卑。由於生气不荣,脾胃之气不足,致使少阴所主之地道不通,并且中虚血少,不能奉养先天之经,所以少阴脉细。惟因营气弱,精血少,阳气不通,阴气凝结,所以在男子则水津不化而发生小便不利,在女子则血化为水而发生经水不通。

(4)经为血,……血分:经水不通,即是月经不通。由於其病为阴凝血寒所致,所以说其病“名曰血分”。经血属阴,阴血阻塞不利,则必定渐次化为水邪,而成为水气之病。本条论述实为石水本虚之病理过程。


二十、师曰:寸口脉沉而数,数则为出,沉则为入,出则为阳实,入则为阴结(1)。趺阳脉微而弦,微则无胃气,弦则不得息(2)。少阴脉沉而滑,沉则为在里,滑则为实。沉滑相搏,血结胞门。其瘕不泻,经络不通,名曰血分(3)。

讲解〕本条承上条,再以脉象论述水气病血分的病机,为石水标实之病理过程。

(1)寸口脉沉而数,……阴结:沉者为阴气结於里,数者为阳气实於外。其数象是阳脉而主外,荣分郁结发热欲从外泄,然又被水邪抑遏,不能透出而其气壅於阳分,所以说数则为出——出则为阳实;沉象是阴脉而主内,血寒积结留止於胞门之中,胞门在里而为阴,所以说沉则为入——入则为阴结。

(2)趺阳脉微而弦,……得息:趺阳为胃脉,胃腑居中而属土。由於胃土衰败遂被肝木之气所乘,所以趺阳之脉微而弦。土气衰败,木气过克,胃气几将告竭,所以说微则无胃气。肝气郁结,其血凝滞,致使气息不得调畅,所以说弦则不得息。

(3)少阴脉沉而滑,……血分:少阴为肾脉,肾主小腹、而其里系胞宫,由於血实瘀积凝结在胞门之中,所以少阴之脉现沉而滑。血结於内而致脉沉,所以说沉则为里。瘀血停留而致脉滑,所以说滑则为实。血瘀积结於胞门,使肝肾俱伤,下焦之阳为阴邪所抑,无能通其阴结,以致其瘕不泻不散,则阻於体内,致使经络不通,血化为水,成为水气病。由於其病为血滞所引起,所以名之曰“血分”。

临证意义〕本条所论血分与上条所论血分不同,上条之结是血气虚少而行之不利,本条之结是阴阳壅郁而欲行不能。前者其病为虚,后者其病为实,不可混淆误认。


二十一、问曰:病有血分水分,何也?师曰:经水前断,后病水,名曰血分,此病难治(1);先病水,后经水断,名曰水分,此病易治(2)。何以故?去水,其经自下(3)。

讲解〕本条论血分水分之不同概念及其治之难易。

(1)经水前断,……难治:是为经水先断,而后病水,由经血而变为水病,所以名之曰血分,难治。

(2)先病水,……易治:是为先病水,而后经水又断,由水病而累及经血,所以名之曰水分,易治。

(3)去水,其经自下:血分者,血病深而难通,经血不通,则水亦不行,病属深疴,所以不易治疗;水分者,水病浅而易行,水气行,则经血自下,病属浅疾,所以治疗较容易。

临证意义〕本条提示诊察疾病,当寻问病史,以便全面分析其病形成的原因和机理,从而确定其正确的治疗方法。


二十二、问曰:病者苦水,面目身体四肢皆肿,小便不利,脉之,不言水,反言胸中痛,气上冲咽,状如炙肉,当微咳喘,审如师言,其脉何类(1)?

师曰:寸口脉沉而紧,沉为水,紧为寒,沉紧相搏,结在关元(2),始时尚微,年盛不觉,阳衰之后,营卫相干,阳损阴盛,结寒微动,肾气上冲,喉咽塞噎,胁下急痛(3)。医以为留饮而大下之,气击不去,其病不除(4)。复重吐之,胃家虚烦,咽燥欲饮水,小便不利,水穀不化,面目手足浮肿(5)。又与葶苈丸下水,当时如小差,食饮过度,肿复如前,胸胁苦痛,象若奔豚,其水扬溢,则浮咳喘逆(6)。当先攻击冲气,令止,乃治咳;咳止,其喘自差。先治新病,病当在后(7)。

讲解〕本条是举一具体病案来讨论水气病形成过程和误治情况,以及冲气与水气并发的先后治疗,以之来启发后人对水气病应具体分清缓急先后而辨证施治。

(1)问曰:……何类:就病者苦水,面目身体四肢皆肿等一系列证候设问,其脉象、机理如何。

(2)寸口脉沉而紧,……关元:寸口脉沉而紧,沉主有水,紧主为寒,沉紧并现,是为寒水结於下焦之关元部位。

(3)始时尚微,……急痛:由於病之初起,水寒凝结轻微,且正当壮年体盛之时,所以感觉不到病苦。但到中年以后,阳气渐衰,营卫流行不畅,且原来之水寒凝结加甚,若乘阳虚而挟肾气上冲,则有咽喉塞噎、胁下急痛等证出现,既为阳虚有寒,则此时之治疗宜以温阳祛寒之法进行治疗,寒去阳壮,则病即可愈。

(4)医以为留饮,……不除:若医者不以祛寒壮阳法为治,却误认留饮之邪不去,而大下其水,是诛伐无过,冲击之气不去,其病不除。

(5)复重吐之,……浮肿:后又认为胸中有寒饮而复用吐法,则不仅冲气不减,反使胃之气阴受伤,以致虚烦、咽燥欲饮水之证继现。更由於胃阳虚弱,气化无权,因而小便不利。胃虚及脾,则水谷不化,於是水气日盛,致面目手足浮肿。

(6)又与葶苈丸下水,……喘逆:医者见其浮肿之象,又以葶苈丸下其水邪,虽一时水去,浮肿稍退,然脾胃之虚损未复,继因饮食过度。复肿如前,且上冲之气更为严重,所以“胸胁苦痛,象如奔豚”。此时水气扬溢射肺,则必然发生咳嗽喘逆之证状。

(7)当先攻击冲气,……在后:总的说来,此病先有积水,继则冲逆,复因误吐误下而浮肿喘咳。在整个治疗上,先治其冲气,冲气得平以后,后治其喘咳,咳止喘停以后,再治其水肿,以除其病之本。这是由於冲气与喘咳为新病,新病势急,且易去,故当先治。而新病又以冲气为急,故尤为其治之先。水气病为旧病,旧病势缓,故可后治。

临证意义〕本条以一案例论述了水病之证候,形成之过程,误治之情况,施治之方法等,其文甚精闢。然其治疗冲气者,可选用苓桂味甘汤类,治疗喘咳者,可选用小青龙汤、射干麻黄汤类,治疗水肿本病者,可选用真武汤类。


二十三、风水,脉浮身重,汗出恶风者(1),防己黄芪汤主之(2),腹痛者加芍药(3)。

防己黄芪汤方 方见湿病中。

讲解〕本条论风水表虚的证治。

(1)风水,……风者:风水,风邪外侵,卫阳失固,所以脉浮、汗出恶风。水邪侵渍,经络不通,所以身体沉重。

(2)防己黄芪汤主之:以防己黄芪汤,振卫外之阳气而发散体表之邪,补中焦之土气而泄出湿滞之邪。

(3)腹痛者加芍药:若其病再兼腹痛者,是为肝木乘於脾土所致,所以加芍药以舒肝和胃,逐痹止痛。

本条亦见於前《痉湿暍病脉证第二》,只是风湿易为风水。

临证意义〕既言“风水”,则当有头面、四肢、眼胞肿胀证。本方是治疗风水、风湿之证而属於表虚之常用方剂,证见汗出恶风、身重、小便不利、舌淡苔白、脉浮虚。若湿盛腰腿重者,加茯苓、薏苡仁利水渗湿;若胸腹胀满者,加陈皮、枳壳行气宽中。


二十四、风水恶风(1),一身悉肿(2),脉浮而渴(3),续自汗出(4),无大热(5),越婢汤主之(6)。

越婢汤方

麻黄六两 石膏半斤 生姜三两 甘草二两 大枣十五枚

上五味,以水六升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取三升,分温三服。恶风者加附子一枚炮。风水加术四两。《古今录验》

讲解〕本条论述风水郁热的证治。

(1)风水恶风:风水之病,因风邪伤於肌腠,卫阳不固,所以恶风。

(2)一身悉肿:其水邪停滞於经络肌腠,所以一身悉肿。

(3)脉浮而渴:脉浮,乃风邪在表。而乃“不”字之误。不渴,说明胃府无热。

(4)续自汗出:邪气郁滞作热,内蒸於机体,外疏於体表,故续自汗出。

(5)无大热:由於郁滞之热泄之未透,所以外无大热。

(6)越婢汤主之:越婢汤,麻黄辛温通郁滞之表阳,石膏甘寒清风化之热邪,麻黄、石膏合用,成辛凉疏风化热利水消肿之功,甘草、生姜、大枣补中益气、和调营卫。若阳虚内弱而恶风者,即加附子以助阳固表而止恶风;若湿气偏盛、水邪泛滥者,即加白术扶土祛湿以制水气。

临证意义〕 1)与麻杏石甘汤方的比较:麻杏石甘汤方的组成是,麻黄,杏仁、石膏、甘草;本汤方的组成是,麻杏石甘汤方去杏仁,加生姜、大枣。由於两汤方之药味组成不尽相同,所以它们的主治证候和功用也不相同,麻杏石甘汤方的主治证候是表邪化热、内遏於肺证,以发热、喘急、口渴、苔黄。脉数为主,其功用具有辛凉宣泄、清肺平喘;而本汤方的主治证候是风水表证,以发热、汗出、恶风、一身悉肿、脉浮为主,其功用具有宣肺泄热、利水消肿。

2)本方与防己黄芪汤证的比较:本方证与防己黄芪汤证,其共同点都具有脉浮、恶风、汗出证。但是,防己黄芪汤证是以身重、腰以下肿为特点,而本方证是以一身悉肿为特点;防己黄芪汤证之汗出,是由於表虚不固引起的,而本方证之汗出,是由於内热熏蒸引起的;防己黄芪汤意在益气扶表利水,而本方意在发汗利水清热。


二十五、皮水为病(1),四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者(2),防己茯苓汤主之(3)。

防己茯苓汤方

防己三两 黄芪三两 桂枝三两 茯苓六两 甘草二两

上五味,以水六升,煮取二升,分温三服。

讲解〕本条论皮水表虚的证治。

(1)皮水为病:水湿之邪气溢於皮肤之间而发病者,叫做皮水病。前第一条说“皮水其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴”,这里所谓皮水为病,即是概括其证而说。

(2)四肢肿,……动者:太阳寒水之气不能作汗以外泄,只停於皮间而化水,且渐渐侵渍於肌肉,阻於四肢,所以四肢浮肿。肢体肿则阳气被郁,郁则气水相逐,所以四肢聂聂而动。所谓四肢聂聂动者,是说四肢筋脉跳动,肌肉𥆧颤。

(3)防己茯苓汤主之:防己茯苓汤温阳行水,茯苓、防己、桂枝利水除湿通阳,黄芪、甘草益气调中和脾。防己、桂枝且使皮水从外而解。

临证意义〕本方与防己黄芪汤的比较:本方是防己黄芪汤去白术加桂枝、茯苓而成,可见本方专主肌表有水气,而防己黄芪汤则主表里均有水气。二者同是治疗水肿病证的常用方剂,防己黄芪汤用於风水表虚证,见有汗出恶风、脉浮身重者;防己茯苓汤用於皮水之病证,见有四肢皮肤肿盛、而不恶风者。


二十六、里水(1),越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之(2)。

越婢加术汤方方见上,於内加白术四两,又见中风中。

甘草麻黄汤方

甘草二两 麻黄四两

上二味,以水五升,先煮麻黄,去上沫,内甘草,煮取三升,温服一升,重覆汗出,不汗,再服。慎风寒。

讲解〕本条提出里水的不同治疗方药。

(1)里水:即皮里肌腠之水。

(2)越婢加术汤主之,甘草麻黄汤亦主之:前面第五条说”里水者,一身面目黄肿,其脉沉,小便不利,故令病水……越婢加术汤主之”。里水之病,用越婢加术汤治疗,其意义已在前面讲解过。惟本条提出甘草麻黄汤亦主之者,是其病由於寒邪凝滞於里,阳气郁阻,用甘草和调中气,重用麻黄宣发卫阳、散表祛邪。使风邪水气从外而解,又可使在里之水从小便而利,两药和合,辛甘发散利水,补脾之虚以制水湿。

临证意义〕两方证的比较:越婢加术汤治里水有热的汗出、口渴证;甘草麻黄汤治里水无热的无汗、不渴证。


二十七、水之为病,其脉沉小,属少阴(1)。浮者为风(2)。无水虚胀者,为气(3)。水,发其汗即已(4),脉沉者宜麻黄附子汤(5),浮者宜杏子汤(6)。

麻黄附子汤方

麻黄三两 甘草二两 附子一枚,炮

上三味,以水七升,先煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升半,温服八分,日三服。

杏子汤方 方未见。

讲解〕本条以不同脉象提出正水与风水的不同治方,并提出气胀与水肿的鉴别。

(1)水之为病,……少阴:水邪为病,若脉现沉小,则与下焦之肾有关,肾阳不足,水邪偏胜。肾为少阴,所以病属少阴。

(2)浮者为风:若水邪上犯,为风邪所激,则脉现浮象。根据前文精神,脉浮是为风水之病,而脉象沉小是为正水之病。

(3)无水虚胀者,为气:是一句插笔,目的是以气胀与水气作一鉴别,因水肿与气胀都有肿胀之现象。气胀是为虚胀,是气机滞涩引起的;而水肿是为实肿,是水邪停蓄引起的,故二者不同。

(4)水,发其汗即已:水邪为患,当发其汗则愈。

(5)脉沉者,麻黄附子汤:正阳不用而脉见沉者,用麻黄附子汤以发汗。麻黄附子汤温经助阳、发汗散邪。阳壮邪散,则水气之病可愈。

(6)浮者宜杏子汤:风邪激水而脉见浮者,用杏子汤以发汗,杏子汤方虽未见,但可以认为,其方有宣肺利气的作用,肺气宣畅通利,则风水之邪可去,其病可愈。

临证意义〕 1)杏子汤治疗风水之病而其方未见,临床上可用麻黄杏仁甘草汤以代替。

2)水肿与气胀的鉴别,临床上水肿,肿而光亮,按之凹陷不起,小便不利;而气胀,胀而无泽,按之陷下即起,小便通利。


二十八、厥而皮水者(1),蒲灰散主之(2)。 方见消渴中。

讲解〕本条为皮水四肢厥冷的治疗。

(1)厥而皮水者:厥,是指手足厥冷。皮水而见手足厥冷,这是由於水气留於皮肤之间,阻隔了机体之阳气,阳气被阻而不能达於手足,则四肢失其温煦而发生厥冷。

(2)蒲灰散主之,治疗去其水邪,则阳气自可外达。用蒲灰散。蒲灰、滑石清泄开窍而利小便,小便利则水可泄,水泄则阳可伸,阳伸则四肢可温。

临证意义〕 1)本条叙证简略,除证见四肢厥冷外,蒲灰散亦见前《消渴小便利淋病脉证并治第十三》以治“小便不利”,是其尚有身体浮肿、小便不利和血气瘀滞等证。

2)水阻阳郁的手足厥冷,应与阳虚气寒的手足厥冷区别,一为实证,一为虚证;一治以通利,一治以温补。


二十九、问曰:黄汗之为病,身体肿一作重。发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色正黄如柏汁,脉自沉(1),何从得之?师曰:以汗出入水中浴,水从汗孔入得之(2),宜芪芍桂酒汤主之(3)。

黄芪芍药桂枝苦酒汤方

黄芪五两 芍药三两 桂枝三两

上三味,以苦酒一升,水七升,相和,煮取三升,温服一升,当心烦,服至六七日乃解。若心烦不止者,以苦酒阻故也(4)。

讲解〕本条论述黄汗病的证候、成因和治疗。

(1)黄汗之为病,……自沉:以设问形式,介绍黄汗病,其证有身体肿、发热而渴、汗出沾衣、色正黄如柏汁、脉象自沉等。

(2)以汗出入水中浴,……得之:其发病的原因是由於人体汗出以后,又入於水中洗浴,水邪从汗孔浸而入里,淫於经络肌肉之中,阻碍其营卫之气,使卫气郁结而作发热,营气郁蒸而作汗、“状如风水”一句,是说黄汗之病证与风水之病证相似,也有类似於风水发热汗出、身肿口渴等证。伹二者之病证不同,风水之病证,脉象现浮、恶风汗出而汗色不黄;黄汗之病证,脉象现沉、汗出沾衣、色正黄如柏汁、不恶风,这就是两者的不同。肌肉滋湿,水湿搏结,邪热郁遏,汗液从土湿之色而为黄,所以其病汗出沾衣,色正黄如黄柏之汁液。由於热郁津伤,津不上润,所以口干作渴。脉沉是为水滞经络,营气郁遏下陷所致。

(3)宜芪芍桂酒汤生之:治疗以芪芍桂酒汤益气固表,和营利湿,黄芪、桂枝振作阳气,益气理血,行营卫之郁阻兼以温阳化水,芍药、苦酒调和营卫、收阴散滞、以泄经络之瘀热。苦酒,即今时食醋。

(4)温服一升,当心烦,……故也:此句见本方后煎服法中。由于邪气偏盛,初服本方,邪气暂无出路,故郁而作烦。须臾,待药力发散,湿邪得以温化外渗,其烦自解。此即初服心烦,服至七八剂乃解,“以苦酒阻故也”之理。


三十、黄汗之病,两胫自冷。假令发热,此属历节(1)。食已汗出,又身常暮卧盗汗出者,此劳气也(2)。若汗出已反发热者,久久其身必甲错;发热不止者,必生恶疮(3)。

若身重,汗出已辄轻者,久久必身𥆧,𥆧即胸中痛(4),又从腰以上必汗出,下无汗。腰髋弛痛,如有物在皮中状(5),剧者不能食,身疼重,烦躁,小便不利,此为黄汗(6),桂枝加黄芪汤主之(7)。

桂枝加黄芪汤方

桂枝 芍药各三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚 黄芪二两

上六味,以水八升,煮取三升,温服一升,须臾饮热稀粥一升余,以助药力,温服取微汗;若不汗,更服。

讲解〕本条论述黄汗与历节、劳气的鉴别及黄汗病的证治。

本条分两段读。第一段“黄汗之病……必生恶疮”,是论述黄汗病与历节病、荣气病的鉴别,以及荣气病日久不解的转归。

(1)黄汗之病,……历节:黄汗之病,本是由於汗出以后入水中洗浴,水邪从肌腠汗孔浸入,其汗为水邪所阻,水汗相搏,聚而成湿,阳气被湿邪所郁而不能下通,惟有湿气就下而流於关节,所以其病身发热而两胫自冷,这是黄汗病之证。假令其病两胫不冷而反发热,这就不是黄汗病而是历节病。黄汗病、历节病相似,惟历节一身尽热,黄汗身热胫冷以为异,这里特列之以相辨别。

(2)食已汗出,……气也:是由於胃气外泄。其病暮卧盗汗者,是由於营分之热因气之动而外浮,乘阳之间而潜出,所以说荣气也。原文中的“劳气”,应作“荣气”。(见《脉经》等)。

(3)若汗出已反发热者,……恶疮:若果盗汗既出以后而热退者,是热气随汗外泄,而营血尚能暂时安静,不入暮就不发热。设汗出已,其热不为汗衰,而反更发热者,久久营血发生凝濇,被卫气熏灼而成为干血,以致营血无以外华於皮腠,肌肤枯燥,其身必生甲错。血为气蒸则化脓,血肉腐溃,所以发热不止者必生恶疮,这病出汗是荣气,发热是干血成恶疮,而不是黄汗病之发热汗出现象。

第二段“若身重……桂枝加黄芪汤主之”,是再论黄汗病的证候和治疗。

(4)若身重,汗出已辄轻者,……中痛:黄汗病是为水湿之病证,湿性重滞,湿邪偏盛,所以身体沉重。汗出以后,水湿之邪略从汗液泄出,所以其身辄轻。汗后正损,久久阳气受伤,被其水邪所郁,欲通而不得通,所以必发身𥆧之证。𥆧,音“瞬”,是颤动、掣动的意思。胸为阳位,因久汗阳耗,阳气郁结不通,所以身动即胸中疼痛。

(5)又从腰以上必汗出,……中状:阳气耗伤而虚於体上,所从腰以上汗出。阳气阻遏不能下达,所以腰髋弛痛。腰髋弛痛,是说腰髋部位疼痛似要脱掉一样。如有物在皮中状,亦即《伤寒论》中的如虫行皮中状一样。

(6)剧者不能食,……黄汗:前第四条文说:“胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此为黄汗”,黄汗之病,由於水湿之邪气郁滞,气滞於胸中而致不能下食,所以其病剧者必不能食。湿邪壅於经络肌腠,所以身体疼重。阳气为湿邪所郁而不能伸展,所以烦躁。三焦失其决渎之职,所以小便不利。其病水热交蒸,汗出色黄,这就是黄汗之病证。

(7)桂枝加黄芪汤主之:以桂枝加黄芪汤治疗,桂枝汤通调经脉、调和营卫阴阳,黄芪益气助卫、逐湿达表於外,使之汗不伤正,补不留邪,此正为寓补于散,扶正祛邪之妙用。热粥资胃气,助药力取微汗,以泄郁遏之热。

临证意义〕黄汗病证的治疗,后世有发展,在药物方面,除选用上述两方之黄芪、芍药、甘草以外,常根据病情,适当配伍茵陈、山梔、黄柏、白鲜皮、防己、赤苓、木通、淡竹叶等品,以增强除湿清热的作用,临床上可以参考。


三十一、师曰,寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足(1)。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒(2)。寒气不足,则手足逆冷。手足逆冷,则营卫不利。营卫不利,则腹满肠鸣相逐(3)。气转膀胱,营卫俱劳(4)。阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼。阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁(5)。阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散,实则失气,虚则遗溺,名曰气分(6)。

讲解〕本条以寸口、趺阳脉合诊而论气分形成机理和证候。人身之气血荣卫、皆为穀气所生。胃为水穀之海,水穀入於胃中,化为精微以温养内外之气。

(1)寸口脉迟而涩,……血不足:寸口为肺脉,由於气寒血少,所以寸口脉迟而涩。气寒则脉往来迟慢,所以迟则为寒。血少则脉往来不利,所以涩为血不足。

(2)趺阳脉微而迟,……为寒:趺阳为胃脉,由於气少阳虚,所以趺阳脉微而迟。气少则脉往来不显,所以微则为气,为正气虚,阳虚则脉往来不振,所以迟则为寒,为寒邪盛。寸口、趺阳合之,就为阳衰阴盛、气虚血少。

(3)寒气不足,……相逐:寒气不足,是指“迟则为寒”之寒,寒邪盛也;“微则为气”之微,正气虚也。由于正阳不足,而阴寒之邪偏盛,则不能荣养四肢,所以手足逆冷。手足逆冷则荣卫凝涩不利,荣卫不利则经络雍塞。以致升降之机能失其正常功用,脏腑郁遏而腹满、两胁滞气雷鸣相逐。

(4)气转膀胱,营卫俱劳:其气下转膀胱,使太阳不能化气卫外,荣卫俱病疲劳而郁结不荣,难以相互维系。

(5)阳气不通则身冷,……不仁:荣卫郁结不行,则太阳为病而阳气不通,即发生身冷;少阴为病而阴气不通,即发生骨痛。这是因为太阳、少阴互为表里,太阳为诸阳主气而少阴主骨之关系。其病阳欲前通而未能遽通,则寒慄而不舒;阴欲前通而未能遽通,则麻痹而不仁。

(6)阴阳相得,……气分:必须阴阳调和而相得,其气乃能畅行,行则大气一转,膀胱之滞气乃散,散则滞气泄於二阴之窍,邪实则失气於后阴,正虚则遗尿於前阴,滞气开泄,则水道即通而病愈,然其病之所以成、所以散,都是一气主之,所以名之曰“气分”。肠鸣相逐,是说肠鸣不已。


三十二、气分(1),心下坚(2),大如盘,边如旋杯(3),水饮所作(4),桂枝去芍药加麻辛附子汤主之(5)。

桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤方

桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄 细辛各二两 附子一枚,炮

上七味,以水七升,煮麻黄,去上沫,内诸药,煮取二升,分温三服,当汗出,如虫行皮中,即愈。

讲解〕本条承上条继论气分病的证治。

(1)气分:当包括上条所述手足逆冷、腹满、胁鸣,或身冷,或骨痛,或恶寒,或麻痹不仁等证候。

(2)心下坚:由於下焦阴寒之邪气上逆填於心下,浊气痞塞、饮邪凝结,成为坚满痞实,所以其病心下坚实。

(3)大如盘,边如旋杯:邪气坚结,气机不得通利,故心下坚大如盘,边如旋杯一样。心下,即胃的上脘部。旋杯,即覆杯,也就是状为中高边低,外坚而中空无物。

(4)水饮所作:水饮搏於气,结聚而成气分,这就是“水饮所作”之气分病证。

(5)桂枝去芍加麻辛附子汤主之:究其原因,此病是由於真火不足,致使上不能降,下不能升,其日积月累,有如铁石之难破,所以治疗上宜用桂枝去芍药加麻辛附子汤方。以麻黄、桂枝、生姜攻其上以祛其邪,附子、细辛温其下以助其阳,甘草、大枣补其中以运其气,上下之气交通,中焦之气运转,则病可愈。这就是所谓“大气一转,其气乃散”之意。


三十三、心下坚,大如盘,边如旋盘(1),水饮所作(2),枳术汤主之(3)。

枳术汤方

枳实七枚 白术二两

上二味,以水五升,煮取三升,分温三服,腹中软即当散也。

讲解〕本条为水饮所作心下坚满而非“气分”的方治。

(1)心下坚,……旋盘:由於胃气衰弱,其所饮入之水不能消化,而痞结於心下之部,成为坚满硬实之象,所以“心下坚,大如盘,边如旋盘”。旋盘,就是外坚中空无物之覆杯。

(2)水饮所作:此病为气结不散,然气结就为水,气结不散就是水饮所由起,所以说“水饮所作”。

(3)枳术汤主之:用枳术汤燥湿散结,补中健脾,重用枳实泄水而磨痞结,白术燥土而补中气。

临证意义〕 1)本条未冠以“气分"二字,是本方所治心下坚大如盘之证,无手足逆冷、腹满肠鸣,或身冷,或骨疼,或恶寒,或痹不仁等证象。不同於上条的桂枝去芍药加麻辛附子汤之气分病证。

2)本方枳实用量倍于白术,意在以消磨下气为主:后世张洁古仿本方制枳术丸,白术倍于枳实,意在以健脾补中为主。二方药物虽同,但用量、剂型有别,其功效也有消补急缓之异。


《外台》防己黄芪汤

治风水,脉浮为在表,其人或头汗出,表无他病,病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸。方见风湿中。

讲解〕此乃湿从下受,湿多风少,所以用黄芪实表、使水不得上溢,以防己驱除风湿,白术、甘草健脾,生姜、大枣以和营卫,如此则湿邪自除。


小结

本篇所载之水气病,就是后世所说之水肿病,其主要证候为身体面目浮肿。

本篇根据其不同发病原因和不同病情表现,把水气病分为五种,即风水、皮水、正水、石水、黄汗。然五水又各有其自己的特征:风水其脉自浮,外证骨节疼痛,恶风;皮水其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓不渴;正水其脉沉迟,外证自喘;石水其脉自沉,外证腹满不喘;黄汗其脉沉迟,身发热,胸满,四肢头面肿,久不愈必致痈脓。

本篇所载水气病,其风水、皮水病在表,正水、石水病在里,黄汗则病在表里。但因水气病在各种不同情况下所影响之内脏不同,所以又根据各个内脏之经络部分与脏气之受病,而分别讨论了心水、肝水、肺水、脾水、肾水等五脏水之证候不同。水气病尽管有脏腑表里之区别,名称不一,证候不同,但总起来只不过气分、血分二者而已,然其病之起於气分者,只较起於血分者为多。

关於水气病的治疗,本篇提出了“利小便”、“发汗”和“下之”三法作为治疗水气病证的准则。

至於本篇方剂在临床运用上,仍是根据辨证施治的原则,对於不同病证,采用不同方剂。如风水脉浮、汗出身重、恶风者,用防己黄芪汤;风水恶风、一身悉肿、脉浮不渴、续自汗出、无大热者,用越婢汤;脉浮风水者,用杏子汤。皮水四肢肿,水气在皮肤中,四肢聂聂动者,用防己茯苓汤;厥而皮水者,用蒲灰散;里水一身面目黄肿、其脉沉、小便不利者,用越婢加术汤、或用甘草麻黄汤。黄汗身体肿、发热汗出而渴、状如风水、汗沾衣,色正黄如柏汁、脉自沉者,用芪芍桂酒汤;黄汗胫冷,身重汗出已辄轻、久久身𥆧、𥆧即胸中痛,腰以上汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼重、烦躁、小便不利者,用桂枝加黄芪汤。气分心下坚、大如盘,边如旋杯,且具有手足逆冷、腹满胁鸣,或身冷、或骨疼、或恶寒、或麻痹不仁等证象者,用桂枝去芍药加麻辛附子汤;心下坚、大如盘,边如旋盘者,用枳术汤等。

复习思考题

1.水气病分为五种,其在临床上怎样鉴别?

2.水气病之治疗法则有哪些?临床上怎样运用?

3.黄汗病是怎样发生的?其病证特征是什么?

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