疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八
〔自学时数〕2学时
〔面授时数〕2学时
〔目的要求〕
1.掌握痈肿的辨证和肠痈的辨证施治。
2.了解浸淫疮的概念和治疗。
3.掌握第一、二、三、四、六等条。
4.熟悉第五、七、八等条。
5.了解附方的应用。
概述
本篇论述金疮、痈肿、肠痈、浸淫疮等疾病。痈肿初起,为脉浮数而洒淅恶寒,其身有一痛处。如以手掩其肿上,热者即已成脓,这是辨别痈肿化脓与否的方法。肠痈病,少腹肿痞,按之痛,时发热,汗出,恶寒,脉迟紧,为脓未成,以大黄牡丹汤为治;身甲错,腹皮急而按之濡,如肿状而腹无积聚,身无热而脉数,为脓已成,以薏苡附子败酱散为治。金疮病,为刀斧所伤,身有创伤而脉见浮微而涩,治用王不留行散续绝伤、行血气而复经脉。浸淫疮,发於肌肤,初生甚小,先痒后痛而成疮,汁出浸渍肌肤,浸淫渐阔乃徧体,治以黄连粉清热胜湿。
条目
一、诸浮数脉,应当发热(1),而反洒淅恶寒(2),若有痛处,当发其痈(3)。
〔讲解〕本条论述痈肿将发的诊断。
(1)诸浮数脉,应当发热:脉现浮数,浮为主风,数为主热,浮数之脉一般主风热之证,而必见发热。
(2)反洒淅恶寒:今不见发热而反见洒淅恶寒,为卫气被遏,不能畅行之故。
(3)若有痛处,当发其痈:如身体某处有疼痛之感,则为营卫稽留,气血阻滞、郁着一处,发为痈肿。
〔临证意义〕外感疾病亦可见脉浮数而身恶寒,与痈肿初发之证同。但外感病的疼痛在全身,而痈肿的疼痛只在身体的某一处。
二、师曰:诸痈肿,欲知有脓无脓,以手掩肿上(1),热者为有脓,不热者为无脓(2)。
〔讲解〕本条为痈肿有脓无脓的辨别方法。
(1)诸痈肿,……肿上:痈肿,欲知其有脓还是无脓,辨别方法,以手掩覆於痈肿部位之上,此即祖国医学的触诊。
(2)热者为有脓,不热者为无脓:如有热感,即为脓成而有脓,若无热感,说明脓未成而无脓。这是由于痈肿成脓,是邪热久聚痈肿之中,腐败气血而成,故有脓则其局部热邪已聚盛而以手掩之有热感;无脓则局部热邪尚未盛聚而以手触之无热感。
〔临证意义〕以手触按痈肿,辨别脓成与否,在临床上很有实际意义。后世在这个基础上,结合实践,创立了更多的辨别方法。如从痈肿的软硬、陷起、疼痛、颜色等各方面进行辨别,往往能得出比较正确的诊断,从而对痈肿的治疗提供了可靠依据。对于痈肿治疗,虽未出方,但据其形成及其发展过程,在痈肿初期,脓尚未成,可用疏散以消痈;在痈肿后期,其脓已成,则可用托里以排脓。
三、肠痈之为病(1),其身甲错(2),腹皮急(3),按之濡,如肿状(4),腹无积聚,身无热,脉数,此为肠内有痈脓(5),薏苡附子败酱散主之(6)。
薏苡附子败酱散方
薏苡仁十分 附子二分 败酱五分
上三味,杵为末,取方寸匕,以水二升,煎减半,顿服,小便当下。
〔讲解〕本条是论述肠痈脓已成的辨证和治疗。
(1)肠痈之为病:肠痈病的形成,为邪热壅滞、营卫不利所致。由于病变部位在肠,故名肠痈。
(2)其身甲错:营气不利,营血郁滞於肠而不能外荣於肌肤,故身体之肌肤干裂粗糙,甚至如鳞甲之交错。
(3)腹皮急:痈在肠而肠居腹里,营卫阻滞,气血不荣于腹,则见腹皮紧急。
(4)按之濡,如肿状:然其痈在肠而不在腹,故腹皮虽急,而按之仍柔软。
(5)腹无积聚,……痈脓:一般说来,积聚为壅胀之本,脉数为身热之征,此病腹如肿状而内无积聚,身不发热而脉见数象,说明营血郁滞而肠内有痈。
(6)薏苡附子败酱散主之:以薏苡附子败酱散消肿排脓,薏苡仁清热利湿排脓,附子宣通辛散,败酱消肿排脓、解毒祛瘀。
〔临证意义〕薏苡附子败酱散是治疗肠痈其脓已成的方剂,与下文大黄牡丹汤之治肠痈其脓将成未成者有别,此已正虚,彼尚邪盛。
四、肠痈者,少腹肿痞(1)。按之即痛如淋,小便自调(2),时时发热,自汗出,复恶寒(3)。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血(4)。脉洪数者,脓已成,不可下也(5)。大黄牡丹汤主之(6)。
大黄牡丹汤方
大黄四两 牡丹一两 桃仁五十个 瓜子半升 芒硝三合
上五味,以水六升,煮取一升,去滓,内芒硝,再煎沸,顿服之,有脓当下;如无脓,当下血。
〔讲解〕本条论述肠痈脓将成未成的证治。
(1)肠痈者,少腹肿痞:邪热壅聚,营卫气血瘀滞,故少腹肿满痞塞。
(2)按之即痛如淋,小便自调:其病为邪实,所以按之即疼痛如淋病一样。病变在肠,未及膀胱,气化正常,所以小便自调。
(3)时时发热,……恶寒:时时发热、自汗出、復恶寒,为邪正相争,热郁于营,营卫失调所致。
(4)脉迟紧者,……当有血:其脉迟紧者,表明热毒未聚而未成脓。脓既未成,正气不虚,仅热结血分,所以用攻下之法以逐其瘀结。
(5)脉洪数者,……下也:如脉象洪数,则为热毒盛聚、气血腐败,已成为痈脓,治当排脓,而不可用大黄牡丹汤以攻下。此为插叙句,应在下文“大黄牡丹汤主之”之后。
(6)大黄牡丹汤主之:此文应接在“可下之,当有血”句下。大黄牡丹汤、大黄、芒硝下其瘀热结聚,丹皮、桃仁凉血散瘀,瓜子仁消痈散结排脓。
〔临证意义〕大黄牡丹汤是治疗肠痈初起、痈脓将成未成、邪盛而正不虚之证,故方后云“有脓当下”。此方今人用于治疗急性阑尾炎,效果颇佳。
五、问曰:寸口脉浮微而涩,法当亡血,若汗出(1)。设不汗者云何?答曰:若身有疮,被刀斧所伤,亡血故也(2)。
〔讲解〕本条论金疮脉证.
(1)寸口脉浮微而涩,……亡血:浮微,主阳气微弱;涩,指阴气涩少。浮微与涩并见,为阳气不能外固,阴气不能内守,则当见亡血或汗出之证。
(2)设不汗者云何?……故也:假设不汗出者,则是身有金疮,为刀斧所伤,出血过多使然。
六、病金疮(1),王不留行散主之(2)。
王不留行散方
王不留行十分,八月八日采 蒴藋细叶十分,七月七日采 桑东南根白皮十分,三月三日采 甘草十八分 川椒三分,除目及闭口,去汗 黄芩二分 干姜二分 厚朴二分 芍药二分
上九味,桑根皮以上三味烧灰存性,勿令灰过,各别杵筛,合治之为散,服方寸匕。小疮即粉之,大疮但服之,产后亦可服。如风寒,桑东根勿取之。前三物皆阴干百日。
〔讲解〕本条承上条提出金疮的方治。
(1)病金疮,患金疮之病,由于肌肉受外力器械损伤,经脉断绝,营卫气血不能循经而行,伤口一时难以愈合。
(2)王不留行散主之:治以王不留行散,行气血、和阴阳,消肿止痛。王不留行活血通经止痛,为治疗金疮的要药,蒴藋细叶清毒热,续筋骨,桑东南根白皮主伤中脉绝,治流血不止,芍药、黄芩清热凉血以防腐,川椒、干姜通行血络,加强血行,厚朴行气破滞,甘草和诸药,解百毒。
〔临证意义〕本方是治疗外伤的有效方剂,临床上常用其加减变换而广泛使用。且本方调血气,和阴阳,故可用于产后气血不调,阴阳不和证。但对于产后虚损的证候不宜使用。
排脓散方
枳实十六枚 芍药六分 桔梗二分
上三味,杵为散,取鸡子黄一枚,以药散与鸡子黄相等,揉和令相得,饮和服之,日一服。
〔讲解〕枳实苦寒,除热破滞以为君药,配以芍药和桔梗,芍药通血行痹,桔梗利气开泄,更用鸡子黄甘润补虚,作为化毒排脓之本。本方是用于疮痈将成未成证。
排脓汤方
甘草二两 桔梗三两 生姜一两 大枣十枚
上四味,以水三升,煮取一升,温服五合,日再服。
〔讲解〕甘草甘缓解毒,桔梗开泄排脓,生姜、大枣安中健胃。本方是用于病变偏于上,疮痈已成证。
〔临证意义〕排脓散和排脓汤分别是《妇人产后病脉证治第二十一》、《肺痈病篇》中的枳实芍药散加桔梗、鸡子黄;桔梗汤加生姜、大枣而成的。两方仅只桔梗一味药同,其它则异,但都以“排脓”名方,可见桔梗为排脓的要药。由于两方的配伍不同,所以它们的治疗有异:一为治痈脓将成未成,一为治疗欲成痈脓。
七、浸淫疮(1),从口流向四肢者,可治(2);从四肢流来入口者,不可治(3)。
〔讲解〕本条论述浸淫疮的预后。
(1)浸淫疮:是一种湿热引起的皮肤疾病。其病流水所至即发疮,其疮在皮肤浸淫不已,故名之曰“浸淫疮”。
(2)从口流向四肢者,可治:如此疮从口部开始,而蔓延走向四肢,则表明疮毒外出四散,病情由重逐渐转轻,则属可治。
(3)从四肢流来入口者,不可治:如此疮从四肢蔓延走向口部,则表明疮毒壅聚内入,病情由轻浅向深重发展,则其病即属於不可治疗。所谓“不可治”,就是不易治疗的意思。
〔临证意义〕 1)浸淫疮是一种外科疾患。发病时,肌表皮肤布於小点,有痛痒感,并且有分泌物。初起时范围较小,以后逐渐扩大,遍於全身。此病的发生,是由于湿热火毒所引起。浸淫疮,和今天临床所见的湿疹相类似。
2)对於疾病的预后是轻还是重,是可治还是不可治,是根据多方面情况进行综合分析得出的。浸淫疮从内到外,从外到内,判断其是可治,还是不可治,是祖国医学对疾病预后判断的一个举例而已。
八、浸淫疮(1),黄连粉主之(2)。 方未见。
〔讲解〕本条承上条提出浸淫疮的方治。
(1)浸淫疮:诸痛痒疮,皆为心所主。浸淫疮正是由于火毒内盛、湿热郁蕴而成。
(2)黄连粉主之:其治疗以黄连粉清心泻火、燥湿解毒。
小结
本篇讨论的痈肿、肠痈、金疮、浸淫疮等病,都是属于外科范围,虽然所载内容不多,但对於痈肿、肠痈是否化脓之察,都提出了简明而正确的方法。并为肠痈证未化脓或将化脓者提出一大黄牡丹皮汤方,已化脓者提出一薏苡附子败酱散方。另外,尚有排脓散和排脓汤二方,用以排出内脏之痈脓,也有相当的治疗价值。
至于金疮一病,是由于金刃所伤而成,本篇用王不留行散绝伤、行血气以恢复经脉营卫之正常流行,也是一个很好的方剂,但必须平素储备,方可应急。
本篇对浸淫疮一病也提出了预后和治疗。
复习思考题
1.怎样诊断痈肿之发生?其诊断之理论根据是什么?试加以说明。
2.薏苡附子败酱散和大黄牡丹汤在临床上怎样运用?