疟病脉证并治第四
〔自学时数〕2学时
〔面授时数〕2学时
〔目的要求〕
1、熟悉疟病的病机与治疗原则。
2、掌握疟病的辨证施治。
3、掌握第二、三、四等条。
4、熟悉第一、五等条。
5、了解附方牡蛎汤、柴胡去半夏加栝蒌根汤、柴胡桂姜汤的用途。
概述
本篇论述疟病一病。首揭“疟脉自弦”,提示“痎疟皆生於风”。其临床表现多寒少热者为牡疟,治以蜀漆散;无寒但热、骨节疼烦,时呕,其脉如平者为温疟,治以白虎加桂枝汤;但热不寒,手足热而欲呕,少气烦寃者为瘅疟,未出方;疟病日久,外有寒热,内有癥瘕者为疟母,治以鳖甲煎丸。
条目
一、师曰:疟脉自弦(1),弦数者多热(2),弦迟者多寒(3)。弦小紧者下之差(4),弦迟者可温之(5),弦紧者可发汗针灸也(6),浮大者可吐之(7),弦数者风发也,以饮食消息止之(8)。
〔讲解〕本条首先指出疟病的主脉,然后根据脉证所出现的不同,又指出病情性质和不同的治疗方法。
(1)疟脉自弦:为疟病的主脉。《内经》说:“夫痎疟皆生於风”。风邪为病多弦脉,所以疟病之脉当出现弦象。由於患者的具体情况和病邪性质的差异,所以疟病之弦脉有弦中带数、弦中带迟、弦中带小紧等等之象。
(2)弦数者多热:以热邪属阳而行速,致脉行加快,则知其病多热。
(3)弦迟者多寒:以寒邪属阴而行迟,致脉行缓慢,则知其病多寒。
(4)弦小紧者下之差:如果脉见小紧,是病邪入於里阴,邪在里则不可表散而只可从里解,故说弦小紧者下之差。差,指病愈。
(5)弦迟者可温之:脉见弦迟,多为内寒,故可用温剂。
(6)弦紧者可发汗针灸也:脉见弦紧而无沉象者,为寒脉而不是里阴之脉,病邪不在里而在表,故可用发汗针灸。
(7)浮大者可吐之:疟病之脉皆弦而忽见浮大之象者,是邪在高分,故可用催吐法治疗。
(8)弦数者风发也,以饮食消息止之:弦数之脉,必是多热;热极则生风,故云弦数者风发也;其风邪发生,势必出现肝木乘侮脾土而传其热於胃,伤耗津液,须以饮食消息制止其邪热,这正是“风淫於内,治以甘寒”之意。
〔临证意义〕“疟脉自弦”列於篇首,说明“弦”为疟病的主脉。但是,在临床上由於各种不同的因素,脉象往往有所差异。譬如:疟病寒热发作在不同的阶段上,脉象是不一样的,在寒战期多现弦脉,而在高热期则多转为洪大而数和滑数。疟病除弦脉以外,尚见“蓄作有时的欠伸寒战、继之高热口渴、再汗已证退”等证候特征。
二、病疟以月一日发,当以十五日愈,设不差,当月尽解(1);如其不差,当云何?师曰:此结为癥瘕,名曰疟母(2),急治之,宜鳖甲煎丸(3)。
鳖甲煎丸方
鳖甲十二分,炙 乌扇三分,烧 黄芩三分 柴胡六分 鼠妇三分,熬 干姜三分 大黄三分 芍药五分 桂枝三分 葶苈一分,熬 石韦三分,去毛 厚朴三分 牡丹五分,去心 瞿麦二分 紫葳三分 半夏一分 人参一分 䗪虫五分,熬 阿胶三分,炙 蜂窝四分,炙 赤硝十二分 蜣螂六分,熬 桃仁二分
上二十三味,为末,取锻灶下灰一斗,清酒一斛五斗,浸灰,候酒尽一半,着鳖甲於中,煮令泛烂如胶漆,绞取汁,内诸药,煎为丸,如梧子大,空心服七丸,日三服。
〔讲解〕本条论述疟病的自然转机和疟母形成原因,以及它的方治。
(1)病疟以月一日发,……尽解:任何疾病,当它发展到一定的时候,都有其一定的转归,或向好的方面转,或向坏的方面转。疟病也是这样。在一般的情况下,疟病经过十五日或一个月后,正气往往可以胜於邪气,使邪气告退而病痊愈。
(2)此结为癥瘕……疟母:假如疟病经过一段时间以后还不解,是为正气不能胜於邪气;如病情进一步发展,正气渐衰,疟邪与痰、食、血等有形之物搏结不散,日久形成痞块,结於胁下,名叫癥瘕,又称疟母。一旦成为疟母,则疟病往往迁延时间很长,并且反复发作。
(3)急治之,宜鳖甲煎丸:疟母为坚结之患,兼有正气虚弱。有坚则软,有结则散,正气不足则补,所以用鳖甲煎丸进行攻补兼施、扶正祛邪。鳖甲咸寒软坚;大黄苦寒攻下祛邪;桃仁、䗪虫、蜣螂活血祛瘀;人参、阿胶、桂枝等药扶助正气、调和营卫气血,这样,邪气得以祛、正气得以补,疾病遂愈。
〔临证意义〕1)鳖甲煎丸是治疗疟母的主要方剂,方剂的组成是由攻邪的药和补正的药而组成的,所以在临床上适用於正虚而邪实的病证,除了用於疟母以外,对於其它的疾病,凡是属於这一类型的积病、癥瘕,都可以运用。须注意的是,本方虽为扶正祛邪之剂,但毕竟是以攻邪为主,对体质虚弱较甚的应慎用,或在具体运用的时候,多配伍一些补益之品。
2)本条的叙述还表明了一个问题:疾病的治疗应以早治为好,这样可以防止疾病的进一步发展和传变,否则,疾病发展或传变,邪气进一步深入,以致病情更加复杂,治也不太容易,还会产生更为严重的后果。
三、师曰:阴气孤绝,阳气独发(1),则热而少气烦寃,手足热而欲呕,名曰癉疟。若但热不寒者,邪气内藏於心,外舍分肉之间,令人消铄脱肉(2)。
〔讲解〕本条论述但热不寒的瘅疟病机和证状。
(1)阴气孤绝,阳气独发,是指阴津亏竭,阳邪亢盛,是为瘅疟的病理机制。
(2)则热而少气烦寃,……脱肉:由於阴虚阳亢,阳亢则邪热盛极,所以身体发热;邪热伤及气阴,则出现气息短少,肌肉消瘦。影响到心胸,则心中郁闷不舒。四肢属阳,为诸阳之本,阳热盛於手足四肢,则手足发热;胃气受到邪热干犯,则𫫇心欲呕。所有这些证状的出现,其根本原因就是阴津亏竭而导致阳热偏亢,偏亢的邪热之气充斥於内在的脏腑和外在的肌表,形成内外热盛、表里皆炽。“邪气内藏於心,外舍分肉之间”,正是说明这一点。这就是瘅疟之病。
〔临证意义〕本条未出示方治,但根据瘅疟的发病机理和临床上所表现的证状,临床上当以生津益气为主,可用白虎加人参汤治疗。
四、温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦,时呕(1),白虎加桂枝汤主之(2)。
白虎加桂枝汤方
知母六两 甘草二两,炙 石膏一斤 粳米二合 桂枝去皮,三两
上剉,每五钱,水一盏半,煎至八分,去滓,温服,汗出愈。
〔讲解〕本条论述无寒但热的温疟脉证和方治。
(1)温疟者,……时呕:温疟,也为疟病中之一种,它是伏邪外出之病而不是乍感,故其脉平,正是《难经•五十八难》所说“温病之脉,行在诸经,不知何经之动也,各随其所在而取之”的意思。伏邪化热外出,所以身无寒但热;邪热犯胃,胃气不和,所以时时作呕;温疟为邪气藏于骨髓,至春夏外发而为病,故骨节疼烦。
(2)白虎加桂枝汤主之:本方以白虎汤清热生津;用桂枝辛温解肌因势利导以散欲出之伏邪。据考其文当补“朝发暮解,暮发朝解”两句。
〔临证意义〕本条与上条所论瘅疟,均见身但热无寒而呕。上条瘅疟为阴衰阳盛、伤耗气津而证兼少气烦寃;此条温疟为伏邪化热因时外发而证兼骨节疼烦,故均可以白虎汤清其热邪,只一加人参益气生津,一加桂枝导邪外出。
五、疟多寒者,名曰牡疟(1),蜀漆散主之(2)。
蜀漆散方
蜀漆洗去腥 云母烧二日夜 龙骨等分
上三味,杵为散,未发前以浆水服半钱。温疟加蜀漆半分,临发时服一钱匕。
〔讲解〕本条为寒多热少的牡疟证治。
(1)疟多寒者,名曰牡疟:心为牡藏,痰邪伏于心间为病,以致证见多寒而蓄作有时,故曰“牡疟”。所谓“疟多寒”,是指证候的偏寒。邪伏心间,心阳不能外达,故证候为之多寒。
(2)蜀漆散主之:以蜀漆散治之。蜀漆乃常山幼苗,具有祛痰截疟的作用,因阳虚寒多,故配云母、龙骨助阳扶正,镇逆安神;云母升清阳之气,使阳气达于外;龙骨降逆以制涌吐之太过。此散剂当于疟病未发前服用,才能奏效。
〔临证意义〕本方是治疗疟病的常用方之一,方中的蜀漆,即常山幼苗,同常山一样是治疗疟病的专药,临床上常被运用,效果十分显著。但须要注意蜀漆有毒,催吐作用比较强,服后往往容易引起恶心呕吐,伤及正气。所以临床上运用时须要煎炙,并且配伍一些和胃止呕、补益正气的药物,比如半夏、陈皮、甘草、党参等等。服用时以未发病之前一至二小时为最好。过早则药力已衰,达不到治疗效果,过迟则药力不达,甚或发作更为剧烈。方后云“未发前”服药,是仲景治疟的创见。
附《外台秘要》方
牡蛎汤 治牡疟。
牡蛎四两,熬 麻黄四两,去节 甘草二两 蜀漆三两
上四味,以水八升,先煮蜀漆、麻黄,去上沫,得六升,内诸药,煮取二升,温服一升。若吐,则勿更服。
〔讲解〕此亦蜀漆散方证之意,而外攻之力比较猛,牡蛎软坚消结,麻黄散寒且发越阳气使通于外,结散阳通,其病即愈。
柴胡去半夏加栝蒌根汤
治疟病发渴者,亦治劳疟。
柴胡八两 人参 黄芩 甘草各三两 栝蒌根四两 生姜二两 大枣十二枚
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日二服。
〔讲解〕本方柴胡黄芩清解少阳邪热,生姜红枣调和营卫,人参甘草扶助正气,栝蒌根生津止渴,故云“亦治劳疟”。应参看《伤寒论•太阳病篇》小柴胡汤方后加减法。
柴胡桂姜汤
治疟寒多微有热,或但寒不热。服一剂如神。
柴胡半斤 桂枝三两,去皮 干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎三两,熬 甘草二两,炙
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。初服微烦,复服汗出便愈。
〔讲解〕本方柴胡黄芩和解少阳表里,桂枝牡蛎和解太阳表里,干姜栝蒌根和解阳明表里,甘草调和得宜,故初服微烦,复服汗出得愈。应参看《伤寒论•太阳病篇》柴胡桂姜汤方证。
〔临证意义〕1)后世认为,饮食不节,脾胃损伤,是疟病发生的内在因素,疟邪挟风、挟寒、挟暑、挟湿,从外而感,是疟病发生的外在因素,也是主要致病因素。由于脾虚体弱、营卫不利,疟邪及风寒暑湿之气侵入人体,邪正交争而发病。如果发病日久不解,则往往形成正虚邪留之虚实挟杂病证。
2)疟病的分类,后世在《金匮》的基础上,根据寒战与发热的多少和病情的轻重、病程的长短,邪正的盛衰,把它分为正疟、瘅疟、温疟、寒疟、劳疟、疟母等类型。治疗上,总的原则是,初期以和解祛邪为法,中、后期以扶正截疟为治。具体说来,正疟用和解达邪的方法治疗;瘅疟用清热益气的方法治疗;温疟用清热导邪的方法治疗;寒疟用辛温助阳的方法治疗;劳疟用扶正调和的方法治疗;疟母用化瘀去痰的方法治疗。
小结
本篇专论疟病。首先,提出了“疟脉自弦”一句,作为疟病之总纲,次以“弦迟”、“弦数”之脉象,分别疟病的偏寒、偏热,作为疟病总纲之两翼;同时,并以疟邪之多寒多热和在阴在阳在高之不同,而分别决定汗、吐、下、温、针灸、饮食等治疗方法。
本篇分疟病为瘅疟、温疟、牡疟三种。疟病但热无寒而少气烦寃的为瘅疟,虽未出方,但可以试用白虎加人参汤清解偏盛之热,滋益亏耗之津气;疟病但热无寒而骨节烦痛的为温疟,用白虎汤清解邪热,加桂枝导邪外出;疟病多寒的为牡疟,以蜀漆散吐越疟痰,安神助阳。另外,疟病日久不解,疟邪依假痰、食、血,在左胁下结为“疟母”,以“内有癥瘕,外有寒热”为主要证候,治宜鳖甲煎丸软坚散结,扶助正气。
复习思考题
1、为什么疟脉自弦?疟病有哪些治疗方法?
2、疟病的临床表现是什么?鳖甲煎丸治疗疟母的道理是什么?
3、瘅疟、温疟、牡疟在临床上怎样鉴别?