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(二)证候

(二)证候

真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。

《灵枢•厥病》

〔讲解〕

本文论述真心痛。

“真心痛”,指邪气伤于心脏所致的心痛证。“青”,可从两方面理解,一指紫钳,即色青;一指清冷、发凉,青通清。根据临床观察,二者都可见,故并存。“节”,指肘膝关节。“手足青至节”,即手足色青紫绀,四肢发冷,严重者可到肘膝关节,此皆寒凝之象。“旦发夕死、夕发旦死”,指若见心痛剧烈,手足青至肘膝等症发作,其病甚危,其死迅速。本证多由心气内虚,寒气乘袭,以致于气滞血瘀、血脉痹阻而成。治宜回阳救逆,芳香开窍,佐以活血化瘀。


手心主少阴厥逆,心痛引喉,身热,死不可治。

《素问•厥论》

〔讲解〕

本文论述手心主少阴厥逆所致的真心痛。

“手心主少阴”,指手厥阴心包络和手少阴心。手厥阴心包络之脉,起于胸中,出属心包络。手少阴心经起于心中,出属心系,其支者,从心系上挟咽。心主君火,心包络主相火。若心与心包之经气厥逆,使邪热郁火入于血分,致血为热瘀,闭阻心络,引起心痛,波及于咽喉。邪热久郁,阴虚于内,阳盛于外,故见身热。心为五脏六腑之大主,精神之所舍。邪热、伤心,心伤则神去,故预后多不良。上文所论述的真心痛是寒瘀为病,本段讨论的真心痛属火热为患。二者都是邪伤心脏的病证。《辨证录》说:“夫真心痛,原有二证,一寒邪犯,一火邪犯心也。”


厥心痛,色苍苍如死状,终日不得太息,肝心痛也。

《灵枢•厥病》

〔讲解〕

本文论述肝气厥逆犯心的心痛证。

“厥心痛”,五脏逆气,上干于心所致的心痛证,称为厥心痛。“肝心痛”,即肝气厥逆,上犯于心所致的心痛证。“色苍苍如死状”,“苍”,即青,指面色青灰而无光泽。正如《素问•五脏生成论》说:“色见青如草兹者死。”“太息”,这里指长息,深长的呼吸。由于肝气厥逆上犯于心,故心痛。肝气厥逆,气血逆乱郁阻,故面色青灰而无光泽。气郁不舒,故不得太息。治疗肝心痛证,应考虑是由肝气厥逆所致,故当取足厥阴的行间、太冲二穴,以疏其厥逆之气。


心痛引少腹满,上下无常处,便溲难,刺足厥阴。

《灵枢•杂病》

〔讲解〕

本文论述足厥阴气逆犯心所致的心痛证。

“上下无常处”,“处”,即部位,指疼痛、胀满或上或下而没有固定部位。“便溲难”,指大小便不利。足厥阴肝经之脉上腘内廉,循股阴,入毛中,环阴器,抵少腹,上贯膈,布胁肋,其支者,别贯膈,上注肺。足厥阴肝气厥逆,上犯于心,心气闭阻故心痛,肝气逆乱,故少腹满。风木之性主动,故肝气逆乱,痛胀无定处。肝主疏泄,足厥阴脉绕阴器,故气机逆乱,可致大小便不利。病发于足厥阴,所以治疗应取足厥阴腧穴以刺之。


厥心痛,与背相控,善瘈,如从后触其心,伛偻者,肾心痛也。

《灵枢•厥病》

〔讲解〕

本文论述肾气厥逆犯心所致的心痛证。

“控”,牵引之意。“与背相控”,即心痛牵引于背。“瘈”,抽搐的意思。“如从后触其心”,形容疼痛是从背脊后触动其心所致。“伛倭”,即背曲不伸,弯腰曲背。由于足少阴经脉,出腘内廉上股内后廉,贯脊属肾;其直者,从肾上贯肝膈,入肺中;其支者,从肺出络心。故肾气厥逆,其邪气循经上逆犯心,而见心痛,与背相引而痛,有如从背后触其心的感觉等,故名肾心痛。张志聪注:“故与背相控而痛,心与背相应也。……如从后触其心者,肾附于脊,肾气从背而上注于心也。”肾病多寒,寒主收引凝滞,筋脉拘急,故见四肢抽搐,背曲不伸。


邪客于足少阴之络,令人卒心痛,暴胀,胸胁支满。

《素问•缪刺论》

〔讲解〕

本文论述寒邪客于足少阴所致的心痛证。

“卒”,音义同猝,突然的意思。“暴”,猝然之意。足少阴经脉上贯肝膈,入肺中;其支者,从肺出络心,注胸中。足少阴之络脉,并肾经上走于心包下。寒气入侵足少阴肾经之脉,因寒为阴邪,性主凝滞,故致肾经气血凝滞,脉道受阻,使人突然发生心痛。《圣济总录》说:“心痛诸候,……有寒气卒客于脏腑,发猝痛者。”肾为胃之关,肾脉贯肝膈,注胸中,故寒客于肾经,气机不利,导致腹胀突作,胸胁胀满。


心痛引腰脊,欲呕,取足少阴。

《灵枢•杂病》

〔讲解〕

本文论述肾气上逆犯心所致的心痛证。

足少阴肾经之脉,贯脊属肾,上贯肝膈,入肺中,从肺出络心。腰为肾之府。故肾气厥逆,上犯于心故心痛,并牵引腰脊作痛。肾气上逆,引动胃气上逆,故恶心欲呕。治疗应当针对肾经气逆而论治,佐以温阳利水之品。


厥心痛,卧若徒居,心痛间,动作痛益甚,色不变,肺心痛也。

《灵枢•厥病》

〔讲解〕

本文论述肺气厥逆犯心所致的心痛证。

“卧”,指卧床休息。“若”,或者的意思。“徒”,但也,只也。“居”,固定。停留不动。“卧若徒居”,指患者或者卧床休息或者坐立不动。“间”,疾病症状缓解之意。“动作”,指患者稍微活动。“色不变”,即面色无改变。心肺同居膈上,肺气逆乱,犯心故为心痛。肺主一身之气,患者活动,则致肺气逆乱更甚,心痛愈剧,所以病人只能坐卧不动,这样心痛尚可缓解。肺主气,心主血,病在气分,面色不变;病在血分,面色即变。说明这是肺气逆乱之证。治宜宣降肺气。


厥心痛,痛如以锥针刺其心,心痛甚者,脾心痛也。

《灵枢•厥病》

〔讲解〕

本文论述脾气厥逆犯心所致的心痛证。

足太阴脾经之脉,上膈注心中。脾气厥逆,络血瘀阻,故心痛剧烈,痛如针刺,名为脾心痛。治宜佐以活血化瘀通络。其中有因寒湿入侵,脾气厥逆,导致络脉瘀阻者。张景岳注:“脾之支脉,注于心中。若脾不能运而逆气犯心,其痛必甚,有如锥刺者,是为脾心痛也。……盖湿因寒滞,则相挟乘心。”


心痛,腹胀,啬啬然,大便不利,取足太阴。

《灵枢•杂病》

〔讲解〕

本文论述足太阴厥逆犯心所致的心痛证。

“啬啬然”,“啬”(sè色),畏寒貌。脾主运化,若寒湿困脾,脾阳不运,气机阻滞,故腹胀,大便不利。正如《灵枢•口问》说:“中气不足,溲便为之变。”寒湿阻遏,阳气失于温煦,故畏寒。足太阴寒湿之气上犯于心,故心痛。治疗应取足太阴腧穴以疏其逆气,或用药物以温运脾阳。张志聪注:“此足太阴之气厥而为心痛。故当取本经以疏逆气。”


厥心痛,腹胀胸满,心尤痛甚,胃心痛也。

《灵枢•厥病》

〔讲解〕

本文论述胃气厥逆犯心所致的心痛证。

足阳明胃经之脉,下膈属胃络脾;其直者,从缺盆下乳内廉,下挟脐,入气街中;其支者,起于胃口,下循腹里。胃居腹中,胃络通于心。寒气入胃,寒主收引凝滞,上逆于心,故心痛尤甚。胃气逆乱,气机阻滞,故下见腹胀,上见胸满,名为胃心痛。治宜佐以温胃行气。若热在胃中,火热炎上,上迫于心,必致心痛尤甚。治宜佐以清热行气。


〔临证意义〕

心痛,是以心胸部发生疼痛为主症的一种疾病。其痛常牵引肩背、手臂等处。关于这类病证,《内经》有“真心痛”、“心痛”,“厥心痛”,以及“胸中痛”等名称。

关于心痛的病因病机,《内经》认为,有因外寒乘袭者。如素有心阳不足,或胸阳不振,外寒乘虚侵袭,以致阴寒凝结,脉络阻闭,发为心痛。有因水气壅阻者。如中阳不运,水气停滞,壅阻胸中,阳气不宣,故胸痛少气。后世治疗胸痹,心痛,亦多从痰饮论治。也有因瘀血阻滞者。心阳不振,寒凝血滞,血络痹阻,不通则痛。故《灵枢•邪气脏腑病形》说:“脉涩为心痛。”真心痛者,手足青至节,是寒瘀阻痹,胸阳不振之证。也有邪热犯心而致真心痛者,还有因厥气上犯于心者。如其他脏腑、经脉的病邪,乘虚上犯,譬如下焦阴寒之气上逆,常可以引起心痛。《张氏医通》说:“五脏之滞,皆为心痛。肾心痛者,多由阴火上冲之故。胃心痛者,多由停滞。脾心痛者,多由寒逆中焦。肝心痛者,多由木火之郁,病在血分。肺心痛者,多由上焦不清,病在气分。”可见,心痛的发生,是内外诸多因素侵犯于心所致。

关于心痛的治疗,《内经》指出,首先应该审因论治,“视有余不足而调之”,辨寒热痰瘀而治之。正如《张氏医通》说:“知其在气则顺之;在血则行之;郁则开之;滞则通之;火多实,则或散或清之;寒多虚,则或温或补之。”譬如“寒厥心痛者,身冷汗出,手足逆,便利不渴,心痛,脉沉细,术附汤(白术、附子、甘草)。热厥心痛者,身热足厥,烦躁心痛,脉洪大,金铃子散(金铃子、延胡索);清郁汤(陈皮、半夏、茯苓、黄连、栀子、苍术、香附、川芎、神曲、炮姜、炙甘草、生姜)”(《类证治裁》)。如水气阻遏胸中,心阳闭阻而致心痛者,可化饮行水、通阳散结,用瓜蒌薤白半夏汤合苓桂术甘汤治之。其次,《内经》提出分经论治的原则。人是一个有机的整体,五脏六腑的生理功能及其病理变化都是互相联系,相互影响的。因此,虽然心痛一证,心是本病的关键,但肝肺脾肾等其它脏腑发生病变也可影响到心,引起心痛。所以治疗本病不能只着眼于心,还要分辨是哪一脏腑的病变。林佩琴说:“他脏腑之邪,干心而致痛,须加各脏腑之药治之。”并对多种厥心痛的治疗开列了方药。如肾心痛,用神保丸(全蝎、巴霜、木香、胡椒、辰砂为衣,姜汤送下);胃心痛,用草豆蔻丸(枳壳、草蔻、白术、麦芽、神曲、半夏、干姜、青皮、陈皮、炒盐);或清热解郁汤(山栀、枳壳、川芎、香附、黄连、苍术、陈皮、姜炭、甘草)。脾心痛,用诃子肉汤(诃子、厚朴、炮姜、草蔻、陈皮、高良姜、茯苓、神曲、麦芽、甘草);或用复元通气汤(白丑、炙甲片、茴香、陈皮、延胡、木香、炙甘草)。肝心痛,用金铃子散加紫降香。肺心痛、用七气汤(半夏、厚朴、茯苓、紫苏、姜枣)加枳壳、郁金。

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