(二)证候
(二)证候
面肿曰风。
《素问•平人气象论》
[讲解]
上文讨论风火证的临床特征。
“面肿”,指头面部、眼睑等浮肿。“风”,指风水证,水肿因风而得之,故曰风水。由于风为阳邪,易犯人体高位。故风邪犯肺,宣降失职,水道不行,水液停聚于上而为水肿,故以眼睑与头面部为著。
勇而劳甚则肾汗出,肾汗出逢于风,内不得入于藏府,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为胕肿。本之于肾,名曰风水。所谓玄府者,汗空也。
《素问•水热穴论》
[讲解]
本文论述风水证的发病原因。
“肾汗”,指因过劳伤肾而致汗出,如《素问•经脉别论》说:“持重远行,汗出于肾。”“汗空”,即汗孔。因勇过劳,包括房事太过,伤及肾气,肾气受扰则汗出。由于汗出之时,腠理空虚,风邪乘虚而入侵,客于玄府,致使肌表的水气内不得入于五脏六腑,外不能出于皮肤腠理,阻遏于皮里,影响水液运行,因而形成水肿。此病因过劳伤肾,又复受风邪而致,所以名曰风水,又名肾风。张志聪注:“此言劳动肾液上出为汗,逢于风而闭溢于皮肤之间为胕肿。……经云:‘用力过度则伤肾’,又曰:‘持重远行,汗出于肾'。盖勇而劳甚则伤骨,骨即为肾。肾气动则水液上升而为汗矣。逢于风则内不得入于脏腑,外不得越于皮肤,客于玄府,行于皮里,传为胕肿。本之于肾,名曰风水,盖因风而致水肿于皮肤间也。”
有病肾风者,面胕痝然壅,害于言,可刺不(1)?歧伯曰:虚不当刺。不当刺而刺,后五日,其气必至(2)。帝曰:其至何如?歧伯曰:至必少气时热,时热从胸背上至头,汗出手热,口干苦渴,小便黄,目下肿,腹中鸣,身重难以行,月事不来,烦而不能食,不能正偃,正偃则咳,病名曰风水(3)。论在刺法中。帝曰:愿闻其说。歧伯曰:邪之所凑,其气必虚,阴虚者,阳必凑之,故少气时热而汗出也(4)。小便黄者,少腹中有热也。不能正偃者,胃中不和也。正偃则咳甚,上迫肺也(5)。诸有水气者,微肿先见于目下也。帝曰:何以言?岐伯曰:水者,阴也;目下,亦阴也。腹者,至阴之所居,故水在腹者,必使目下肿也(6)。真气上逆,故口苦舌干。卧不能正偃,正偃则咳出清水也。诸水病者,故不得卧,卧则惊,惊则咳甚也(7)。腹中鸣者,病本于胃也。薄脾则烦不能食,食不下者,胃脘隔也。身重难以行者,胃脉在足也(8)。月事不来者,胞脉闭也。胞脉者,属心而络于胞中,今气上迫肺,心气不得下通,故月事不来也(9)。
《素问•评热病论》
[讲解]
本文讨论肾风的病因病机、症状、误治的变证和病理。
(1)“肾风”,过劳伤肾,汗出遇风,风邪入肾,肾病则水液停聚,发为水肿,故称肾风,又名风水,张志聪注:“肾风者,因风而动肾脏之水,故又名风水。”“面”指面目。“胕”,通浮,浮肿的意思。“痝”,音mang茫。“庬然”,据《素问识》疑作“痝然”,肿大貌。可从。《说文》:“庬,石大也。”段玉裁注:“石大,其本义也。引申之,为凡大之称。《释诂》曰:“庬,大也’。”“壅”,指目下壅起,如卧蚕之形。“面驸庬然壅”,即面目浮肿,目下壅起如卧蚕的形状。“害于言”,指妨碍说话。由于肾主水,调节水液代谢。若因过劳等致肾汗出,风邪乘虚入侵肾脏,肾受风邪而病,水液代谢失常,泛溢于上,故而目浮肿壅起。肾脉贯肾,上循咽喉,挟舌本,水气上逆,故言语障碍。黄帝问,这样的病可用针刺泻之否。
(2)岐伯曰:“气”,指病气。“其气必至。”指因肾风病误用针刺之后,病气复至,病情加重,出现变证。肾风之病,始由肾阴先虚,复伤风邪而致。虚证不应当用刺法,若误将水肿认作实证,反用针刺泻其邪气,则正气益虚,而病情加重。张景岳注:“虚者本不当刺,若谓肿为实,以针泻之,则真气愈虚,邪必乘虚而至。后五日者,脏气一周而复至其所伤之脏,病气因而甚矣。”
(3)“时热”,指时时发热。“口干苦渴”,指口干而渴、口苦。“正偃”,即仰卧。肾风病,因虚而不当用针刺泻之。若误用针刺泻之,必病情加重。可见呼吸气少,时常发热,热势从胸背上至于头部,出汗,手掌热,口干作渴,口苦,目下肿,小便黄,腹中鸣响,身体沉重而行走困难,月事不来,胸中烦闷而不能进食,不能仰卧,仰卧则作咳嗽。
(4)“凑”,侵袭的意思。邪气侵袭,引起疾病,必先由于正气之虚。故谓之“邪之所凑,其气必虚”。如丹波元坚所说:“此非邪凑则气虚之谓,言气所虚处,邪必凑之。”本段经文阐明了外邪伤人致病的原因。对后世在认识疾病的发生,和养生防病等方面都有重要影响。在这里是用以阐述肾风病的发病机理。“阴虚者,阳必凑之”,“阴”,指肾阴。“阳”,指风邪,因风为阳邪。阴虚者,阳必凑之,指肾阴不足,风邪乘之,此承上文进一步阐述肾风病的发病机理。正气充盛则邪不可干,若正气亏虚,则邪气乘虚侵袭。如果劳倦太过,房事不节,损伤肾阴,则风邪乘虚而侵入肾脏,肾病则水液代谢失常,水液泛溢于肌肤,形成肾风。由于肾阴不足,则不能化气,故少气。阴虚而风阳乘之,故时热。肾经上至胸中,肾与膀胱相表里,膀胱行肩背而上至于头巅,故热势循经上行,从胸背上行至头。阳邪主散,汗为阴液,故阳热之邪蒸津外泄而汗出。
(5)肾与膀胱相表里,二脏皆居于少腹。肾受风邪,热在少腹,移热于膀胱,热灼津液,故小便黄。肾者,胃之关也,肾脉贯肝膈,入肺中,其支者注胸中。肾水上逆,迫于胃,胃气不降而逆,故不能正偃。正如《素问•逆调论》所谓“阳明者胃脉也,胃者六腑之海,其气亦下行,阳明逆不得从其道,故不得卧也。下经曰:胃不和则卧不安,此之谓也。”肾水上泛,胃气上逆,致肺气失于肃降,上逆作咳。
(6)“至阴”,指脾。脾为至阴,居于腹中,主下眼睑。水邪停聚于腹,循脾胃经脉上逆,故目下肿起。张志聪注,“太阴者,至阴也。水邪上乘于腹,始伤胃而渐及干脾,故微肿先见于目下,脾主约束也。”
(7)“真气”,指心火之气。张志聪注:“真气者,脏真之心气也。”水气上凌于心,则心气上逆。心属火,心脉上络舌本,故心火之气上逆,见口苦,舌干。水液停聚,水不化津以布于上,则见口干而渴。足少阴经脉上入肺中,故肾水上逆于肺,则肺失宣降之职,因而不得仰卧,仰卧则咳出清水。卧则水气上凌于心,心神不宁,故惊悸不安。水气凌心故惊,心气上逆于肺,则咳甚。
(8)脾胃居于腹中,属土,土能制水。今水气上逆于脾胃,土不制水,水气阻隔,故腹中鸣响,食不下。“薄”,逼迫的意思。脾的经脉上膈注心中,脾主运化,故水气迫于脾,则见烦闷而不能食。胃主肌肉,其脉下行至足,水气壅于经脉肌肉之中,故身重难以行走。
(9)“胞”,指胞宫,即子宫。“胞脉”,即子宫的络脉。胞脉属心而络于胞中,主冲任之血,冲任血海满溢,则月事得以时下。血液来源于中焦水谷,在心气的作用下变化而为赤色的液体,以奉养周身,充盈于血海而为月事。如张志聪说:“夫中焦受气,取汁变化而赤,此专精而行于经隧之血也。流溢于中,布散于外者,是流溢于胞中,布散于皮肤之血也。胞脉属心,得心气下通而为血。冲脉任脉皆起于胞中,……血气盛则充肤热肉。血独盛则淡渗皮肤,生毫毛。男子至唇口而长髭鬚,女子至胸中而下为月事。”故肾水泛滥,上迫于肺,则肺气不降而上逆,心气不得肺气之助以下通为血,故胞中无血而月事不来。高士宗注:“胞脉主冲任之血,月事不来者,乃胞脉闭也。中焦取汁,奉心化赤,血归胞中。故胞脉者,属心而络于胞中。今水气上迫,心气不得下通,故月事不来也。”
湿胜则水闭胕肿。
《素问•六元正纪大论》
[讲解]
本文论述湿邪阻滞而致的水肿。
“胕肿”,即浮肿。气候潮湿、或居处工作在水湿环境之中,湿邪侵袭人体,脾喜燥恶湿,湿困脾阳,则气机阻滞,而水道不通,水液潴留肌肤,形成水肿。张景岳注:“水闭胕肿,水道不利,而肌肉肿胀,按之如泥不起也。”
感于寒湿,则民病身重胕肿,胸腹满。
《素问•六元正纪大论》
[讲解]
本文论述感受寒湿而致的水肿。
寒湿之邪,侵袭人体。因寒为阴邪,易伤人阳气,寒主收引凝滞;湿为阴邪,易阻遏气机,损伤阳气。故感受寒湿邪气,每损伤阳气,阻滞气机,致使阳气不能化气行水,水液代谢失常,潴留于肌肤,故身体沉重而出现水肿。脾胃为寒湿所伤,阳气不运,气机阻滞,故见胸腹满闷。
帝曰:肾何以能聚水而生病?岐伯曰:肾者胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也(1)。上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也(2)。
《素问•水热穴论》
[讲解]
本文论述肾病产生水肿的病理。
(1)“肾者,胃之关也",“关”,出入的门户。肾司二便,开窍于二阴,水谷入胃,糟粕、水液所出赖肾所主司,肾病则二便不利,直接影响胃的功能。如张景岳注:“关者,门户要户之处,所以司启闭出入也”。肾主下焦,开窍于二阴。水谷入胃,清者由前阴而出,浊者由后阴而出。肾气化则二阴通,肾气不化,则二阴闭。肾气壮,则二阴调,肾气虚,则二阴失禁。故曰:‘肾者,胃之关也。’“聚水而从其类也”,意谓肾病则不能化气行水而水液积聚。气与水同类,气能行水,水能化气,故病理上相互影响。今肾病,关门不利而气停,气不行水,故水亦随之积聚。如马莳说:“故曰肾者胃之关也。关闭则气停,气停则水积,水积则水盛,水盛则气溢,故曰关门不利,当聚水而从其类也。”
(2)“胕肿”,即浮肿。肾病则关门不利,气化失常,水液代谢失常,小便不利,水湿内聚,泛滥于全身上下的皮肤,发为浮肿。因此,浮肿是由于水气停聚而形成的。
故水病下为胕肿大腹,上为喘呼,不得卧者,标本俱病,故肺为喘呼,肾为水肿,肺为逆不得卧,分为相输俱受者,水气之所留也。
《素问•水热穴论》
[讲解]
本文论述肺肾同病发生水肿的机理和兼症。
“大腹”,指腹部臌大。“标本俱病”,指肺肾同病。肺病为标,肾病为本。“分”,指肺与肾有区别。“相输”,即相互影响的意思。“俱受者”,指肺肾俱受水气的影响。“分为相输俱受者”,意为肺与肾虽然各有其生理功能,但肾脉上注肺中,两者有密切的联系,因此,水湿停聚,肾水上逆于肺,则肺肾同病。肺为上逆之水气所迫,肺气不降,气机闭阻,故喘呼、不能平卧。肾水泛滥,故胕肿大腹。如马莳注:“水病者,下为胕肿腹大之证,上为喘呼不得卧之证。下病为本,上病为标,是乃标本俱病也。故在肺则为喘呼,在肾则为水肿,肺气逆所以不得卧也。此二经之分,本为相输相应。俱受其病者,以水气之所留也。”这是肺肾标本同病,水气停留,相互影响的病证。
肝脉……其耎而散,色泽者,当病溢饮,溢饮者,渴暴多饮,而易入肌皮肠胃之外也。
《素问•脉要精微论》
[讲解]
本文论述因肝病失于疏泄所致水饮泛滥的脉症。
“耎”,即软。指脉象软弱无力。“散”,指散脉,表现为浮大无根。软而散的脉象,是正气不足之象。姚止庵注:“耎而散者,以正气虚而言也。”肝脉“耎而散”,表示肝气虚。“溢饮”,即水饮泛滥于肌肤之病。“易入肌皮肠胃之外”,易,即溢的假借字。滑寿云:“易,当作溢。”肌皮肠胃之外,应理解为肌肤之中,肠胃之外。因其人肝气素虚,疏泄失职,加之口渴暴饮,水液不能疏泄运行,泛滥于肌肤而为水肿。由于水蓄皮下,故见皮肤薄泽而光亮。张志聪注:“肝主疏泄。肝气虚而渴暴多饮,以致溢于皮肤,肠胃之外而为饮也。”
阴阳气道不通,四海闭塞,三焦不泻,津液不化,水谷并行肠胃之中,别于迴肠,留于下焦,不得渗膀胱,则下焦胀,水溢则为水胀。
《灵枢•五癃津液别》
[讲解]
本文论述三焦闭塞、津液停聚而病水胀的机理。
“阴阳气道不通”,指阴阳各经经气阻闭不通。“四海”,指气海、血海、髓海和水谷之海。“别”,作积聚讲。回肠,指小肠的下段,上接空肠、下连大肠。“别于回肠”,指水谷积聚于回肠之中。由于阴阳不和,气机阻闭,气道不通,则津液运行的道路也随之阻滞不通。故水谷入胃之后,津液因道路不通,不能输注于四海、全身以濡养人体。水谷并行肠胃之中,积聚在回肠之内,小肠主分清泌浊,水谷积聚于回肠,不能分清泌浊,津液不能渗入膀胱而从前阴排出,泛滥于肌肤则为水肿。“三焦者,决渎之官,水道出焉”,今津液运行道路闭塞,不能各走其道,不能渗膀胱而出,是三焦不通、气化不行而致,故谓之“三焦不泻、津液不化”。张景岳注:“此津液之为水胀也。三焦为决渎之官,膀胱为津液之府。气不化则水不行,所以三焦不能泻,膀胱不能渗,而肿胀之病所由作。故治此者,当以气化为主”。
[临证意义]
水肿是指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿的病证。《内经》对本病的病因病机、症状、治法有较为详尽的论述,至今仍然有效地指导着临床辨证施治。
《内经》认为外感风、寒、湿邪以及肾虚,肝郁等内在因素均可引起水肿。在形成水肿的病变过程中,与肺、脾、肾三脏的关系极为密切。因肺位居上焦,主通调水道;脾位居中焦,主运化水湿;肾位居下焦,主蒸化水液。如果肺脾肾三脏功能失调,影响人体水液代谢,就会使水液潴留,出现水肿的病证。如张景岳说:“凡水肿等证,乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行”。而三脏之中,关键又在于肾,因肾为水脏,藏精主水,司开阖。人体内水液的潴留,分布和排泄,主要靠肾气的“开”与“阖”。开,主要是输出和排泄水液;合,是指潴留一定量的水液。如果肾的气化失司,开阖失常,水道闭塞不通,导致水液潴留,泛滥肌肤,则发为浮肿,故水肿常以肾为主。尤其是肾阳虚所导致的水肿,临床更为多见,正如张景岳说:“夫水虽制于脾,而实主于肾”,“气之与水,本为同类,但在化与不化耳,故阳旺则化,而精即是气,阳衰则不化,而水即是邪,……所以水肿之病,多属阳虚”。《素问•汤液醪醴论》虽然以“五脏阳以竭”作为阳虚水肿的基本病理,而五脏的阳气实本源于肾,肾阳虚不仅影响本脏化气行水的功能,还可影响肺气的宣降,脾阳的健运,心阳的布达,肝气的疏泄,以及三焦的决渎,膀胱的气化作用,从而使人体的整个水液代谢发生障碍,故而形成水肿。
后世将水肿分为阴水阳水两大类。阳水虽多为外邪所引起,但亦多有肾虚的因素存在。《素问•评热病论》明确指出:“邪之所凑,其气必虚,明虚者,阳必凑之”。在论述风水水肿时,常以肾虚受风作为本病的基本病理,今人岳美中氏根据《内经》有关理论,结合自己临床实践,“把风水的病因归纳为两种,其一,始病由于强力入房,或持重远行,勇而劳甚,使汗出于肾,逢于风,则酿成‘风水’。其二,由于患者素有肾虚,医者以实证误治,导致小便黄,目下肿等症而形成‘风水’。二者均因肾先亏损,再遇不同外邪而成是病。其症均见脉浮、汗出、恶风”。岳氏在临床上也善于运用仲景的越婢汤,防己黄芪汤等方治疗风水,譬如他说:“仲景越婢汤症之风水,颇似急性肾炎之水肿,一般多为实证。症状为上半身肿甚,发热或不发热,临床上又可分以下几种情况:凡发热重、口渴、尿黄少,舌红、咽痛,脉数急等,方取越婢加术汤,合双花,连翘、牛蒡子、板蓝根、白茅根等清热解毒利尿之品;发热不重,余证基本同前者,用麻黄连翘赤小豆汤加五皮饮等;发热而口不渴,舌质淡,脉不数者,则以麻黄汤为主,如兼心下有水气,水入即吐者,则以五苓散宣肺通阳利水治之”。“开鬼门”之法,是风水证的常用治法。若见汗出身重脉浮者,岳氏认为属于慢性肾炎水肿较轻型,为虚证,防己黄芪汤久服之有效。(《岳美中医话集》)
《内经》对水肿还提出“平治于权衡”的施治原则以及“去郁陈莝”,“开鬼门”、“洁净府”等基本治法。“平治于权衡”有两方面的含义:一是权衡轻重缓急,即是注意分清邪正的盛衰,虚实的多少,这直接关系到治疗的成败。同时在治疗上要分清标本主次,一般急则治标,缓则治本,有时标本同治。但要做到权衡轻重缓急,必须根据水肿的病因,病位,病性、病势等具体情况进行辨证论治,如《类证治裁》说:“湿在下者,用分利;湿在上中下者,用分消;湿浊在里者,洁净府;风水脉浮者,开鬼门;肺脾不运者,消皮水(防己茯苓,五皮饮);肾阳虚者,用温通;脾阳虚者、用健运;脾肾阳虚者,用气化;中气陷者,用升提;三焦壅滞者,用消利;气兼虚寒者,宜温补;血脉凝涩经隧者,宜搜逐(桃仁承气汤);病后虚肿,及产后而浮脚肿者,补元气。”二是要注意协调阴阳,纠正阴阳的偏盛偏衰,使之归于相对的平衡,如同样治疗阳虚水肿,有用真武汤或济生肾气丸的区别,前者用于单纯的阳虚,后者却用于阴阳两虚而偏于阳虚者,均着眼于调整阴阳。如张石顽说:“阴阳平治,水气自去”。
电子版注:
1、原文“湿在下者,用分利;湿在上中下者,用分清”,其中“清”字应为“消”,电子版已改。