（二）证候
（二）证候
心胀者，烦心短气，卧不安。
《灵枢•胀论》
[讲解]
本文论述心胀证。
胀是指胸部、腹部以及皮肤腠理之间出现胀满。胀满既可由脏腑病变所引起，而胀满形成之后，也可以影响脏腑的功能活动，脏腑病变，各有其病状，如《灵枢•胀论》说：“五脏六腑者，各有畔界，其病各有形状。”这为胀证的五脏六腑辨证提供了理论依据。故杨上善说：“气在脏腑之外，排脏腑郭胸胁胀皮肤，时烦心，短气，卧不安者，以为心胀。知此，五脏六腑皆仿此，各以其脏腑所由胀症有异耳。”与心有关的胀证，兼见烦心短气，不得卧等症。因心主神明，故心胀者，心气阻滞，神明被扰，则心中烦乱，睡眠不安。影响于肺，则气息短促。
肺胀者，虚满而喘咳。
《灵枢•胀论》
[讲解]
本文论述肺胀证。
“虚满”，指胸腹胀满。《医学大辞典》：“胸腹中若饱满也。”与肺有关的胀证，兼见胸腹胀满而喘咳。因肺主气，司呼吸，主肃降。故肺胀者，肺气壅塞，而见虚满。肺气上逆，则喘粗咳嗽。
肝胀者，胁下满而痛引小腹。
《灵枢•胀论》
[讲解]
本文论述肝胀证。
与肝有关的胀证，兼见胁下满而痛引小腹。因肝主疏泄，其脉抵少腹、上贯膈，布胁肋，故肝胀者，失于疏泄条达，则两胁下胀满疼痛，牵引小腹亦胀痛。
脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安。
《灵枢•胀论》
[讲解]
本文论述脾胀证。
“哕”，即呃逆。“烦悗（mèn闷）”，即躁扰闷胀不舒。
“不能胜衣”，指自觉身体重滞，难以承受身上所着的衣服。与脾有关的胀证，兼见常呃逆，四肢躁扰闷胀不舒，身体沉重无力而不能胜衣，睡眠不安。因脾主运化，主四肢，与胃为表里。故脾胀者，气滞于脾，则四肢躁扰闷胀不舒，睡眠不安。脾胃不和，胃气上逆，故呃逆。肢体因脾失健运而不得水谷精气的濡养，故感沉重无力，不能胜衣。
肾胀者，腹满引背央央然，腰髀痛。
《灵枢•胀论》
[讲解]
本文论述肾胀证。
“央央然”，央，通怏，闭闷不畅的意思。与肾有关的胀证，兼见腹胀满牵引背部闭闷不舒，腰部及髀部疼痛。因腰为肾之府。肾脉上股内后廉，贯脊属肾。故肾胀者，气聚于肾，经气不舒，则腹胀牵引背部闭闷不舒，腰髀部疼痛。
胃胀者，腹满、胃脘痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。
《灵枢•胀论》
[讲解]
本文论述胃胀证。
“鼻闻焦臭”，指病人自觉鼻中可闻到宿食所产生的臭秽气味。因胃主受纳，腐熟水谷，其气主降。故胃胀者，气停于胃，致胃气不降，故见腹满。如《素问•阴阳应象大论》说：“浊气在上，则生䐜胀。”胃气壅滞，则胃脘疼痛。胃气不降，宿食积于胃中，则上不得入，下不得出，而见鼻常自觉闻有焦臭气味，妨碍饮食，大便困难。《医醇賸义》说：“胃为水谷之腑，职司出纳。阴寒之气上逆，水谷不能运行，故腹满而胃痛。水谷之气腐于胃中，故鼻闻焦臭，而妨食便难也。”
大肠胀者，肠鸣而痛濯濯，冬日重感于寒，则飧泄不化。
《灵枢•胀论》
[讲解]
本文论述大肠胀证。
“濯濯(Zhùo浊)”，水鸣声。这里指肠鸣声。《素问•灵兰秘典论》说：“大肠者，传道之官，变化出焉。”大肠胀者，气阻于大肠，传道失常，则肠鸣濯濯有声，脐腹胀痛。大肠胀证，多由寒气上逆所致，若冬日寒盛之季，又感受寒邪，更伤阳气，大肠传导无度，水谷清浊不得变化，即出现完谷不化的泄泻。《医醇賸义》说：“大肠为传道之官，居小肠之下，司变化而出糟粕。寒气上逆，变化失度，故肠鸣腹痛而有水声。重感于寒，故完谷不化也。”
小肠胀者，少腹䐜胀，引腰而痛。
《灵枢•胀论》
[讲解]
本文论述小肠胀证。
小肠居胃之下，受盛水谷而分清浊，故《素问•灵兰秘典论》说：“小肠者，受盛之官，化物出焉。”马莳指出：“小肠近小腹之内，后附腰脊。”所以小肠胀者，则小肠气滞不畅，化物不出，可见小腹胀满，牵引腰部作痛。《医醇賸义》说：“小肠为受盛之官，居胃之下，受盛水谷而分清浊，水液渗于前，糟粕出于后。寒气上逆，则化物不出，故小腹䐜胀，引腰而痛也。当分理水谷，俾二便通行，则胀满自解。”
膀胱胀者，小腹满而气癃。
《灵枢•胀论》
[讲解]
本文论述膀胱胀证。
“气癃”，小便不利为癃，小便不通为闭。因膀胱气化不利而致癃闭，称为气癃。张景岳注：“气癃，膀胱气闭，小水不通也。”膀胱位居小腹，主藏津液，水液在膀胱气化作用下排出体外。故膀胱胀者，气结于膀胱，气化不行，津液停蓄，则见小腹胀满，小便不通利。《医醇賸义》说：“膀胱主藏津液，气化则出。盖水气循下焦而渗入膀胱，津液之藏，皆由气化渗入，然后能出。寒气上逆，则水气窒塞不通，故少腹满而小便癃也。当理气行水，俾寒水得真阳而通利。”
三焦胀者，气满于皮肤中，轻轻然而不坚。
《灵枢•胀论》
[讲解]
本文论述三焦胀证。
“轻轻然而不坚”，即空虚而不坚实的意思。三焦为元气通行的道路，外应皮毛腠理。故三焦胀者，三焦气化失司，腠理不通，气壅于肌肤，故肌肤胀满。因无形质，所以按之虚空不坚。《医醇賸义》说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此状其气与水之流行，而究无实在形质。受寒气逆，故气满于皮肤之中，因无形质，故虽胀而轻轻然不坚也。”
胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。
《灵枢•胀论》
[讲解]
本文论述胆胀证。
“胆藏精汁。胆与肝互为表里，同属于木，其性主升，主疏泄条达。胆胀者，气郁于胆，则胆气上逆而口苦。胆气郁结不舒，则喜叹息以伸之。马莳注：“口苦，以胆汁味苦也。为善太息，胆气不舒也。”胆脉下胸中贯膈，循胁里，因此，胆气郁阻，则见胁下胀痛。
邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀。
《灵枢•五癃津液别》
[讲解]
本文论述水脓的成因。
“水胀”，病名，指水邪停留引起的胀病。气能行水。若邪气阻逆于内，使气道闭塞，气不行水，水气聚积，则形成水胀之证。
水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫瘇，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。
《灵枢•水胀》
[讲解]
本文论述水胀证的症候。
“目窠(ké科)”，即眼睑。主要指下眼睑。“颈脉”，指耳下及结喉旁的人迎脉。“瘇”，通肿。因为水饮内停于腹中，上泛于面目，故使人目窠微肿，犹如刚睡醒起床的样子。《素问•评热病论》说：“诸有水气者，微肿先见于目下也。……水者，阴也；目下，亦阴也。腹者，至阴之所居，故水在腹者，必使目下肿也。”水气上逆于阳明，故人迎脉搏动明显。水气上逆于肺，故时常咳嗽喘息。《素问•平人气象论》说：“颈脉动喘疾咳，曰水。”张景岳注：“水气上逆，反侵阳明，则颈脉动。水溢于肺，则喘急而疾咳。”水饮停聚，阳气不达，故阴股间寒。水流于下，故足胫肿。腹中水气内聚，故腹部膨大。若用手按压其腹，随手而起没有凹窝，就象按压在装裹着水的皮囊上一样。
黄帝曰：肤胀何以候之？岐伯曰：肤胀者，寒气客于皮肤之间，𪔣𪔣然不坚，腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不变，此其候也。
《灵枢•水胀》
[讲解]
本文论述腹胀证的成因和症候。
“𪔣𪔣（kōng空）”，中空的意思。丹波元简注：“𪔣字亦从鼓从空，盖中空之义。诸注为鼓声，岂有不坚而有声之理乎？”“窅（yǎo咬)”，《说文》：“深目也”。即深的意思。“窅而不起”，即深陷不起。腹胀有腹部胀大，空软不实，皮厚，全身肿。用手按压其腹，深陷不能随手而起，腹部的皮色无变化等症。腹胀的形成，是由于寒气侵入皮肤之间，使阳气阻滞，留而不行所致。气能遍行全身，故阳气阻滞，则全身都肿，腹胀，中空而软。按之气散，不能立即复原，故深陷不起。张景岳注：“寒气客于皮肤之间者，阳气不行，病在气分。……气本无形，故不坚。气无所不至，故腹大身尽肿。若因于水，则有水处肿，无水处不肿，此为可辨。然有水则皮泽而薄，无水则皮厚。寒气在肤腠之间，按散之则不能猝聚，故窅而不起。腹色不变，即皮厚故也。“
水胀与腹胀的主要区别，在于水胀以水湿停聚为主，腹胀以气滞为主。《灵枢•水胀》提出按之随手而起者为水，按之窅而不起者为气。张景岳根据《内经》其它篇章，如《灵枢•论疾诊尺》说：“视人之目窠上微痈，如新卧起状，其颈脉动，时咳，按其手足上，窅而不起者，风水腹胀也。”以及临床观察，特别指出：“此上两条云，以手按其腹，随手而起者属水，窅而不起者属气，此固然也。然按气囊者，亦随手而起。又水在肌肉之中，按而散之，猝不能聚，如按糟囊者，亦官而不起。故未可以起与不起为水气之的辨”（《类经》）。又说：“观《水胀篇》言寒气之胀，按其腹窅而不起。水肿之病，以手按其腹，随手而起，如囊裹水之状，此其候也。然以愚见及察之证验，则若与此论相反。盖凡是水证，必按之窅而不起，此其水在肉中，如糟如泥。按而散之，猝不能聚，未必如水囊之比。凡随按随起者，亦惟虚无之气，其速乃然。故辨当若此也”（《景岳全书》）。可见，水胀病，若水在腹腔之中，则以手按其腹，随手而起，有波动感。若水在肌腹四肢，则按之窅而不起。至于肤胀，若在腹，按之气散，故窅而不起。若在四肢，按之气虽散，抬手则气还复聚，而当随手而起。所以应当具体分辨在腹还是在四肢肌肤。
臌胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。
《灵枢•水胀》
[讲解]
本文论述臌胀的症候特征。
“腹筋起”，即腹部有青色脉络暴露明显。臌胀的症候特征是腹部胀大如鼓，全身也可肿胀，腹部颜色苍黄，有青筋脉络暴露明显。
臌胀，与肤胀一样，都有腹胀，周身肿大之症，故《内经》谓：“腹胀身皆大，大与肤胀等也。”但臌胀有腹色苍黄、腹筋暴露等症候特征，而腹胀则是腹皮厚、色不变。正如马莳说：“腹胀而周身皆大，大与臌胀相等，但其色苍黄，腹中筋起为候耳。按鼓胀与腹胀等，……惟其腹筋起者为辨。”
黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀(1)。帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已(2)。帝曰：其时有复发者何也？岐伯曰：此饮食不节，故时有病也。虽然其病且已，时故当病，气聚于腹也(3)。
《素问•腹中论》
[讲解]
本文论述臌胀的症候、治疗和复发的原因。
(1)“心腹满”，指胸腹胀满。臌胀虽胀在腹中，但腹部胀满多及于胸。“鼓胀”，病名，因腹部胀大如鼓，故名。张琦注：“外实中空，其形如鼓。”“旦食不能暮食”，指因胀而不能再食。由于脾土受伤，不能运化，气机阻滞，故腹胀及胸；水谷不运，故不能多食，而形成臌胀之证。张景岳注：“内伤脾肾，留滞于中，则心腹张满，不能再食。其胀如鼓，故名鼓胀。”张志聪也说，“此因脾土气虚，不能磨谷，故旦食而不能暮食，以致虚胀如鼓也。”
(2)“鸡矢”，即鸡屎。“鸡矢醴”，古方名，是治疗臌胀病的药酒。“知”，即病情减轻的意思。对“一剂知，二剂已”一句，应当活看。提示本方作用迅速、效果较好，也提示本方为攻邪之剂，不可久服。治疗臌胀，可用鸡矢醴。鸡矢醴的用法，将雄鸡矢白，晒干，焙黄，用一两，米酒三碗，煎数沸，去滓，澄清，空心热服，一日二次。鸡屎，有消积下气，通利大小便的作用。一般用于实证。张景岳注：“鸡矢之性，能消积下气，通利大小二便。盖攻伐实邪之剂也。一剂可知其效，二剂可已其病。凡臌胀由于停积及湿热有余者，皆宜用之。若脾虚肾寒发胀及气虚中满等证，最所忌也，误服则死。”
(3)臌胀病多有复发，原因在于饮食不节。因为胀病多由脾不运化，气机阻滞所致。若胀病将愈之时，脾虚未复，又兼饮食不节，更伤于脾，则气聚于腹，导致胀病复发。如张景岳说：“鼓胀之病，本因留滞，故不可复纵饮食也。病虽将愈而复伤其脾，所以气复聚也。”张志聪也说：“饮食不节，则复伤其脾，故时有复发也。”
[临证意义]
《内经》之于胀，论述甚多。除在许多篇章中有所论及外，还有《灵枢•胀论》、《水胀》等专篇。对于胀，《内经》有“胀”、“䐜胀”、“腹胀”、“水胀”、“肤胀”、“臌胀”、以及五脏胀与六腑胀等多种名种。其中对臌胀特征的描述，如“腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”，至今仍是中医学认识臌胀的基础。胀是指由外感六淫或饮食劳倦所致脏腑功能失调、营卫运行逆乱而引起的以胸腹胀满为主症的病证。由于胀的部位大多位于腹部，故后世论胀，又大多局限于单腹胀大，即臌胀之证。
关于胀的病因病机，《内经》认为，风寒湿热邪气，饮食不节，起居失调，脏腑本身病变，都能使气、血、水淤积于胸腹而形成胸腹胀满之证。如《素问•风论》所述胃风，见“腹善满”、“腹胀”、“腹大”等症，皆由风邪所致。《素问•异方宜论》：“脏寒生满病。”《灵枢•经脉》：“胃中寒则胀满。”皆系寒邪所致。《素问•至真要大论》有“诸胀腹大，皆属于热”；“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热”之说，提示因热可致腹胀。而“诸湿肿满，皆属于脾”，是论腹部胀满由脾湿所引起者。如果饮食不节、起居失调，可以内伤五脏，而见腹部䐜胀，如《素问•太阴阳明论》说：“饮食不节、起居不时者，阴受之，……阴受之则入五脏，……入五脏则䐜满闭塞。”《灵枢•本神》指出：脾肾气实，可以产生腹胀。《邪气脏腑病形篇》亦谓：“胃病者，腹䐜胀。”说明胀满可由脏腑自身病变所致。胀的病机可以虚实分之。张景岳说：“凡是实证，必以六淫有余伤其外，或饮饮食怒气伤其内，故致气道不行，三焦壅闭，此则多在气分，无处不到，故不分部位而多通身浮肿，又或气实于中，则为单腹胀急。然阳邪急速，其至必暴，每成于旬日数日之间，此惟少壮者多有之。但破其结气，利其壅滞，则病无不愈，此则治实之道也。若是虚证，必以五志积劳，或酒色过度，伤其脾肾，日积月累，其来有渐。此等病候，多染于中年之外，其形证脉气，必有虚寒之候，显然可察。……然虚有在气者，有在水者。在气者，以脾气虚寒，不能运化，所谓气虚中满者是也。在水者，以脾虚不能制水，则寒水反侮脾土，泛滥为邪，其始也必从阴分，渐次而升，按肉如泥，肿有分界，所谓水臌水胀者是也”。
在对胀的病机的认识中，《内经》最重视气。因气能运血行水，故气有郁滞，则血瘀、水停，形成胀证。所以《灵枢•胀论》“气之令人胀也”的论述，对后世医家有十分重要的影晌。如《医学入门》说：“凡胀初起是气，久而成水。”《类证治裁》也说：“肿在外属水，胀在内属气。”肿分阴水阳水，胀别气实气虚。”并在治疗中常常采用行气、破气、补气等方法。
关于胀的辨证施治。《内经》指出，一是审因论治。即要察其病性，辨胀之属寒属热、属气属血属水等等。其中《内经》很强调对胀的虚实辨证。《灵枢•胀论》提出“其于胀也，必审其胗，当泻则泻，当补则补，如鼓应桴，恶有不下者乎？”（胗，周学海曰：“胗，即诊也。诊，即证也，即五脏六腑之胀形也。”）强调在临床上，对于胀证，一定要审察其具体病情，是实证就用泻法，若是虚证，则当用补法，而不应囿于胀证属实当泻的故见，治疗必会效如桴鼓。如马元仪治一人，患腹胀已三月，形色憔悴，而脉沉微。治者但谓邪气盛，不知其正气虚也。《素问•脉要精微论》曰：“征其脉与五色俱夺者，此久病也。”今两脉微弱无神，面色不华，肢体倦怠。其初亦邪正相搏而成，治者但责其实，而忘其虚，攻伐太多，始则邪气当之，继乃转伤元气，运化失职，升降不利，热者变寒、实者变虚，而病机迁矣。经曰：足太阴之别……虚则臌胀。又胃中寒则满胀。可见中脏虚寒，亦能成胀，不独实病为然也。治法但用温补之剂，健脾胃，补三焦。然须积久成功，不可欲速，所谓新病可急治，久病宜缓调也。遂服加桂理中汤，三十余剂，胀渐消，脉渐转，两月后全安（《续名医类案》)。二是分经论治。即要定其病位，辨病在何脏何腑。如后世认为有脾肾阳虚者，有肝肾阴虚者，有肝脾血瘀者等等。林佩琴总结道：“胀证头绪更多。首辨有形无形。无形则轻剂宣通；有形则重剂攻伐。又须辨在络在经，在腑在脏。经络易治，脏腑难治。又须察虚实，实者可治，虚者难治。此其大纲也。然后再辨其因寒因热，因湿因痰，因气因血，因滞因积，审而治之。”
对于胀病的治疗，《内经》提出“三里而泻”的治疗法则。足三里为胃经之合穴，提示胀病与脾胃中土有密切关系。因脾主运化，为后天之本，胃为五脏六腑之海。若脾胃为病，运化失常，升降不行，浊气不降，则为䐜胀。后世许多医家在《内经》基础上，认识到胀病与脾胃有密切的关系。如《万病回春》说：“夫胀者，由脾胃之气虚弱，不能运化精微而致水谷聚而不散，故成胀也。然饮食失节，不能调养则清气下降，浊气填满胸腹，湿热相蒸，遂成胀满。”《景岳全书》说，“单腹胀者，名为鼓胀，……此实脾胃病也。”因此，凡治胀病，总以脾胃为要，这一观点明显体现在后世医家的大量医案中。
《内经》治臌胀，有鸡矢醴一方。后世医家多有使用。据《本草纲目》记载：峨眉僧治一人，肚腹四肢肿胀，用干鸡矢一升，炒黄，以酒醅三碗，煮取一碗，滤汁饮之，少顷腹中气大转动，利下，即自脚下皮皱，消也。余如《广济方》、《梅师方》记载，也有用马粪牛屎者。岳美中氏曾说：“鸡矢醴方，有人曾经试验，确有显著利水功效。可见古人之方，确系经验总结。”(《岳美中医话集》）