(二)证候
(二)证候
阳气衰于下,则为寒厥。
《素问•厥论》
[讲解]
本文论述寒厥的病机。
足三阳经起于足趾之外侧端。由于三阳脉气衰于下,则阳气少而阴气盛,阳虚阴盛则寒,故为寒厥。推演之,则凡是阳气亏虚,致阴盛阳衰者,都可引起寒厥。
寒厥何失而然也?岐伯曰:前阴者,宗筋之所聚,太阴阳明之所合也。春夏则阳气多而阴气少,秋冬则阴气盛而阳气衰(1)。此人者质壮,以秋冬夺于所用,下气上争不能复,精气溢下,邪气因从之而上也(2)。气因于中,阳气衰,不能渗营其经络,阳气日损,阴气独在,故手足为之寒也(3)。
《素问•厥论》
[讲解]
本文论述形成寒厥的病因病机。
(1)“失”,丢失、不足。张志聪注:“寒厥因失其所藏之阳,故曰失。”黄帝问道:寒厥是因为什么不足而形成的。岐伯联系脏象经络及四时阴阳理论予以解释。宗筋聚于前阴,与足之三阴、阳明、少阳及冲、任、督、蹻九脉总会于该处,所以说前阴是宗筋所聚集的地方,也是足太阴脾脉与足阳明胃脉汇合的场所。就四时阴阳的盛衰变化而言,春夏季节阳气多而阴气少,秋冬季节则阴气盛而阳气衰。
(2)“夺于所用”,指劳倦太过,或入房太甚,损伤肾中精气。“争”,引之意。段玉裁说:“凡言争者,谓引之使归于己也。”“下气”,指肾之精气。“上”,指脾胃水谷精气。“下气上争不能复”,即肾精亏耗太过,脾胃水谷精气补充不及。正如张景岳说:“精气之原,本于水谷,水谷不化,出于脾胃。……以精气言,则肾精之化因于胃。”所以“精虚于下,则取足于上,故下气上争也。去者太过,生者不及,故不能复也。”“精气溢下”,“溢”,通益,有进,增之意。“下”,低下,意谓精气愈越虚衰。“邪气因从之而上”,“邪气”,指阴寒之邪。“上”有大之意。意谓由于肾之精气日虚,则阴寒邪气因而偏盛。若有人自恃身体壮实,在秋冬应保养阴气之时,入房太甚,肾之精气损伤,又不能得到水谷精气的及时补充,则肾之精气更加虚衰,阴寒之邪因而偏盛。
(3)“气因于中”,“气”,指阴寒之气。“中”,指肾之精气。肾中精气不足,则肾中阳气日虚,而阴寒之气内生。肾中精气损伤,阳气虚衰,不能渗灌营运于经络,温煦肢体,阳气亏虚则阴寒内盛,故手足为之寒冷。正如上文所说:“其寒也,不从外,皆从内也。”姚止庵注:“阳虚则阴胜,阴胜则寒矣。然寒本于阳虚,故云从内。”
寒气客于五藏,厥逆上泄,阴气竭,阳气未入,故卒然痛死不知人。气复反则生矣。
《素问•举痛论》
[讲解]
本文论述寒客五脏引起的昏厥证。
寒邪侵入五脏,致使五脏阳气上越而泄。“阴气竭”,张琦认为:“竭,当作极”。阳气泄越,则阴寒之气盛极,阴阳之气不相顺接,故昏不知人。若阳气入脏,见其人手足转温,出现烦躁等症,说明阴阳之气复返、即可苏醒。
阴气衰于下,则为热厥。
《素问•厥论》
[讲解]
本文论述热厥的病机。
足之三阴经起于足趾内侧,由于三阴经气衰于下,则阴气虚而阳气盛,阴虚阳盛则热,故为热厥。推演之,凡阴虚阳盛都可引起热厥。
酒入于胃,则络脉满而经脉虚(1)。脾主为胃行其津液者也,阴气虚则阳气入,阳气入则胃不和,胃不和则精气竭,精气竭则不营其四支也(2)。此人必数醉若饱以入房,气聚于脾中不得散,酒气与谷气相薄,热盛于中,故热遍于身,内热而溺赤也。夫酒气盛而慓悍,肾气有衰,阳气独胜,故手足为之热也(3)。
《素问•厥论》
[讲解]
本文论述热厥的病因病机和症状。
(1)《灵枢•经脉》说:“饮酒者,卫气先行皮肤,先充络脉,络脉先盛。”饮酒之后,络脉之血充满,经脉之血相对减少。《内经》借酒性热,热盛伤阴,阳盛阴虚,以说明热厥的病机。如张景岳说:“络满经虚者,酒能伤阴,阳盛则阴衰也。”高士宗也说:“阴虚阳盛则为热厥,故假饮酒以明之。”
(2)“阴气虚”,长期酗酒,酒性热,热则伤阴故阴气虚。“阳气入”,指阳热酒气乘虚而入。“精气竭”,指水谷精气衰竭。由于长期饮酒,酒性温热,热则伤阴而阴虚,阴虚则阳热乘虚而入,致胃中不和,脾亦因之不能为胃行其津液,化生精微,则精气竭绝,不能营养四肢。
(3)“数醉若饱以入房”,“若”,有及之意。意为饮酒过多及饱食后入房,致酒食之气郁结于脾中而不得消散,酒气与谷气相迫,化而为热,热盛于中,流溢于外,所以全身发热,小便色赤。由于酒气悍盛而猛烈,饮酒过多则热盛,热盛伤阴;纵欲则伤肾,肾之精气日衰而阴虚,阴虚则阳盛,阳热之气偏盛,而见手足发热的热厥证。
阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥。目盲不可以视,耳闭不可以听,溃溃乎若坏都,汨汨乎不可止。
《素问•生气通天论》
[讲解]
本文论述煎厥证的病因、病机及症状。
“烦”,通繁,过多的意思。“张”,鸱张,亢盛之意。
“烦劳则张”,即阳气因过度劳作而亢盛鸱张。“辟”,通襞,即衣裙褶。“辟积”,引伸为重复,有反复发生之意。“辟积于夏”,即说烦劳则张的情况反复发生,并持续到炎热的夏天。“煎厥”,病名,指阴精竭绝,虚火上炎而致气逆昏厥的一种病证。“溃溃”,水奔流貌。“都(zhǔ主)”,通渚,即蓄水之所,这里引伸为防水堤。“溃溃乎若坏都”,形容煎厥证来势凶猛,如同蓄水之堤防崩溃而洪水泛滥一样。“汩汩”(gūgū骨骨)”,水急流之声。”汩汩乎不可止”,形容煎厥之发展迅速,如同水流急速而不可遏止。《素问•移精变气论》说:“动作以避寒。”说明动则生阳故过度劳作每致阳气亢盛鸱张,阳盛势必伤阴,所以引起精绝。“精”,指阴精,包括精、血、津液。“绝”,衰竭之意。夏为阳盛阴衰之时,若烦劳则张的情况,反复发生,到了夏天,则火更炽而精益亏,亢阳厥逆,发为煎厥之证。耳目都赖精血以养,若阴精衰竭,耳失所养则不能听,目失所养则不能视,其病来势凶猛,发展迅速。
所谓少气善怒者,阳气不治,阳气不治则阳气不得出,肝气当治而未得,故善怒,善怒者,名曰煎厥。
《素问•脉解篇》
[讲解]
本文论述肝郁化热伤阴所致煎厥的病机。
“少气”,高士宗注:“少气者,气并于下也”。本经《调经论》云:“血并于上,气并于下,心惋善怒。”“下”,指膈下,肝所在的部位,气偏聚于膈下,相对而言,身体其他部位则气少。“不治”,即失调。“阳气不治”,指阳气不舒。“肝气当治而未得者”,指肝气失于条达之性。“煎厥”,吴崑注:“煎厥者,怒志煎熬厥逆也。”即怒气久郁,化热伤阴之证。少气和善怒二症,都由于阳气不舒,郁结于里,而不能外达,肝木失于条达所致。因肝气久郁,化热伤阴,阳盛阴虚,而致气逆昏厥,发为煎厥之证。
阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥,有伤于筋,纵,其若不容。
《素问•生气通天论》
[讲解]
本文论述薄厥证的病因病机及症状。
“形气绝”,“形”,指形体。“气”,气血。“绝”,阻绝不通。“菀”,同郁,郁积之意。“血菀于上”,即血郁积于上。“薄厥”,指大怒而致气血逆不下的昏厥证。“其若不容”,“其”,指代四肢。“若”,乃也,则也。“容”,作用。“不容”,指肢体不能随意活动。由于大怒等情志刺激,怒则气血逆上,形体中气血上逆而阻滞不通,血液都郁积于上而不下,发为薄厥。由于气血上逆郁积于上,阻滞不通而筋脉不得气血的濡养,则筋脉弛纵,四肢不能随意运动。
脉至如喘,名曰暴厥,暴厥者不知与人言。
《素问•大奇论》
[讲解]
本文论述气火上逆所致的暴厥。
“喘”,急促。“脉至如喘”,即脉来急促。如高士宗注:“喘,疾促不伦也。”“暴厥”,指突然昏仆,不省人事之证。气火上逆,壅蔽神明,故突然昏仆,不省人事。
血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死,气复反则生,不反则死。
《素问•调经论》
[讲解]
本文论述大厥的病机、症状及预后。
人身气血有升有降为常,有升无降或有降无升等皆为逆。大厥的病机是气血偏聚于上而不降,神明为之蔽阻,出现突然昏倒,不省人事之症,即“暴死”,这是大厥的主要临床表现。若病势好转,上逆的气血能复返下行,则能生;若气血不返下行,则预后不良。
[临证意义]
《内经》有关“厥”的论述甚多,不仅有《素问•厥论》、《素问•气厥论》和《灵枢•厥病》等专篇,而且在其它篇章之中亦多有论及,涉及寒厥、热厥、煎厥、薄厥、大厥、尸厥等证。
《内经》所论“厥”之含义,概括起来有三个方面:一指突然昏厥,不省人事;二指四肢逆冷;三指气逆而上。另外《素问•厥论》亦称手足热为热厥。虽然“厥”的含义颇多,但“厥者,气逆也”,是其纲要。所以说厥证,是阴阳失调,气机逆乱而致突然昏倒,不省人事,或伴四肢厥冷为主要表现的一种病证。
关于厥证的病因病机,《内经》认为,有因外感寒邪者,寒客于五脏,致五脏阳虚,阴寒盛极,阴阳二气不相顺接,而成昏仆,不省人事,伴四肢厥冷之证。有因大怒不节,情志过极者,致气逆而上,气逼血升,郁积于上,发为薄厥。或郁怒伤肝,肝郁化火,火耗阴精,阳盛阴虚,发为煎厥。有因素喜饮酒者,纵饮无度,内伤脾土,湿热内生,发生热厥。或酒热伤阴,阳盛阴虚也能致厥。也有因劳倦、房事过度者。过度劳作,阳气弛张,损耗阴精,阳盛阴虚,发为煎厥。若房事不节,纵欲伤肾,肾精下亏,不能温煦,致四肢厥逆,所谓“下虚则厥”,“肾气虚则厥”皆是。总之,厥证病因虽然各异,但其基本病理主要在于气机逆乱,升降乖异,气血运行失常,阴阳之气不能顺接。
关于厥证的辨证施治,后世医家根据《内经》所述,指出对寒客五脏,阳虚阴盛,阴阳之气不能顺接者,当温经散寒,回阳救逆,如《医学入门》说:“寒泣血发厥,脉沉微者,理中汤、四逆汤”。如吕元膺治一僧,病厥,已三日不知人,切其脉,诊为寒邪乘入肝肾所致,法当以辛甘复其阳,为作汤三升,顿服即起。对于冒犯不正之气,气闭不行,而致的尸厥,急当芳香辟秽,开窍醒神,调气善后。正如《丹溪心法》说:“尸厥、飞尸、卒厥,即中恶之候,因冒犯不正之气,忽然手足厥冷,肌肤粟起,头面青黑,精神不守;或错言妄语,牙紧口噤;或昏不知人,头旋晕倒,此是卒厥。客忤,飞尸鬼击,吊死问丧,入庙登塚,多有此病,以苏合丸灌之。候稍苏,以调气散和平胃散服。”
由大怒气逆,气血上郁,而致昏厥者,治宜降气活血,若兼郁火者,还可兼以清心。喻嘉言曾治一女,时多暴怒,致经行复止,入秋以来,渐觉气逆上厥,如畏舟船之状,动则晕厥,久久卧于床中,时若天翻地覆,不能强起,百般医治无效。因用人参三五分,略宁片刻,最后服至五钱一剂。病转凶危。大热引饮,脑间有如刀劈,食少泻多。喻氏诊之,认为是怒甚则血郁于上,而气不返于下者,名曰厥巅疾。厥者,逆也,巅者高也。气与血俱逆于高巅,故动则眩晕也。又以上盛下虚者,过在少阳。少阳者,足少阳胆也。胆之穴皆络于脑,郁怒之火,上冲于脑,得补而炽,其痛如劈,同为厥巅之疾也。风火相煽,故振摇而热蒸,木土相凌,故食少多泻。于是取《内经》铁落镇坠之意,以代赭石、龙胆草、芦荟、黄连之属,降其上逆之气;以蜀漆、丹皮、赤芍之属,行其上郁之血;以牡蛎,龙骨、五味之属,敛其浮游之神。最要在每剂药中,加入生猪胆汁二枚,以少阳热炽,胆汁必干,以同类之物济之,资其持危扶颠之用。连进十余剂,诸证退,后调理而痊愈。
对素喜饮酒,湿热内生,或热盛伤阴所致的热厥证,其治疗方法,正如李梃所说:“热厥因醉饱入房,湿热郁脾土,不能渗营四肢,阳气独盛,故手足心热,宜补中益气汤,升阳散火汤,火郁汤。”张景岳也说:“酒厥之证,即经所云热厥之属也。又经云酒风者,亦此类也。凡纵饮无节之人,多有此病。……酒厥则全似中风,轻者犹不知人,重者卒而晕倒,忽然昏愦,或燥烦、或不语、或痰涎如涌、或气喘发热、或咳嗽、或吐血,但察其大便干燥,脉实喜冷者,此湿热上壅之证,宜以抽薪饮之类,疾降其火。……此证大忌辛燥等物,务使湿热渐退,神气稍复,然后用补阴等剂以善其后。其有大便不实,或无火证而脉见缓弱者,则不宜清火,但以二陈汤、六君子汤、或金水六君子汤之类主之。若因酒伤阴,以致脾肾两虚而为厥脱者,非速救本源,终无济也。凡患此者,宜终身忌酒。”对《内经》热厥的治疗,刘河间还提出滋阴泻火之法。他说:“《内经》曰寒热二厥者,皆常病虚损证也,并宜补益之法,但热厥补阴,寒厥补阳耳。所谓壮水之主,以制阳光;益火之原,以消阴翳也。”但是,《内经》所谓热厥,与《伤寒论》之热厥廻异,不可混淆。
阳气因过劳而鸱张,热盛伤阴,形成煎厥,治疗应当滋阴泻火。《临证指南医案•痉厥》王案下记载:“经云,烦劳则张,精绝,辟积于夏,令人煎厥。夫劳动则阳气弛张,以阴精不司留恋其阳,虽有若无,故曰绝。积之既久,逢夏季阳正开泄,五志火动风生,若煎熬者然,斯为晕厥耳。治法以清心益肾,使肝胆相火,内风不为暴起,然必薄味静养为稳。连翘心、玄参心、竹叶心、知母、细生地、生白芍。”本证乃因过劳而致阳盛精绝,治当以壮水制火之法。
若劳倦房事太过,损伤肾精,下元亏虚,不能温煦,可见四肢厥冷之寒厥证,当温阳散寒,回阳救逆,四逆汤之属。
对厥证的诊治,首先宜审察其因,故对病史的了解十分重要,如薄厥得之于怒,热厥因之于酒等。因而应当详细询问病史。其次是辨证施治,针对发病后的病机,予以治疗。此外,由于厥证常有暴不知人,昏仆倒地之症,故治疗上还应当遵循急则治标,缓则治本的治疗原则,当辨明寒热,急以开窍通关之剂。