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二、怎样诊察与辨证

二、怎样诊察与辨证

诊察与辨证的武器,当然是四诊、八纲,但诊察喉科疾病,要在望、闻、问、切四诊基础上,加上一个局部检查法。

望、闻、问、切,基本上都是指全身的检查。虽然闻诊之一的嗅,如口腔病闻到焦臭味的属热、粪味的属胃热、抹布味的属湿、尸臭味的属坏疽性症炎及肿瘤。闻诊之二的听,喉科医生凭病人发“咿”音时的声音来辨别嘶哑的病种等等。但这个闻是属局部的“查”诊。此外对增殖体的扪、舌体上硬结的摸……,虽属于切诊,但可称为局部检查法。

此外,局部检查法尚有特殊用途,如嘶哑症,如用四诊方法诊察不出来,就“无证可辨”只好以体质的强弱、病程的修短、舌苔的有无来纳入“金破不鸣、金实不鸣”虚实两个范畴中去。此症,可用喉头镜进行局部检查。

至于具体的检查方法,日新月异的发展,这里无法介绍。但有一言至关重要,就是包括物理、生物、化学、光学、声学、电子……在内所查出的阳性症状,是不能为中医所利用的。一定要用中医理论作指导,把它溶解成中医学能吸收的东西,然后纳入综合分析的“辨证”中去。

在各种辨证方法中,八纲辨证居其一,八纲中,寒热、虚实、表里六纲,已为众所周知,今从略。编者在数十年喉科临床中,把标本、体用也提到辨证纲要的位置,我们常说的十纲,就是指寒热、虚实、表里、标本、体用而言。

1.标本:它所指者,是多方面的,如主次、轻重、缓急……等等。用于医学上的标本,以人体与疾病来言,人是本、病是标。以疾病言,病因病机是本、症状是标。以新归病言,原发病为本,继发病为标。以三因言,内因是本、外因为标。以疾病危害性言,危害性大的为本、小的为标。以脏腑言,脏病为本、腑病为标。

标本为纲,古书也有记载。如《素问•至真要大论》:“六气标本,所里不同”。《灵枢•师传》:“春夏先治其标后治其本。秋冬先治其本,后治其标”。《灵枢•病本》:“先病而后逆者,治其本。……先病而后中满者,治其标”。张仲深(元代人)在《子渊诗集》中谓:“欲探六脉致调和,曷审三因正标本”。李东垣《试效方》:“夫治病者,当知标本”。根据张、李氏的语气,标本还是诸纲之首。何梦瑶的《医碥》还把标本与表里、阴阳相提并论,而且更把标本置在表里、阴阳之上。

2.体用:体,《易•系辞》:“故神无方而易无体”。其疏谓:“体,谓形质之称”。用,《论语•学而》:“礼之用,和为贵”。用是作用。由此可知,凡是有形有质的,都可称体。看不见而具有功能、作用、功用的,都是用。范缜在《神灭论》中解释得很清楚,谓:“形者神之质,神者形之用。是则形称其质,神言其用。形之与神,不能相异”。李东垣《脾胃论•五脏之气交变论》:“鼻乃肺之窍,此体也。其闻香臭者,用也”。我体会,病在体者,类似西医所说的器质性病变,如中药治疗无效,可考虑手术;病在用者,类似西医所说的功能性病变,则决不考虑手术而重赖药治。

临床辨证思维时,最好的方法,是“逐项分析,综合取舍”一法。方便准确,易学易会,误差度很小。具体是这样:

首先在脑子里拟订这样一份表格(表2)。

表2 逐项分析综合取舍表

1.运用顺序:

(1)把诊察中得到的信息,逐项填入症状一格里(如表3〜8)

表 3 急性耳咽管阻塞——聋

表 4 神经性——聋

表 5 血热妄行的鼻衄

表 6 脾不统血的鼻衄

表 7 急性咽炎

表 8 慢性咽炎

(2)选择(特别强调“选择”两字)适合的各种理论根据来解释症状的产生原因。这种理论根据的来源,包括《内经》、各家学说、常规定律以及个人心得见解。也逐症逐项的“填入”表内“现论根据”一格里。为什么一定强调“选择”?因为同样一个症候,可由不同性质的“证”来造成的。例如同样一个腹痈,《素问•举痛论》中谓:“寒气客于小肠,故后泄腹痛矣”。而《素问•六元正纪大论》则称:“火郁之发,民病腹中暴痛”。再举一个脓肿的例子,《灵枢》在同一篇的《痈疽》中,既谓:“寒气客于经络之中,则血泣,……故痈肿”。但同时又说:“大热不止,热胜则肉腐,肉腐则为脓”。你看,这两个截然不同的寒和热,同样可以适用于一个病种或同一个症,不选择怎行!就拿上面脓肿感染来说,凡是冷性脓肿——当然有它冷性的证——,那末应选择前一句。一般感染如疖肿、痈——当然也有它热性的证——,就选择后一句了。这就是选择,而且强调要选择。

(3)对每一个症状,凭“理论根据”来分析,作出单独的(只管本项,不管其他各项)、片面的初步印象,就“填写”在“印象”项中。

(4)然后把全部的“印象”汇集起来,用去粗取精,去伪存真的方法来突出主证。

(5)许多印象,不可能清一色的趋于一致,也有自相矛盾的。那末再来一个“取本舍末”的手段来取其本质而去其现象。古人的“舍脉从证”“舍证取脉”,就是这个方法。且看表6脾不统血的鼻衄中“舌苔”,我们就不睬它了。

(6)最后,作出总结性的判断,是什么“证”。

在这里有两点需要加以说明的:

其一,这里的“表格”、罗列、“填写”……并不是真正地采用实物,乃是在脑子里想的,古人称为腹稿。

其二,理论根据,不一定真正去找出典,可以取用常规的、常用的及自己的心得就够了。当然,是一定要合乎中医的理论,不能掺假、掺洋、掺弯曲的,这是原则。