虚火喉痹之一(慢性咽炎)
虚火喉痹之一(慢性咽炎)
慢性咽炎,是旷日持久的慢性咽部病变,尽管病变位置明明在咽部,可是中医在习惯上还是称为喉痹或喉风。充其量讲究一些的话,在上面再冠以“慢”或“阴虚”来区别于急性的。
它为咽喉病中最常见的多发病,而且还有患者患病在身而自己不知。据国内统计,在城镇居民中,其发病率占咽喉科病的10〜20%,刻下还在不断上升中。除幼儿、儿童外,任何年龄的男女都可发生,其中尤以青壮年为多,如果嗜好烟、酒、辣者更多。
《内经》里有五处“喉干”病,但都非指慢性的。《金匮要略•血痹虚劳病篇》的“虚劳、里急……咽干口燥,建中汤主之”的咽干,可以目为世界上最早论述到的慢性咽炎。《诸病源候论》中十三种咽喉,只有“状或痒或痛,如甘䘌之候”的尸喉,符合于慢性咽炎。《千金要方》的“耿耿如物,常欲窒痒痹涎唾”。《太平圣惠方》的“尸咽喉痒痛”,《圣济总录》的“尸咽喉”等,也都是慢性咽炎。可知在唐、宋以来,慢性咽炎逐步被重视起来。直至《普济方》的“咽干”及论“虚热”证,则对慢性咽炎的认识又提高了一步。之后,《医方类聚》中的“咽喉痛,含化糖霜即愈”。“咽干,涕唾如胶,或肾气不足,心中悒悒,目视𥉂𥉂,少气,……甘草汤方……等。则在15世纪时对慢性咽炎的认识与处理又达到了一个新的境界。
至清代,对它的认识和处理、已经达到了成熟阶段。但十分可惜,疗效总不能使人满意,诚如《喉科心法》所谓:“即老医亦难以下手”。那末如何来提高疗效?则不能不重复以上一句话,是依靠准确的“辨证论治”和病员的耐心接受治疗。
历代名称:慢性咽炎的名称,也如急性一样凌乱。虽然《内经》有“嗌干”一名,但非慢性。《金匮要略》的“咽干”可能是最早的名称。之后为《诸病源候论》的“尸咽喉”。但近来的“尸咽喉”又作为“喉结核”同义词。
在喉科专著鼎盛的时期——清代,谈论慢性的也很少很少,唯以下几书稍稍涉猎一二。《景岳全书》的“格阳喉痹”。《医宗金鉴•外科心法》的“慢喉风”。《喉科指掌》的“喉疳”、“劳碌喉风”、“辛苦喉风”。《重楼至钥》的“鱼鳞风。”《喉科秘制》的“阴毒喉痹”。《喉科紫珍集》的“喉节”、“气子”。《喉科枕秘》的“阴毒喉风”。《喉科心法》(潘氏)的“阴症喉痹”、“气虚喉痛”、“血虚喉痛”、“阴虚喉痛”。《秘传喉科十八证》的“弱证喉癣”。
〔症状及检查〕
除了长期的病程及时重时轻为主要标志之外,还有以下几个必需具备的特征:
1.干燥:基本上任何一个慢性咽炎,都有干燥感觉。从一般性干燥思饮之外,最严重的可以饮水也难以滋润。在薄暮、子夜或多讲言语时更为严重。甚至可波及鼻咽及喉部。
2.疼痛:都很轻微,也有并无疼痛者。主要为干燥导致的燥裂痛。重症当然也可以出现撕裂样痛及烧灼痛。疲劳和多言,也可加重或引起作痛。
3.痒感:也是一个常见的症候群之一,所以常引起咳嗽。事实上这种痒感也是由于干燥所导致。在狂咳时,只有饮水可以抑制。所以称之为喉源性咳嗽。
4.烧灼感:经常伴随干燥而出现。
5.清噪:咽部稠厚而粘性如胶的分泌物增多,而且附丽于粘膜难以咯去,于是患者经常须要作吭、喀等清嗓运动来想把它排除。
6.异物感:由于咽部缺乏津液的滋养而致食物通过不能顺利下咽。即使不在饮食时,也以无津液而产生鲠介感。这种异物感可以引饮流汁时或之后片刻,得以暂时消失。与癔性咽喉异感症有所不同。
除此之外,还有四个症状,也较多见:
1.胸闷:病人可以清楚地主诉,在胸前及两膺,有闷塞感觉。叹息后可宽畅片刻。
2.两颈侧有牵掣感:严重的甚至误以为落枕。
3.咽部反射敏感:晨起漱口刷牙,即引起恶心呕吐。检查时压舌板未触及舌头,即可泛恶。
4.偶有耳鸣,听力障碍。也有耳中憋气作闷者。
一般都不耐多言,言语一多,喉头倍形不适。更有少数患者,伴有消化不良,肠功能紊乱、头昏、失眠及容易感冒等病。
检查所见,咽壁各部,呈暗红色充血(中医称晦暗型),而且不象急性的呈㳽漫性。干燥少液,严重的可使后壁粘膜如包在糖果上的受潮玻璃纸一般。
小血管曝露扩张,网布。古人称之为“如海棠叶背”或“如哥窑纹”。
咽后壁增生的淋巴滤泡呈颗粒状突起。又如蟾蜍背上皮肤。或相互溶合成团,凸出于粘膜表面,形同浮雕。周围萎缩的粘膜,呈惨白色,古人称为“如网油状”。萎缩的粘膜与充血的淋巴滤泡形成红白相映,称为“污红”。
两侧索经常肥大。
〔诊断〕
长期时轻时重的咽部不舒服,感有干燥、微痛、或微痒,在疲劳、多言后必然加重。咽部慢性充血,后壁淋巴滤泡增生,周围粘膜萎缩。其备了以上诸症者,可以诊断为本病。
〔常见证因〕
本病中医一直认为是肺肾阴虚和肾阴不足两者,所以称阴虚喉风或阴虚喉痹。但根据笔者统计,真正属此两者至多占20%而已,而出于脾土衰虚者十居七、八。常见的病证,不外有三:
1.劳伤损气,肺怯金亏:凡过于劳累者,气分必伤,经常累月后肺气日损。此外大气污染,肺先受害,也是使肺气损伤。肺主输布,这样肺气本已损伤,再加输布津液的功能障碍,属于肺经的喉那有不干不病之理。还有急性咽炎的反复发作,咽头炎症长期存在,于是演变为慢性了。所以这型的病,就是容易感冒,急性发作也频频而作。
2.肾虚火旺、燥津烁津:一般都为肾水不足,难以制火。这种火,例称虚火或阴火,又称无根之火或龙雷之火。它是命门有余之火。肾属阴脏,内寓水火(即真阴与真阳),两者必需保持平衡,即所谓“水火既济”。一旦肾水以各种原因而亏损太过,即失去制火的功能,于是使肾阳偏旺而化火。火一旺反过来烁水,水被烁而更衰,即产生枯涸现象。水枯则津液干槁,当然无法来养咽喉。
3.脾虚难化精微,津难上承:这一点,从来很少有人注意,可是笔者体会特深。咽需液养,喉赖津濡,否则即干枯失润,失润则病。脾主运化,也就是消化饮食和输布精微。把这种营养成分通过肺的作用(肺朝百脉)而运输和散布到全身。见表11示意:
至于造成这种脾虚不化精微的原因很多,但大体上不外乎以下几种,见表12:
由此可知,表11可使津液干枯的致伤点有四处,一在肾,肾虚则无以藏精。二在肺,肺虚则难以输布精微于肌体各处。三在脾,脾衰土弱,不化精微而无以灌溉孔窍。四在津液的本身,在热性传染性病的高烧盛热下,必然烁津劫液而干枯。前三者在慢性咽炎中出现。后一者在急性传染病后期出现,不属本病范围。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
1.肺怯金虚:大多出于急性咽炎之反复发作不休者。或一向气血双亏之体,撄患急性咽炎而无痊愈倾向者。还有不少嗜烟烟瘾较大的,更有一部分为生活或工作长期接触有害气体者。全身症状为神疲乏力,食欲不振,睡眼难酣多梦,小便频频而量少。在休息时可以减轻些,在劳累或天气骤变时加重。局部自觉症状为微干微痛,痰涎较多而易咯。但有一种难以用语言表达的不舒服感。脉象细、小、软,舌质淡白无华而瘦。
局部所见:咽部充血不明显,后壁淋巴滤泡及侧索稍有增生。
2.肾虚火旺:全身性症状大多眩晕头痛,急躁易怒,情绪不易稳定。局部干燥严重,频频求饮以缓解。有烧灼感觉的刺痛。也有阵发性作痒,痒后即干咳不止,而且这种咳嗽愈咳愈难受。少痰,即使有也稠厚难咯。严重的进食不能流利,往往借汤水以下送。大便干结难解,常有便秘。脉多细数或虚数。舌少苔甚至无苔,质红绛瘦瘪。
局部所见:咽粘膜呈晦暗型充血(少数也有红艳型的)小血管曝露网布。后壁淋巴滤泡散在性增生,部分粘膜萎缩,致红白相间,斑斓污红。整个咽峡少液而干,其中更以后壁尤为明显。
3.脾虚土弱:病程也是漫长,甚至十年八年无愈意者。全身症状,大便溏薄或不成形。四肢沉重无力,胸前窒闷,入冬畏寒怕冷甚于旁人,咽头亦不舒适,但较虚火的为轻,口干燥而不思饮水,舌薄苔,亦有薄腻者,质嫩、胖、淡白,甚至舌边有齿印,脉软弱无力。
局部可见:咽粘膜很少充血,严重的有水肿感,后壁淋巴滤泡为团块状增生,无干燥现象。
或谓慢性咽炎出现以上全身的:局部的证状,当然是脾虚无疑,但也有咽喉干燥,烧灼刺痛,局检为弥漫性充血,粘膜干枯少液,小血管扩张暴露,后壁淋巴滤泡散在性增生及污红。全身证状有心烦易怒,形体瘦弱,频频求饮,大便干结,舌少苔或无苔;甚至出现裂纹或剥脱,脉细数等。难道也是脾虚吗?是的,不过它不是脾阳虚而是脾阴虚。
要知脾胃有阴阳之分,人身的营血、津液、脂膏之类的液体物质,都是由脾阴(胃阴)来灌溉滋生的,所以“或谓”所说的一切症状,都是脾阴不足的反映,脾阴及胃阴,又称胃液。《成方便读》在补阴益气煎中谓: “夫胃者,卫之源、脾者,营之本,脾阴虚,即营血亏耗”。
总之,很不受人注意的《素问•阴阳类论》篇,“喉咽干燥,病在土脾”。确有指导意义。
脾阳虚与脾阴虚,经过细致观察,还是不难鉴别的。
表13 脾阳虚与脾阴虚对照表
主诉 | 检查 | ||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
证状 | 疼痛 | 干燥 | 烧灼感 | 痒感 | 异物感 | 吞咽 | 痰涎 | 咽干 | 饮料温度 | 充血 | 粘膜表面 | 粘膜萎缩 | 唾液 | 后壁淋巴滤泡增生 | 小血管 |
脾阳虚 | 有 | 有 | 无 | 无 | 少有 | 顺利 | 多而稀 | 不思饮 | 喜温 | 不充血 | 润 | 不明显 | 正常 | 团块状 | 不扩张不暴露 |
脾阴虚 | 有 | 有 | 有 | 有 | 有 | 偶有不利 | 少而稠 | 思饮 | 喜凉 | 充血 | 枯 | 严重 | 少 | 散在性 | 扩张暴露 |
(二)论治要点
本病以内服药为主,而且以汤剂的效果为显著,不过疗程漫长,往往至少五十剂、最多一百五十剂。只要辨证明确,服药连续不断,禁忌烟、酒、辣三者,基本上都可治愈。
1.肺怯金虚:取法益肺生金,常用代表方有百合固金汤,养阴清肺汤之类,必要时加阿胶。
2.肾虚火旺:当潜阳育阴,生津养液法,常用代表方有知柏八味汤,左归饮之类,严重的大补阴丸。为了生津有力,可参用乌梅、玉竹、花粉、石斛之类。
3.脾虚土弱:凡脾阳虚者,可用补脾培土法,常用代表方有参苓白术散,为了升提清阳以促使脾气加速醒复,所以除高血压者之外,可参用升麻、葛根、柴胡等升提药品。
脾阴虚者,除了用参苓白术散之外,另可参用益胃汤、增液汤、沙参麦冬汤等方。更讲究一些,加西洋参、石斛。
有时出现阳气衰极者,可用补中益气汤或益气聪明汤。利于长期进药者,可取丸剂。
辅助治疗:最好的外用药,首推西瓜霜。每天喷3~4次。
《重刊梅氏验方新编》弁言中的“于梅(露)雨时捕集蜒蛐,与梅子同腌。遇喉症,辄应手而愈”。的确,这是慢性咽炎的最好噙化剂。
如属阴虚的,用增液汤,泡水代茶,作饮料。阳虚的,用炒焦米仁,泡茶代饮,作饮料。长期饮用,也有一定疗效。
除了以上三者为常见之外,在临床上还有各型各色的慢性咽炎。例如五志之火内燃的,那么纵然是慢性、我们仍然需要清火。还有由污染导致的,那末务须清火解毒。而有由鼻炎而续发的慢性咽炎,则当治疗鼻炎。
〔调护〕
1.戒多言,言多损气,气损致津伤。
2.生活和工作,需在空气新鲜的环境里。《寿世保元》认为:“人卧室宇,当令清净。净则受灵气,不净则受故气。故气乱人”。
3.注意劳逸结合。《素问•上古天真论》认为“不妄作劳,故能形与神俱而尽终其天年”,过度操劳者,必伤必病。《尚书旅契》:“玩人丧德,玩物丧志。”玩物是过分优逸的同义词。志丧者形必涣散衰败。
4.严禁烟、酒、辣。《顾氏医镜》:“烟为辛热之魁,酒为湿热之最。凡姜椒芥蒜及一切辛辣热物,极能伤阴”。
5.注意营养。《素问•阴阳应象大论》:“精不足者,补之以味”。《素问•五常政大论》:“谷肉果菜,食养尽之”……等都是强调营养的。
6.注意锻炼。《素问•四气调神论》的:“夜卧早起,广步庭前”,以及《吕氏春秋•尽数》的:“流水不腐,户枢不蠹,动也”。都是强调身体的锻炼。
7.治疗要有信心、恒心。因为本病一则病程漫长,治疗不易,往往容易失去信心。再则本病有时也可以苟安于一时,治疗就为之放松。因之一定要有信心和恒心,才能有治愈之日。
〔文献摘录〕
1.气分有热:《医学见能》:“凡白喉症(白色喉症、指虚证的慢性病),无论癣(喉结核)、烂(萎缩的粘膜)、疳(中医习惯把一切慢性病称为疳)、蚀(指角化或溃疡),总属气分热也”。
2.嗜酒:《医学入门》:“虚火、固饮酒,则动脾火”。
3.忿怒:《医学入门》:“忿怒,则动肝火”。
4.色欲:《医学入门》:“色欲,则动肾火”。
5.疲劳:《喉科指掌》:“辛苦喉风,因日夜辛苦而发”。
6.七情:《医彻》:“喉痹,属七情所伤者”。
7.忧思:《医宗金鉴•外科心法》:“慢喉风,……亦有忧思太过而成者”。
8.阴阳不和:《太平圣惠方》:“夫尸咽者,……皆阴阳不和,脾肺壅滞”。
9.龙雷之火:《景岳全书》:“格阳喉痹,由火不归源,则无根之火客于咽喉”。
10.阴虚火旺:《景岳全书》:“皆肾阴亏损,水不制火而然”。
11.肝肾两虚:《喉科指掌》:“劳碌喉风、肝肾两亏,发于关内”。
12.肾阳虚:《喉科心法》:“由其人肾阳本虚,寒邪乘袭,直中其经,逼其微阳上浮而为咽痛”。
13.虚火刑金:《黄氏纪效新书》:“喉痹久延,痛且干,虚火刑金之彖。”
14.金不生水、水不制火:《枫江陈萃田外科临证》:“喉痹咽鲠、红丝缠绕,……,金不生金水,水不容火”。