喉痈(扁桃体周围脓肿)
喉痈(扁桃体周围脓肿)
本病常称喉痈,但喉痈不等于就是本病。因中医的喉痈,往往还包括扁桃体脓肿、舌扁桃体脓肿、咽后脓肿、咽旁脓肿等等。有时还可把咽壁或咽间隙化脓性感染也统称在内。纵然中医常以喉痈来代表咽部许多脓肿,但也有些文献,也予以细致划分的,如喉痈、悬痈、关内痈、关外痈、斗底痈等。因不论那一种脓肿,其病因、病理以及辨证论治完全同样,所以单以喉痈一名来代表各种不同的脓肿,也已足够。而且许多脓肿里,以扁桃体周围脓肿最为多见,可以“举一反三”地讨论本病。
它是发生于扁桃体的结缔组织和咽缩肌之间的一种局部化脓性感染。此病并不多见,尤以青壮年占多数。十岁以下儿童与老年者少见。男性多于女性。一般多为单侧性,两侧同时发病者几乎没有。发病季节以春、秋两季为多。
中医对本病的认识很早,在《灵枢•痈疽》篇中就早已述及。但也有人认为猛疽乃卢特维氏颈炎而非本症。
一般急性病,西药总比中药为强,但扁桃体周围脓肿则中药超越于西药。
历代名称:猛疽《灵枢》 痈喉《释名》 喉痈《诸病源候论》 喉内生疮,咽喉生疮《太平圣惠方》 嗌痈《外科理例》 喉内痈毒《历代名医蒙求》 咽中悬痈《本草纲目•五倍子》 喉中发痈《本草纲目•山豆根》 喉卒痈肿《本草纲目•薏苡仁》 七情痈《窦氏疮疡经验全书》 舌根痈《咽喉论》 喉杵《沈氏尊生书》 松子风《重楼玉钥》 双喉痈《咽喉经验秘书》 气痈《咽喉脉证通论》 积热喉痈《喉科紫珍集》 喉疔《潘氏喉科心法》 𣜂舌痈《虞山墩头坵陈氏方案》。
〔症状及检查〕
在扁桃体周围形成脓肿之前,一般都有扁桃体急性发炎的症状。若这种症状经过3—4天后非但没有好转而反见加重,往往就是本症了。它的特征是:
1.疼痛:疼痛明显地出之于一侧,集中而尖锐,常可放射到同侧耳部。由于剧痛,所以不想言语和进食。入睡后,也常因反射性吞咽动作而引起剧烈锐痛而惊醒。一待化脓成熟切开或自溃泄脓之后,疼痛很快地缓解或消失。
2.肿胀:舌腭弓上段及患侧软腭明显红肿隆起,可把扁桃体遮盖。扁桃体也可能充血,常被推向内下方。表面有时覆有脓性渗出物。悬雍垂红肿,也被挤到对侧而歪斜。严重的也可引起呼吸困难。一般在3—5天后,就成脓而波动。如不切开,也能自行溃破。
3.言语不清:因严重的肿胀,咽部狭窄,舌根与软腭运动受限制,加之涎唾多而大量积潴,所以言语很不方便,似乎口中含有东西,发音含糊不清。
4.饮食不便:肿胀严重,软腭、舌根活动受限制,失去了协助吞咽动作功能,往往舌咽食物,更其是流汁,都分窜入鼻腔,部分拒不接受。中医习惯上称为“呛食”。
5.面呈急性病容和颈项假性强直:面呈急性病容,有痛苦表情。颈部以疼痛而不敢活动,头部转动时势必连肩部协同转动。头偏向患则,并稍有前倾。少数还牙关紧闭。开口不到一指,甚至更小,使检查增加困难。
6.其他:在同侧颈部或下颌,可以扪到淋巴结肿大,并有压痛。
至于全身症状,有高烧、畏寒、头痛、全身不适,食欲锐减,大便干结,小便短赤。最严重的,也可以出现衰竭现象。
脉多洪、大、数。舌苔也大多黄腻,严重的也可出现灰黑者。
白细胞总数,每立方毫米可在10,000〜25,000之间。
检查可见,患侧舌腭弓上段及软腭,明显红肿隆起。悬雍垂水肿,偏向健侧。扁桃体推向内下方。如脓肿位于扁桃体后上方,则咽腭弓红肿,扁桃体被推向前内下方。
如欲明确脓液有无,可在最隆起处穿刺抽吸。
〔诊断〕
诊断并不困难。凡剧痛在一侧,隆起的肿块使病侧上腭呈蛙腹状。同侧耳底疼痛,言语含糊不清,语音重浊。进食不便,饮水倒呛。面有急性病容者,即可考虑本病。如加以白细胞的总数与中性增高,更无误诊可能。
〔常见证因〕
其一,为肺有积热,复感风邪。风热相搏,产生痰浊。终至风、热、痰三者杂凑而致。
其二,为过食辛辣厚味,或过饮醇酒、热性食物,以致阳明积热化火,上凌清道而致。
再总括的说来,不外乎肺胃两经的热毒所致。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
在初期,大多表证明显。如凛寒严重,疼痛未剧。舌薄苔,脉浮紧者,这是风热为重点。
在中期,为病情趋向高峰的阶段。此时疼痛加剧,甚至呈跳跃性。局部的红肿也更严重,言语的失清也过于极点。常以不能进食而出现衰竭现象。舌苔黄腻,也可能出现干黑苔。脉实、大、数者。这是热毒内陷,如其胃火偏旺,则症状更严重。
后期,指不论切开或自溃之后,经过大量的脓液排出,不论全身症状或局部的,在短暂的时间里较速的缓解。因之得能进食而神气也从衰竭中恢复过来。纵然怎样的舌苔,都很快地化掉。脉也恢复正常。
在一般化脓性脓肿中,常有以正气过虚而出现久久不能愈合者。在中医习惯上称为“溃疡”。但本病在临床上,是遇不到的。
(二)论治要点
1.内治法:初期,以疏风清热为法,但为时很短,往往祇有24小时左右。因之不及循规蹈矩地取用疏风清热之剂而即可采用仙方活命饮。此方既具有破瘀利气、消痰清热作用,而且更有解表药在内,能使困顿的毒邪,纲开一面而使其外泄。但这个阶段为时短暂,至多两剂,如能消散(吸收)的话,两剂可以解决。否则即使多用,也属徒然。
中期,以清热解毒为主,常用代表方有银花解毒汤。如大便闭结,也可酌用清咽利膈汤。
后期,已大毒外泄,余邪残存,所以可用清热排脓法,使残存余邪,一扫而净。此时已不宜苦寒剂,当以五味消毒饮为最恰当。
在理论上,最后阶段,用扶正剂。但本病无溃而不敛之象,所以毋须言补。
2.外治法:初期,脓肿尚未形成之际,喷消肿散。每天4一5次。喷后保留在咽部的时间,愈长愈好。最后连涎带药慢慢吐掉。
脓肿已形成,内脓已有,当予以切开引流。在过去限于条件,所以常用的为喉枪或笔刀。现在则于粘膜表面予以麻醉,必要时也可注射些普鲁卡因。在最隆起处切开粘膜及粘膜下组织,深约一厘米,再插入止血钳,进入脓腔,扩张切口,排出脓液,并放置引流物。以后每天再行扩张一次,直至脓液排尽。
中医取用的引流物,是用绵纸捻制的药线(又称纸钉、药钉、捻子)。应长5厘米,中间对摺,成“⊃”,然后双脚摺成90度的转脚,呈“∩”。擂上冰硼散或锡类散,插入脓腔即可。唯常以言语、饮食、吐咽等动作而落掉。那末即另插新的。否则,创口即可闭锁。
待脓腔缩小到不能容纳药线时,即撤去药线。外用药改用珠黄散。
现在许多学者,为了避免复发,主张在脓肿痊愈后3—4周时,进行扁桃体切除,使它“皮之不存,毛将安附”。但也有人建议在脓肿期间就可作这个手术。这样既可不作切开引流术,而使排脓更畅更快,可获得一次性治愈。
〔转归及预后〕
一般纵然来势凶猛,如能及时治疗,预后俱属良好。如其失治、误治,或护理失当,大有可能召致毒邪内陷,直犯心包而死亡。
〔调护〕
1.初起时可执行禁口常规,凡鲜发、助火、动风、生痰、刺激性的饮食严忌。
2.尽量禁声。
3.多进流质或半流质。
4.疼痛到无法承受时,可针刺或手掐合谷穴(两侧)。
5.切开或自溃后24小时内,应静卧休息。必要时取头低脚高位,以利脓液的渗流。
6.频频上药,更需注意切开后的初中期药线的脱落。
7.如要口腔干净,可取硼砂溶液或银花甘草汤作漱口剂漱口。
8.在溃后一昼夜内,严密观察创口有无出血。如有出血,应及时处理,以防大出血。
9.保持大便通畅。
10.在创口愈合之后,最好忌食水族鱼腥物两星期。否则常引起口臭。
〔文献摘录〕
1.风热为害:《疡科心得集》:“其感风热而发者”。
2.积寒:《喉科指掌•伏寒喉痹》:“积寒在内,外感时邪”。
3.重寒直折:《喉科指掌•声哑喉痹》:“着寒太重,肺脏闭塞”。
4.肺脾积热:《喉科指掌•肿烂喉痛》:“脾家积热而生”。《喉科指掌•大红喉痛》:“肺脾积热”。
5.胃火:《喉科紫珍集》:“胃火上冲”。
6.风火或风寒:《喉科指掌•单喉风》:“有红点者,风火。无红点者,风寒”。
7.肝胃火毒:《喉证明辨》:“此足厥阴肝、足阳明胃二经火毒,上冲所致”。
8.心小肠积热:《喉科集腋》:“手太阳手少阴经积热,交愤所致”。
9.性躁:《喉科秘本》:“肥人性躁感热者多生”。
10.毒气:《疡医大全》:“心肝火炎于脾肺,毒气攻喉”。
11.饮食所伤:《喉科泄秘》:“过食辛辣炙煿,厚味醇酒,感热而发”。
12.进食死物:《喉症全科》:“食秽恶、自死禽兽等物所致”。
13.恼怒:《咽喉脉证通论》:“因恼怒伤肝,肝血不和,以致肺气雍塞,火炽上升,发于喉间”。
14.七情:《囊秘喉书》:“七情所郁而生”。