第二节 勤学苦练临证基本功
第二节 勤学苦练临证基本功
临证时医生如何能够迅速得当地诊治病证，主要在于：识证靠辨证准，治疗靠方药熟。尽管疾患变化无穷，治法方药繁多，但是只要具备一定的临证基本功，就能执简驭繁，在错综复杂的病情中，迅速有效地抓住病证的要害所在，予以有效的治疗。
所谓临证基本功，是指临证辨证论治所必需的中医理论和技能。对于这些基本功必须勤学苦练，尤其应在临证中反复应用，以便不断得以强化。
认证是医者诊治疾病、立方遣药的根据。那么，认证就是临证基本功中的第一项。认证包括两个主要内容，即诊察与辨证。
一、诊察务求详尽
望、闻、问、切，诊察之法。
在问诊方面，问诊围绕寻求病因，如：“工于问者，非徒问其证，殆欲即其证见，以求其病因耳。法当先问其人之平昔有无宿疾，有无恚忧思，饮食喜淡喜浓，喜燥喜润，嗜茶嗜酒，大便为燥为溏。妇人问其有无胎产，月事先期后期，有无胀痛。再问其病，初起何因，前见何证，后变何证。恶寒恶热，孰重孰轻。有汗无汗，汗多汗少，汗起何处。口淡口苦，渴与不渴，思饮不思饮，饮多饮少，喜热喜凉。思食不思食，能食不能食，食多食少，化速化迟，胸心胁腹有无胀痛。二便通涩，大便为燥为溏，小便为清为浊，色黄色淡。种种详诘，就其见证，审其病因，方得轩岐治病求本之旨，岂徒见痰治痰，见血治血而已哉”（《医原•问证求病论》）。
在望诊方面，望病人形体，以辨别阴阳：“凡病人身轻，自能转侧者易治；若身体沉重，不能转侧者，则难治也。盖阴证则身重，必足冷而踡卧，恶人，常好向壁卧，闭目不欲向明，懒见人也。又阴毒身如被杖之疼，身重如山而不能转侧也。又中湿、风湿，皆主身重疼痛，不可转侧，要当辨之。大抵阳证身轻而手足和暖，开目而欲见人，为可治。若头重视身，此天柱骨倒，而元气败也。凡伤寒传变，循衣摸床，两手摄空，此神去而魂乱也”（《证治准绳》）。
望病人形体，以辨别虚实：“稽之于古，则坐而仰者肺实，实则胸盈仰息，坐而伏者肺虚，虚则浮而短气。叉手冒心者，汗后血虚；以手护腹者，里实心痛。其坐而下一脚者，腰痛之貌；坐而掉两手者，烦躁之容。但坐不得眠，眠则气逆者，咳嗽肺胀，但眠不耐坐，坐则昏沉者，血夺气虚。……转侧不能者，痿痹之状；坐卧不宁者，烦躁之形”（《望诊遵经》）。
望唇的形色和动态变化，可以测知脾胃的变化，有利于了解疾病的寒热虚实，有助于判断疾病的逆顺吉凶。“唇赤而吐者，胃热也”；“唇色深红，洒淅寒热喘咳者，肺之虚热也”；“小儿唇红厚者，脾胃健，易养也。妇人唇红厚者，冲脉盛，易产也。唇淡白者，虚也。唇惨白而吐者，胃虚也”；“唇口青白而黑者，寒也”（《望诊遵经》）。“凡口唇焦干为脾热，焦而红者吉，焦而黑者凶。唇口俱赤肿者，热甚也；唇口俱青黑者，冷极也”；“口噤难言者，痉风也”；“若唇青舌卷，唇吻反青，环口黧黑，口张气直，口如鱼口，口唇颤摇不止，气出不返，皆不治也”（《证治准绳》）。
望神时应重点察目，察目的神气，主要是辨有神和无神。两目反应灵敏，顾盼自如，精彩内含，炯炯有光，为有神的表现，表明脏腑精气未衰，预后良好；两目反应迟钝，目光暗淡，瞳子呆滞，昏不识人，为无神的表现，表明脏腑精气衰竭，预后不良。
察色之妙，全在察神。“色者，神之旗也。神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露"（《医门法律》）。色中之神，主要表现为五色明润光泽，含蓄不露，是脏腑精气未衰的征象；反之，五色晦暗枯槁，暴露不藏，是脏腑精气衰竭的征象。总之，五色润与不润，露与不露，是望色察神的关键，二者结合，不可分割，凡色见明润而隐含者，为有神之色；色见枯槁而浮露者，为无神之色。
其次，望色也应五色、五官分应五脏，用以定疾病部位。以赤色为例，舌红为心热，鼻红为脾热，左颊红为肝热，右颊红为肺热，腮下红为肾热。其余，依此类推。
在闻诊方面，嗅病人身体、口气、分泌物和排泄物气味的异常变化诊察疾病。如“人病尸臭不可近者，死。口气重者，胃热盛也，阳气尚充，其病虽剧，可治。汗出稠粘，有腥羶气或色黄者，风湿久蕴于皮肤，津液为之蒸变也，风湿、湿温、热病失汗者，多有之。唾腥吐涎沫者，将为肺痈也，唾脓血腥腐者，肺痈已成也。小便臊甚者，心与膀胱热盛也；不禁而不臊者，火败也。大便色坏，无粪气者，大肠气绝胃败也。小儿粪有酸气者，停滞也。病人矢气极臭者，为胃有停食，肠有宿粪，为内实，易治。若不臭者，在平人为气滞；病剧而出多连连不止者，为气虚下陷，恐将脱也”（《形色外诊简摩》）。
在脉诊方面，辨识外感疾病，辨脉有重要参考价值。“治伤寒先须识脉，若不识脉，则表里不分，虚实不辨。脉浮为在表，脉沉为在里；阳动为有汗，阴动则发热”（《活人书•卷二》）。张仲景将《伤寒论》第233条“沉为在里”辨为里证，将第333条“脉迟为寒”辨为寒证，脉象是其重要证据。
辨识内伤杂病，辨脉也十分重要。如明代医家汪机曾治一孺人，病腹痛，初从右手指冷起，则头如冷水浇灌，而腹痛大作，痛则遍身大热，热退则痛亦止。以往约每年一发，后来二、三天一发。一医用四物汤加柴胡、香附，无效。另一医用四君子加木香、槟榔，也无效。汪氏“诊脉皆微弱，似有似无，或一二至一止，或三五至一止，乃阳气大虚也，以人参五钱、陈皮七分，煎服十余帖而愈。”多年痼疾，仅用了二味药，十余日即愈，这就说明临证的关键在于：辨证精确，辨脉真切，用药少而精专，定能取得治疗效果。
脉诊对于了解脏腑经络病位，推求病因病势，均有重要参考价值。“其于病也，外六淫也，内七情也，何脏何腑何经也？其来路从何来，其去路从何去？凡此，皆于脉测知，脉法颇不重乎”（《脉简补义•诸脉补真》）。如外感初起，多见浮脉，或浮缓，或浮紧，或浮数；内伤七情，多见沉弦、弦细等脉。细辨寸关尺三部，有助于区分病以何脏何腑为主，左手可分候心肝肾，右手可分候肺脾命（命门）。病情之演变趋势，有时也可从脉测知。明代医家徐灵胎曾治一徐家女，停经数月，寒热减食，肌肉消烁，小腹之右下达环跳隐痛微肿，医者或作怯弱，或作血痹，俱云不治。而徐灵胎却说：“此瘀血为痈，已成脓矣，必自破，破后必有变证，宜急治”。后来果如其言，脓出升余。徐氏对病性病势推断的依据就是“诊其脉，洪数而滑，寒热无次”。
有其证见是脉，称为脉证相应，属顺证，预后多良好。反之，脉证不符，属逆证，预后较差。“凡出入不足之证，忌见阳脉，如浮、洪、紧、数之类是也；外入有余之病，忌见阴脉，如沉、细、微、弱之类是也。如此之脉，最不易治”，“凡暴病脉来浮洪数实者为顺，久病脉来微缓软弱者为顺。若新病而沉微细弱，久病而浮洪数实者，皆为逆也。凡脉证贵乎相合，假若证有余而脉不足，脉有余而证不足，轻者亦必延绵，重者即危亡之兆”（《景岳全书•脉神章》）。
四诊合参，指的是必须同时运用望、闻、问、切四种诊断方法，收集疾病的临床表现。由于病人的体质不同，病因病机各异，病位有别，有些病较明显地反映在神色上，有些病较明显地反映在脉象的变化上，有些病较明显地反映在呼吸、二便的变化上，有些病除非病人口述，否则难以知其病情。尽管如此，不能只偏重于一种诊法，必须同时运用四诊，全面收集临床资料。在此基础上，应进一步综合四诊所得的全部资料，进行全面分析，辨明假象，或舍症从脉，或舍脉从症，或色脉合参了解疾病的顺逆吉凶新久。“色与脉，犹须分别生克，色脉相克者凶，色脉相生者吉”（《脉鉴》），如脉弦而见面色赤，为处于相生关系，表示预后较好，脉弦而见面色白，为处于相克关系，显示预后欠佳。
总之，四诊的意义正如《医门棒喝》中所示：“望者，望面色之明晦、舌苔之有无，以辨病邪之轻重进退也。闻者，闻声音之怯壮、语言之伦次，以辨神气之爽昧强弱也。问者，问得病之由、痛苦之处，以辨内伤外感、脏腑经络，尤为紧要也。切者，切脉之浮、沉、迟、数、有力、无力，以辨虚实阴阳，而与外证参合逆顺吉凶也”。由此可见，凭借各种诊察方法，详细搜集临证资料，进行四诊合参，方能判断清晰病证。尽管前辈于四诊各法中偏擅某一法，但都强调四诊合参。如金子久偏重于切诊，但在临证中依然强调四诊合参。如他在诊治李姓虚损痰饮案中，通过望诊，看到病人“形瘦”，“喘急"，“痰如稀涎”，“舌苔薄浅而白”；闻诊察知“咳嗽失音”，“语言声音重浊”，“喉间痰声漉漉”；问诊询知“痰如稀涎，味带咸味”，时有“轰热”，“肋际掣痛”，“寐难”，“脘宇嘈杂”，胃纳遂使锐减”，“口燥不喜渴饮”，且“汗出甚多”，“茎缩溲沥”；切诊得知“肢厥”，“左右脉象均见弦滑，浮取有力，重按无神”。综合分析四诊资料，辨证为“內饮外饮同时并发，表邪里邪俱形混淆”；“痰饮牢不可破，虚损尤宜防护。”从治病必求于本的原则，认为“调治未可注重一方”，“当从半虚半实着想，庶无畸轻畸重之弊。”于此不难看出，金氏十分注重四诊合参。前辈医家一贯反对那种一摸脉、一望舌便判定病证，开方投药的轻率作法。究其实，这种作法亦是临证失误的根源之一。
二、诊察务求过细
在详尽搜集病人证情资料时，还应强调过细。如范文甫诊病识证，处处留心，每从周围环境中寻求病因与病源。如有一阖家患疹者，诸医用硫磺等治之更甚，范氏见其家水缸盖上，多晒制信石，问曰：“阖家吃此水乎？”答曰：“不差。”据此认为系信石中毒，从皮肤外达，惟防风可解，遂以独味防风煎服，果得愈。又如慈城冯某，素患饮病，夏月新病后，长期低热不退。当地名医曾用甘温退热等治疗，皆无效应。往求范氏诊治，即处以附子理中汤方。人告之此方已服多帖。先生于药方后注“忌葱”二字，并谓知犯戒否？药后果热退病愈。先生之所以强调忌葱者，因葱与炙甘草中之蜜相反。就诊前见病家房几上有葱烤鲫鱼一盆，并知冯某平素嗜食之。从以上二例医案可以看出，前辈医家除了具备精深的医理，丰富的临证经验，巧妙的辨识思路外，而这种善于洞察周围环境，从细微之处搜寻病因病源的科学态度，也是他们取得疗效的关键所在。
诊察务求阴阳。特别是在病证错综复杂的情况下，辨别证候的阴阳属性，是诊察疾病的重要纲领。因为人体一切病理变化，都表现为阴阳的偏盛偏衰，通过四诊了解和分析病情的阴阳变化，这是治疗疾病的必要前提。正如张景岳在《景岳全书》中说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差，医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。故证有阴阳，脉有阴阳，药有阴阳。以证而言，则表为阳，里为阴；热为阳，寒为阴；上为阳，下为阴；气为阳，血为阴；动为阳，静为阴；多言者为阳，无声者为阴；喜明者为阳，欲暗者为阴；阳微者不能呼，阴微者不能吸；阳病者不能俯，阴病者不能仰。以脉而言，脉浮大滑数之类皆阳也，沉微细涩之类皆阴也……此皆医中之大法。至于阴中复有阳，阳中复有阴，疑似之间，辨须的确，此而不识，极易差讹，是又最为紧要”。
三、审证重在辨异
由于发病原因众多，因此病证的病情亦十分复杂。故而审证之时，要重点审视病证的差异和疑似之处。如《回春录新诠》中载有“孙位中，患感，症见耳聋，医者泥于少阳小柴胡之例，聋益甚。孟英视之，曰：伏暑也。与伤寒治法何涉？改投清肺之药。聋减病安。”外感而见耳聋，伤寒少阳经病有之，温病湿温亦有之。用小柴胡汤治之而增剧，则不属风寒邪实少阳，而为湿热之气氤氲，熏蒙清窍所致。因此可见，审证时不注重辨异，往往造成诊治失误。辨异的方法主要还在于收集资料齐全，然后从症候之间的联系中探寻，使症候之间的联系不发生矛盾，即符合逻辑的同一律。如存在着相互矛盾，则应弄清孰真孰假，孰为主，孰为次。《沈绍九医话》中记“雷某之妻，乃阴虚素质，微有感冒就诊。舌苔白滑，口不渴。沈医师重用甘凉濡润之剂并言：‘白滑苔亦有胃肾阴虚者，况素来即系阴亏之体，舌瘦而质较粗糙，若不及时濡养，迨阴虚现象悉具，则所伤已大。'服药后，果阴虚之象渐露，由于施治得法，未酿成大病。”本案审证除着眼于病人的体质，又着重从察舌上进行辨异。舌苔白滑或垢腻，以中宫积湿为常见。而肾胃阴虚，亦有白苔带滑者。沈医师在察舌时，以手指扪之，一则审其气之寒温，一则审其是否润泽，以考査津液之荣枯。而且认为“胃阴不足者，舌白而干；肾阴不足者，舌红而干，必须辨明。”真寒假热、真热假寒证在临证审证时最易失误，如何使审证更精当，张景岳提出以冷水少试试之的方法，其结果为假热者，必不喜水，即有喜者，或服后见呕，便当以温热药解之。假寒者，必多喜水，或服后反快，而无所逆者，便当以寒凉药解之。总之，审证辨异的方法和经验在中医古籍和现代医籍中，俯手便可拾到，如能勤求前人训示，便能充实学者的经验，提高辨证的技能。
四、审证重在求本
本为病之源。中医学认为病证的发生是人体阴阳失衡的表现，因此，病证之本源在于阴阳。但是由于阴阳属最高层次的抽象范畴，而前辈医家从不同角度提出审证必求其本的不同范畴。如本于致病之因、本于阴阳之邪、本于病因病机、本于表里寒热虚实证、本于脾肾、本于肾阴肾阳等。尽管众说不一，但实质上都是从不同方面探求人体阴阳失衡的原因和状态，只不过是不同角度的阴阳范畴而已。在临证应用时，主要通过症候之间的互为限定，来逐步探求病证的本源。如在临证中遇到胃痛，如何迅速准确地抓住病本呢？本病多因受寒、停湿、湿热、饮食失调、情志郁结和体质虚弱等引起胃失和降，其以胃寒、胃气和胃虚为多见。因此，大致可以从发病的诱因、病程新久、发病缓急、胃脘部是否可按、是否喜饮、是冷是热、痛势有无休止、主要见症、脉象、舌象等情况，综合分析判断。若胃痛的发病与饮食生冷或直接感受寒气有关，发病卒然，胃脘部喜按，喜饮热汤，痛势无休止，伴见呕吐清水，畏寒，手足不温，脉象沉迟，舌苔白腻。则可辨为胃寒痛。胃气痛和胃虚痛的辨证均类此。
五、立方当合理法
辨证求因，审因论治，依法立方，据方议药是辨治过程中前后衔接的四个环节。因此，立方必须合于理法。在临证中如何衡量一个处方是否合于理法，主要看药与证是否符合，药与药的配合是否密切，药量的轻重是否恰当，药物次序的排列是否合式，服后是否有效。怎样立方方能合于理法呢？首先应多掌握临证运用的基本治法。基本治法包括某一病因和某一证候的一般治疗法则。比如遇见虚证，一般都知道用补法；知道脾虚补脾，肾虚补虚，而且还知道“补脾不若补肾，补肾不若补脾”；“土旺则生金，勿拘拘于保肺，水旺则火熄，勿汲汲于清心”；“补脾须不碍肺，滋肾须不妨脾”等治法。但具体应用时，由于证情复杂，初学者往往难于掌握。秦伯未先生认为正确地使用补剂，必须辨清虚了什么？虚在哪脏？虚到什么程度？用直接还是用间接方法？以及用补有没有不良反应？以及成方中补剂的性质和药物的配合、禁忌等。由此可见，立方必须基于理法，理法是立方的依据。
六、选药当明药性
在处方选药时，除了遵循立方的君、臣、佐、使配伍原则外，还应考虑药物之间的配伍和药物的升降浮沉性质。
二种药物间的配伍，大体有三类。第一类，两种相对的性质和不同气味、不同功能的药物结合，象气与血，寒与热，补与泻，散与收，升与降，辛与苦等，在相反相成中，改变其本来的功效或取得另一种新的效果。如黄连与肉桂，寒热相伍，治疗心肾不交的不寐。第二类，两种药物相辅而行，互相发挥其特长，从而增强其作用，如化湿结合理气，发汗结合通阳，包括上下、表里结合，以及相须、相使等在内。如杏仁与贝母相伍，顺气化痰。第三类，取性质和功效类似的两种药物同用，目的在于加强药效，或使内脏之间得到兼顾。如柏子仁与酸枣仁相伍，增强养心安神之功。
选药时应注意药物的升降。人的气机有升降，药性亦有升降。当人体发病，则气机升降，必然会出现逆乱，故药物的升降必须合于气机升降的逆乱。如升药的应用，升药首推葛根、升麻、柴胡。凡头目耳鼻诸病而无湿者宜升，可选用升药。中气下陷者因中气虚则湿聚，多见胸痞之证，故补中益气汤不用葛根。湿热下注，二便异常兼有气虚者宜升，可选用葛根。升药还有散的作用，升是升其阳气，散是散风、散火，故又称升散药。总之，方中药物升降性质应与病证气机升降相对应。
综上所述，临证基本功主要包括辨证论治中理、法、方、药各个环节的技能。对于这些技能，应在临证实践中反复应用，及时总结，不断提髙。
电子版注：纸质版“如脉弦而见面色赤，为处于相互关系”，此为论色脉相生相克，据此电子版改“相互”为“相生”，此论另见于本系列教材《黄帝内经讲解》下册第八章——诊法学说——诊断的守则和方法——四诊合参。