十四、用药轻重与病情轻重不相应
十四、用药轻重与病情轻重不相应
用药的攻补寒温,必须与病证的寒热虚实相应;对药物的选择,又须注意药物的归经和专长。否则,必然药不中病、药不对证,都会导致不良后果。除此以外,还须注意用药的轻重峻缓应与病情的轻重缓急相称。病重须用峻药,药量宜重;病轻用药宜缓,药量宜轻。如果病势重而药力弱、药量轻,或者病势轻而药力猛、药量重,都难以获得良好效果。而无论病重药轻以致寒证不除、热病不解,或病轻药重反生阳亢、寒证又至,都会贻误病人。正如喻嘉言在《医门法律》中所说:“凡用药太过不及,皆非适中,而不及尚可加治,太过则病去药存,为害更烈,医之过也。”
用药太过,常常表现在剂量过重,药虽对症,但其副作用也随之产生。现代已故名医蒲辅周先生在谈到运用玉屏风散的经验时曾说:“玉屏风散是治疗老年人或卫虚易感冒的方,我用粗末3〜5钱煎服,疗效较满意。有一同志用玉屏风散使用大剂量,服3剂胸满不适,后改小剂煮散获效,而无胸满之弊。”药量过重,有时还使对症之药不仅无效,反而加重病情。
用药太过,有时还表现在不能根据病机及时更换方药,以致误人。现代名医路志正曾经详尽地总结了他早年行医的一次教训,发人深省。他写道:“1942年,乡中陈某患温病逾月,屡治不效,延请往视。至时家人正焚香拜佛,祈祷神灵。患者年方十七,观其僵卧于炕,两目直视不眩,面色晦滞,昏睡不醒。观其舌质暗而紫,苔黄厚而干。切其脉如转索,左右弹指。扪鼻察息,呼吸虽慢而尚匀,吐气虽微而仍温,四肢逆冷。观前医处方数十张,多宗白虎加减,而方中石膏用量颇重,初用2两,渐增至半斤,且皆煅用。面对此等危症,一时难于决断。沉思良久,悟出此系石膏用之不当。石膏煅用,失却解肌之效,而成寒凝之弊,遂致邪热内伏不得外达,犯了‘汗不出者,不可与也’之戒。欲解其凝,必以温通。虽热伏于内,但元气已衰,遂以参附汤化裁,以人参、淡附片、紫油桂各1.5克,煎水频服,观其动静。翌晨,家人喜来相告,药后至夜半时,病者眼启能言,少思饮食,四肢转温而能屈伸。我因忙于诊务,以为既已见效,可守方不变,嘱其继进2剂。孰知3日后家属张惶来告,言服完2剂后,骤然烦躁不安,赤身裸体,言语不休,行动狂妄,如有神凭。我急往诊视,果如所述。其面色红赤,舌质红绛,苔黄燥而有芒刺。询其大便数日未行,口渴思饮,手足濈然汗出,其脉沉实有力,纯系一派阳明腑实之候。遂用增液承气化裁,以滋阴润燥,荡涤腑实。药后当晚下燥屎20余枚,2日后热退身清。事后,我自责临证草率从事,致生变端。本例初用温通回阳之桂附,原为救急扶正之图,既已奏效,则当更议他法,然未详察,以为得效而觉原方药少量小力薄,可以再进。致使燥烈之性激发伏热,二火交炽,亢盛莫制,遂成腑实之证。误治之失,甚为内疚。深感医者责任重大,且医理精深,必须详究。倘稍有疏忽,则祸不旋踵”(《名老中医之路》)。
凡此种种,足见用药太过的危害。所以历代名医几乎无不慎于用药,避免太过误人。张景岳强调说:“用攻之法,贵乎察得其真,不可过也”。例如,仲景使用下法,就创制了峻下、轻下、缓下三个承气汤,以适应病情轻重缓急的需要。有时在使用大承气汤之前,还先让病人服少量小承气汤进行试探,然后才决定是否可以使用峻下之剂。即使决定使用大承气汤,也要求“得下,余勿服”。足见仲景对于峻下是何等慎重,唯恐用药太过,产生变证。
用药太过,会误治伤人;用药不及,也会贻误病人。病重药轻,错过战机,使病情加重,延长病程,也会给病人带来危害。用药不及,常常表现在外感早期用药过缓。外感早期,邪未深入,正气尚旺,只要着重祛邪,多能早期治愈。吴又可说:“大凡客邪贵乎早治,乘人气血未乱,肌肉未消,津液未耗,病人不至危殆,投剂不至掣肘,愈后亦易平复。……知邪之所在,早拔去病根为要耳。”例如,外感风寒,发冷发热,头身痛甚,脉浮而紧,此为表寒实证,理当辛温发汗,往往一汗即解。如果用药过于轻缓,反使病情迁延。外感热病进入中期,病人高热,烦躁,腹部胀满,大便多日不解,舌红赤,苔黄燥,脉沉数有力。此为里热实证,是攻下实热的最好时机,使用大承气汤峻下,随着大便的通利,往往顿挫病势,高热减退,谵妄即止,舌润复和。如果犹豫不决,用药轻缓,错过时机,邪不去,正更衰,治疗就困难了。程钟龄列举了几个急下证:少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之;少阴病,六七日,腹满不大便者,急下之;下利,脉滑数,不欲食,按之心下硬者,有宿食也,急下之;阳明病,发热汗多者,急下之;少阴病,下利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之;伤寒六七日,目中了了,睛不和,无表证,大便难者,急下之。以上诸证,本应急下存阴,如果失时不下,或仅轻缓下之,则邪实不去,津液更伤,甚至津液枯竭,危殆立至。正如程钟龄所说:“此皆在当下之例,若失时不下,则津液枯竭,身如槁木,势难挽回矣”(《医学心悟•论下法》)。
由此可知,根据病情的轻重缓急,选择峻缓适宜的药物、方剂,确定药物用量的大小,是十分重要的。一句话,治病贵在用药的轻重峻缓与病情相称。①就攻邪而言,用药之峻缓,应与邪实之轻重相称。例如蓄血证热结膀胱,其人如狂,少腹硬满而痛,小便自利者,此为蓄血下焦,宜抵当汤、丸。若蓄血轻微,但少腹急结,未至硬满者,则用桃核承气汤。或用生地四物汤,加酒洗大黄各半下之,尤为稳当。又如,结胸证,项背强,从胸至腹硬满而痛,手不可近者,仲景用大陷胸汤、丸。若不按不痛者,只用小陷胸汤。若寒食结胸,用三白散热药攻之。又水结胸,头出汗者,用小半夏加茯苓汤。水停胁下,痛不可忍者,则用十枣汤。可见,同一结胸证,病情重急者,可选用攻逐峻烈的大、小陷胸汤、十枣汤、三白散治之;病情轻缓者,可选小陷胸汤、小半夏加茯苓汤治之。倘若一见结胸证,不分病情轻重缓急,概投大、小陷胸汤、十枣汤、三白散,无疑病情轻缓者服后,均会耗伤正气。反之,概投以小陷胸汤、小半夏加茯苓汤,病情重急者服后,势必药与病不相称,犹难骤效,因而延误病程(《医学心悟•论下法》)。②就扶正而言,用药之峻缓,也应与正虚之轻重相称。“有当峻补者,有当缓补者,有当平补者。如极虚之人,重危之病,非大剂汤液不能挽回。予尝用参、附煎膏,日服数两,而救阳微将脱之证。又尝用参、麦煎膏,服至数两,而救津液将枯之证。亦有无力服参,而以芪术代之者。随时处治,往往有功。至于病邪未尽,元气虽虚,不任重补,则从容和缓以补之,相其机宜,循序渐进,脉症相安,渐为减药,谷肉果菜,食养尽之,以底于平康。其有体质素虚,别无大寒、大热之证,欲服丸散以葆真元者,则用平和之药,调理气血,不敢妄使偏僻之方,久而争胜,反有伤也”(《医学心悟•论补法》〉。③对于寒热兼挟的病情,用药也必须与偏寒、偏热的病情相称。程钟龄说:“夫伤寒之邪,在表为寒,在里为热,在半表半里,则为寒热交界之所。然有偏于表者则寒多,偏于里者则热多,而用药须与之相称。庶阴阳和平而邪气顿解。否则寒多而益其寒,热多而助其热,药既不平,病益增剧。此非不和也,和之而不得寒热多寡之宜者也"(《医学心悟•论和法》)。
对于体质虚实不同的患者,用药之轻重缓急,尤其要与之相称。徐灵胎在《医学源流论•用药如用兵论》中说:“虚邪之体,攻不可过,本和平之药,而以峻药补之”。“实邪之伤,攻不可缓,用峻厉之药,而以常药和之”。以汗法为例,针对不同体质而用药。“感重而体实者,汗之宜重,麻黄汤。感轻而体虚者,汗之宜轻,香苏散。又东南之地,不比西北,隆冬开花,少霜雪,人禀常弱,腠理空疏,凡用汗药,只须对症,不必过重。予尝治伤寒初起,专用香苏散加荆、防、川芎、秦艽、蔓荆等药,一剂愈,甚则两服,无有不安。而麻黄峻剂,数十年来,不上两余。可见地土不同,用药迥别”(《医学心悟•论汗法》)。
古今名医,之所以疗效卓著,妙诀之一,就是药与病称。①明代名医张景岳,曾治一壮年,素好火酒,适于夏月,醉则露卧,不畏风寒,此其食性脏气皆有大过人者,因致热结三焦,二便俱闭。他先以大承气汤用大黄五、七钱,如石投水,又用神佑丸及导法,俱不能通,且前后俱闭,危剧益甚,遂仍以大承气汤加生大黄二两、芒硝三钱、牙皂二钱煎服。黄昏进药,四鼓始通,大便通而后小便渐利。张氏在总结此案时说:“此所谓盘根错节,有非斧斤不可者。即此之类,若优柔不断,鲜不害矣”(《景岳全书•秘结》)。②现代名医岳美中治严重恶阻,用苏叶黄连汤奏效甚捷。他说:用苏叶黄连汤治疗妇女胎前恶阻,呕恶不止,昼夜不差欲死。症属温热蕴于肺胃,肺胃不和,胃热移肺,肺不受邪,还归于胃,乃用黄连三四分以清温热,苏叶二三分以通肺胃,投之多愈……此方药仅二味,分不及钱,轻药竟可以治重病,所谓轻可去实也。这就是常法与变法的关系,只有识常,才能达变,为医者,不可不知!"(《岳美中论医集》)。
总而言之,患病有新久,邪气有盛衰,正气有强弱,病情有轻重,因而治疗必须区分不同情况,掌握用药的轻重缓急,勿使太过或不及,务必用药与病情相称。