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十四、顺逆交杂、谨导病机

十四、顺逆交杂、谨导病机

病情向痊愈方向转化为顺,向危险方向转化为逆,观察顺逆,难在顺逆同时并见,此时医生要谨守病机,临危不乱,兹举一例说明:

患者侯xx,男,66岁。初诊日期:1981年12月8日。

神识昏糊三天,呃忒一日百余次。邀沙老应诊,因天色已晚,着本人前往。望其面色潮红,神识欠清,呼之能应,不推不醒,手足时搐,闻其鼻有鼾声,但其气不甚粗,呃忒频作。问其家属,患者平素嗜酒,喜食甘肥之品。诊得脉象弦滑而数,察其舌,质红,苔黄腻。观其所服诸方,皆为潜熄风阳之品,如珍珠母、石决明之类,其呃忒依然不减,神识昏糊加重,举室惊慌,已备后事。余诊为:风阳挟痰蒙心脑,痰热阻碍于胸膈之间,胃气不降而上逆。治则:熄风和阳,泄降痰热,冀其转机乃幸。处方:

老钩藤 白蒺藜 决明子 旋覆花(包) 代赭石 法半夏 上广皮各10克 淡黄芩6克 茯苓块10克 鱼甘草 川黄连各3克 川贝母10克,杵细 陈胆星 生枳实 竹茹各5克 枇杷叶两片,去毛 姜汁竹沥40毫升,先服

上方服二帖,以见动静。

二诊:12月11日。神识转清,呃忒不作,手足不搐,惟二便失禁,更增自汗。虑其脱变,沙老亲自前往。诊得脉象软缓无力,舌光无苔,脉证参合,元阴告亏,真气不续,固摄无权,有大命于旦夕之危,急当摄纳真明,固护元气。处方:

老山直别参30克,先煎 北沙参 大麦冬各10克 鲜石斛30克,杵、先煎 北五味10克,杵细 山萸肉 怀山药 煅花龙骨 煅牡蛎 壮黄芪各30克

上方服二帖,嘱其家属密切观察病情。

三诊:12月12日。药后病者家属前来代诉疾情:二便次数大为减少,自汗亦降。化险为夷,病入坦途。为防病变,效方不更,再进三帖,以资巩固。

四诊:12月17日。神清头眩,气短,面部时觉升火,二便正常,脉细而数,舌红苔少,治益气养阴。原方加味扩充十帖,以膏缓调。二月后,其邻舍来院中医门诊,询问侯其病情,告知痊愈。(《江苏中医》83,5:13沙乾一医案)。

提示:脉弦滑而数,舌红苔黄腻,神糊呃忒,诊为风阳夹痰,切合病机。然而色潮红,已露阴虚阳越之端倪,当佐以滋阴,以敛浮阳。维滋阴之品多碍气机,不利清化痰热,但当阴亏疾乏之时,不佐以滋阴之品,痰亦不化。盖阴液不复,痰浊不化,况此患年事已高,已露阳气浮越之象,更当防其脱变。痰热除而二便失禁自汗不止,乃阴竭阳越,固摄无权,转而滋阴敛阳,始化险为夷。谨守病机,老诚至当。

此案记录的危重症,患者以前“所服诸方”,是治疗肝风上亢证,这一辨证,显然是不正确的。沙老的助手接诊时,辨为风疾蒙蔽心胞,痰热阻于胸膈,并依此论治初见成效,但沙老的助手高明之点就在于他能从“二便失禁、更增自汗”看出了险情,请沙老亲自前往诊治,而沙老在二诊中能看出“大命倾于旦夕之危”,以保真阴元气为首务,仅服药二帖,就“化险为夷”,这说明在复杂而又变化的病证中,医生要胆大心细,谨守病机。守住病机,才能取得治病的主动权。