三、病案格式

（一）门诊首次病案书写格式

门诊号

姓名性别年龄职业

工作单位就诊时间

问诊：

主诉：

病史：

望、闻、切诊

辨证分析：

辨证：

治法：

方药：

医嘱：

医师：（签全名）

年月日

（二）住院病案格式

住院号

姓名性别年龄婚否

民族籍贯职业

工作单位家庭住址

入院日期病史采集时间

发病节气病史陈述者

家属姓名电话号码

1.问诊：

（1）主诉：简练、提纲式的记录病人自觉最痛苦的一个或数个主要症状及其部位、性质、特点、时间等。

（2）现病史：较详细地记述发病时间、诱因、主要症状、治疗经过，还应围绕主证，按“十问”了解一般情况。

（3）既往史：了解过去的健康和患病情况。

（4）个人史：个人的嗜好、喜恶、性情及居住条件、劳动卫生、卫生条件等。妇女还应询问月经、婚育和使用计划生育措施情况。

（5）家族史：了解病者家庭成员的健康情况及已故成员的死亡原因。

2.望诊：

（1）全身：

神：神志是否清醒，精神如何，可用安静、爽朗、恍惚、呆钝、沉郁、烦躁、疲惫等词描述。

色：指气色。面色是否正常，有无病色，如青、赤、黄、白、黑，或鲜明，晦暗，枯涩等。

形态：指形体动态、高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄、皮肤的润泽与枯燥，注意有无脊柱弯曲，肌肤甲错，龟背，鸡胸，震颤，瘫痪，浮肿以及头面部、四肢，行走坐卧等是否正常。

（2）分部：

舌象：应详细描述，或加绘舌图。

描述头面：头发、目、鼻、耳、唇口，齿龈、咽喉、颈、胸、腹、背、皮肤、手足等部位的情况。小儿应记录指纹。

排泄物：大便的颜色、量、形，小便的颜色、量，呕吐物的内容、色、量，痰涎的形，色，量。

3.闻诊：

（1）听：听声音，包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、肠鸣音，儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。

（2）嗅：注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及大便、小便、经带气味等。

4.切诊：

（1）切诊：详细记述脉象，如左、右、寸、关、尺，或浮中、沉，脉有差别时必须记录清楚。

（2）按诊：头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度；有无触痛、拒按；腹部有无积聚痞块；颈、腋、腹股沟处是否有瘰疬、瘿瘤、肿物等；耳穴、俞穴之压痛；虚里跳痛、水肿压痕等。

5.辨证论治：

（1）列出中医辨证的依据，把前面四诊所得资料，进行系统、全面、扼要的归纳，为辨证提供依据。

（2）分析病因病机。

（3）提出治疗原则与基本方药及其治疗方法。

（4）提出调护要点。

6.诊断：病证名。

辅助检查：可将与病证有关的现代医学检查结果附录于此。

医师：（签全名）

年月日时

住院证治记录

（1）病情的变化，现有之症状、舌象、脉象等作精简的记录。

（2）辨证与治则加以叙述。

（3）方药及其他治疗，详细列明。

（4）记录上级医师查房、会诊讨论意见。

出院小结：主要记载病人住院诊治的经过、症状变化、治疗方法、治疗结果、诊断情况以及出院后的治疗、调养等项内容。