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三、病案格式

三、病案格式

(一)门诊首次病案书写格式

门诊号

姓名 性别 年龄 职业

工作单位 就诊时间

问诊:

主诉:

病史:

望、闻、切诊

辨证分析:

辨证:

治法:

方药:

医嘱:

医师: (签全名)

年 月 日

(二)住院病案格式

住院号

姓名 性别 年龄 婚否

民族 籍贯 职业

工作单位 家庭住址

入院日期 病史采集时间

发病节气 病史陈述者

家属姓名 电话号码

1.问诊:

(1)主诉:简练、提纲式的记录病人自觉最痛苦的一个或数个主要症状及其部位、性质、特点、时间等。

(2)现病史:较详细地记述发病时间、诱因、主要症状、治疗经过,还应围绕主证,按“十问”了解一般情况。

(3)既往史:了解过去的健康和患病情况。

(4)个人史:个人的嗜好、喜恶、性情及居住条件、劳动卫生、卫生条件等。妇女还应询问月经、婚育和使用计划生育措施情况。

(5)家族史:了解病者家庭成员的健康情况及已故成员的死亡原因。

2.望诊:

(1)全身:

神:神志是否清醒,精神如何,可用安静、爽朗、恍惚、呆钝、沉郁、烦躁、疲惫等词描述。

色:指气色。面色是否正常,有无病色,如青、赤、黄、白、黑,或鲜明,晦暗,枯涩等。

形态:指形体动态、高矮、胖瘦、强弱、胸廓的宽厚与狭窄、皮肤的润泽与枯燥,注意有无脊柱弯曲,肌肤甲错,龟背,鸡胸,震颤,瘫痪,浮肿以及头面部、四肢,行走坐卧等是否正常。

(2)分部:

舌象:应详细描述,或加绘舌图。

描述头面:头发、目、鼻、耳、唇口,齿龈、咽喉、颈、胸、腹、背、皮肤、手足等部位的情况。小儿应记录指纹。

排泄物:大便的颜色、量、形,小便的颜色、量,呕吐物的内容、色、量,痰涎的形,色,量。

3.闻诊:

(1)听:听声音,包括语言、呼吸、咳嗽、呕吐、肠鸣音,儿啼声、嗳气、呃逆、哮声、呻吟等。

(2)嗅:注意病人的口、鼻、身体有无异常气味以及大便、小便、经带气味等。

4.切诊:

(1)切诊:详细记述脉象,如左、右、寸、关、尺,或浮中、沉,脉有差别时必须记录清楚。

(2)按诊:头面部、皮肤、四肢、胸、腹、腰、背的温度、湿度;有无触痛、拒按;腹部有无积聚痞块;颈、腋、腹股沟处是否有瘰疬、瘿瘤、肿物等;耳穴、俞穴之压痛;虚里跳痛、水肿压痕等。

5.辨证论治:

(1)列出中医辨证的依据,把前面四诊所得资料,进行系统、全面、扼要的归纳,为辨证提供依据。

(2)分析病因病机。

(3)提出治疗原则与基本方药及其治疗方法。

(4)提出调护要点。

6.诊断:病证名。

辅助检查:可将与病证有关的现代医学检查结果附录于此。

医师: (签全名)

年 月 日 时

住院证治记录

(1)病情的变化,现有之症状、舌象、脉象等作精简的记录。

(2)辨证与治则加以叙述。

(3)方药及其他治疗,详细列明。

(4)记录上级医师查房、会诊讨论意见。

出院小结:主要记载病人住院诊治的经过、症状变化、治疗方法、治疗结果、诊断情况以及出院后的治疗、调养等项内容。

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