头痛
头痛
头痛是多种疾病都可以发生的自觉症状。本节所讲为内科杂病范围内,以头痛为主证的病证。若属某一科疾病过程中所出现的兼证,不列入本病中。
〔病因病机〕
1.外邪内侵,络阻而痛 外感头痛,多因起居不慎,坐卧当风,感受风、寒、湿、热等外邪所致,尤以风邪为主。外邪自表侵袭经络,上犯巅顶,清阳之气受阻,气血运行不畅,阻遏络道,而致头痛。若兼寒邪,以寒邪侵袭经脉,寒凝血滞,而为头痛;若兼热邪,以火热炎上,侵扰清空而为头痛;若兼湿邪,以湿蒙清窍,清阳不展,而为头痛。
2.脏腑失调,内伤致痛 内伤头痛,多与肝、脾、肾三脏功能失职有关。因于肝者,多由情志所伤,肝失条达,郁而化火,上扰清空,而为头痛;亦有火盛伤阴,肝失濡养,或肾水不足,水不涵木,而致肝肾阴亏,肝阳上扰,而致头痛。因于脾者,多由饮饱劳倦,或病后产后体虚,脾胃虚弱,生化不足,或失血营亏,不能上养脑髓脉络,而致头痛。或饮食不节,过食肥甘,脾失健运,积湿生痰,上蒙清空,阻遏清阳,而致头痛。因于肾者,多由禀赋不足,肾精亏耗,脑髓空虚而致头痛。亦有阴损及阳,肾阳衰微,清阳不展,而为头痛者。
另外,跌仆损伤,络脉瘀阻,不通而痛,可以发生头痛;久痛入络,气滞而血瘀,亦可导致头痛。
〔辨证论治〕
(―)辨证要领
1.辨证因 头痛一证,以发病急,病程短,兼有表证者为外感头痛;以发病较缓,兼有里证者为内伤头痛。外感头痛,恶风者因风,恶寒者因寒,痛而沉重者因湿。内伤头痛,每随情绪激动、饮酒及饮食后出现或加重者,多为肝火上炎或肝阳上亢,经常在失眠后出现头痛者,多为肝肾阴虚。
2.辨虚实 一般外感头痛多实证。以发病较急,痛势较剧,表现为掣痛、跳痛、灼痛、胀痛、重痛、痛无休止者为实证。内伤头痛,有虚有实。以起病缓慢,痛势较缓,表现为隐痛、空痛、昏痛,痛势悠悠,遇劳则剧,时作时止者为虚证;痰浊瘀血所致头痛,多为虚证挟实,临证当权衡主次。
3.辨疼痛性质 头痛而重坠或有昏胀感者为风湿头痛,头痛伴有冷感,遇寒痛剧者为寒厥头痛。胀痛者多为肝阳上亢,跳痛且遇热加重者为肝火,刺痛者多为瘀血,隐痛绵绵,遇劳加重者为气虚、血虚、肝肾阴虚。又气、血、阴、阳之虚证头痛,亦不相同,临证当细心辨认。
4.辨疼痛部位 头部联系手足三阳经脉,辨其部位,以测知病变的经络脏腑。头后部痛,下连于项,为太阳经头痛;痛在前额及眉棱骨处,为阳明经头痛;痛在两侧,连及耳部,为少阳经头痛;痛在巅顶,或联于目,为厥阴经头痛。
(二)论治要点
1.分清外感内伤,分别施治 外感者,以祛邪为主;内伤者,依其虚实不同而异。外感风邪者疏之,常用疏风散邪药如荆芥、防风等;寒邪者散之,常用散寒驱风药如细辛、白芷等;湿邪者化之,常用化湿解表药如霍香、佩兰等;热邪者清之,常用清解表邪药如桑叶、菊花等。内伤,因虚者补虚,补气药如黄芪、党参等;补血药如当归、熟地等;补阳药如鹿角、附子等;补阴药如山萸、女贞子等。因痰浊者化痰,温化寒痰风痰药如半夏、天麻等;清化热痰药如胆星、竹茹等。因血瘀者祛瘀,祛瘀活血药如川芎、红花等。因肝火者,清肝泻火,药如丹皮、山栀等;肝阳上亢者,平肝潜阳,药如牡蛎、石决明等。
2.辨准不同部位,以选择相应药物 痛在头后,下连项背者,宜选葛根;两侧头痛,或一侧颞部痛者,宜选川芎、柴胡;前额及眉棱骨痛者,宜选白芷、葛根;巅顶痛者,宜选藁本;满头痛者,宜选防风、羌活等,可供临床参考。
3.临证常配风药,注意宜忌 因头为诸阳之会,位居高巅,风药轻扬,宜达病所;又头痛以风邪致病为主,故常用风药,如荆芥、防风、羌活、蔓荆子等。既使无风,亦常作引经药用,但是,风药走散性强,久服可以伤气;其性偏燥,阴虚者慎用,阳亢之证,亦须少用。
(三)常见证治
1.外感头痛:
(1)风寒头痛:
证候:头痛时作,其痛如掣,连及项背,伴有恶风畏寒,口不渴,或微身热,鼻塞流涕,苔薄白,脉浮紧。
治法:辛温散寒,疏风止痛。
方例:川芎茶调散。
(2)风热头痛:
证候:头痛多在前头部或两侧,痛而有热胀感,甚或其痛如裂,伴有口干渴,胸中烦热,溲赤,面红目赤,或兼有表证,发热微恶风,舌红,苔白而干或薄黄,脉浮数。
治法:疏风、清热、止痛。
方例:芎芷石膏汤。
(3)风湿头痛:
证候:头痛闷重,如蒙如裹,胸闷纳呆,或时泛恶欲吐,可伴有小便少,大便溏,四肢痠困沉重,或兼有恶寒,身热不扬,苔白而腻,脉濡。
治法:疏风、祛湿、止痛。
方例:羌活胜湿汤。
2.内伤头痛
(1)肝阳头痛:
证候:头痛多在后头部,上及巅顶,闷胀紧压,或痛而头晕目眩,心烦易怒,睡眠不宁,口苦,咽干,面赤,苔黄,脉弦。
治法:平肝潜阳,熄风止痛。
方例:天麻钩藤饮。
(2)气虚头痛:
证候:头痛隐隐不止,劳倦痛甚,精神不振,身倦乏力,少气,面色不华,舌淡苔白,脉虚细无力。
治法:补气升阳。
方例:补中益气汤加减。
(3)血虚头痛:
证候:头隐隐痛,绵绵不已,头昏眼花,心悸心烦,身倦神疲,常午后头痛较重,面色少华,舌质淡,脉细弱。
治法:补气养血,止痛。
方例:归脾汤。
(4)肾虚头痛:
证候:头痛伴有空虚感,或兼见眩晕,腰膝痠软无力,遗精带下,耳鸣少寐,舌红少苔,脉细无力。
治法:养阴补肾。
方例:大补元煎。
(5)痰浊头痛:
证候:头痛多在巅顶,痛沉重而昏蒙,或有头皮麻木,胸闷痞满,胃脘不适,呕吐清水涎沫,舌淡苔白腻,脉沉弦。
治法:温中散寒,降逆化浊。
方例:半夏白术天麻汤。
(6)瘀血头痛:
证候:头痛如针刺,常局限于一处,或满头痛而闷胀,得寒热均不减,入夜则痛甚而难入寐,多见于久痛,常因精神刺激或天气阴雨而诱发,舌紫暗有瘀斑,苔薄白而润,脉沉细或涩。
治法:活血化瘀,通窍止痛。
方例:桃红四物汤。
(四)临证权变
治疗头痛,多审因而设法,虚实定补泻。但临床见症,常虚实兼夹,错综复杂,故权变之法,一要掌握标本缓急,二要随证变而法变,灵活加减。
1.头痛剧烈、势急者,急当治其标,以止痛为要。如偏头风痛,发作时多一侧剧痛难忍,掣痛连及眉棱骨处,甚则四肢不温,头晕目眩,脉象沉紧。对于此证,当急于止痛,用经验方“散偏汤”取效甚速。观散偏汤之药物用量,白芷、白芍、白芥子、香附、柴胡、郁李仁、甘草,用量均很轻,以直达病所,唯川芎一味,用量甚大,多在30克以上,为其取效速之原因之一,也为本方的独到之处。临证时,若寒甚四肢不温而眩晕者,本方合术附汤(白术、附子)加减,最为合适。
2.头痛在病情转化时,当随机而变通。在外感头痛中,例如风寒头痛,一般以川芎茶调散加减。但风气较盛,疼痛剧烈者,可在本方中加入菊花、白僵蚕,清肝熄风以止疼痛,即为菊花茶调散。二方皆以茶叶为饮。若寒犯厥阴经脉,巅顶痛甚,四肢厥冷者,用吴茱萸汤温散厥阴寒邪,方中宜去人参,加藁本、川芎、细辛等;寒客少阴经脉,证见足寒气逆,头痛背冷,脉沉细者,用麻黄附子细辛汤温散少阴寒邪,方中宜加白芷、川芎等药。又如风热头痛,若起病急剧,头痛如雷鸣,头面起核或红赤肿痛者,名“雷头风”,为风热湿毒上冲,用普济消毒饮合清震汤加减,以清热解毒,祛风燥湿。
3.内伤头痛,如肝阳化火,头痛较剧,兼口苦目赤,小便色黄者,用龙胆泻肝汤或栀子清肝散以清肝泻火。痰浊头痛,若痰湿久郁化热,兼见口苦苔黄者,宜用半夏白术天麻汤去白术,加黄连、竹茹、胆南星等清化热痰药。瘀血头痛,久治不愈者,当审其是否瘀阻伤气,治当益气化瘀,方用当归补血汤合通窍活血汤加减为宜。其他诸证头痛,往往血虚兼气虚成气血双亏,气虚兼阴虚致成气阴两虚;又如血虚夹肝阳上亢,肝阳夹痰浊,气虚夹痰阻,或内伤夹外感等,临证可以诸法合用。
〔调护〕
头痛的致病原因较多,注意发病的病史。如风寒风湿头痛,注意头部保暖避风。如肝阳上亢或痰浊而引起者,平时忌食肥腻及酒等食物。如血虚头痛加强饮食营养,若产后失血或血崩漏下等失血者,应及时治疗。
〔应用例案〕
例一、周xx,女,45岁。
头部冷痛十余年,终年戴皮帽,还需以帛裹之,寒冬尤甚,四肢不温,间见足肿,夜尿多。因产后感受风寒,当时失治,尔后虽常服药,终难获愈。舌淡苔白,脉沉无力。辨证:产后气血虚弱,风寒入髓海所致。治法:温阳散寒,补益气血。方药:
黄芪18克 当归12克 肉桂6克 附片15克 天麻10克 藁本6克 荷叶15克
上方服15剂后,头部冷痛已好转,数年皮帽裹帛已除,诸证悉减,寒凝已散,气血未复,仍宜益气养血,方药如下:
黄芪15克 白术10克 升麻10克 柴胡10克 西党参15克 当归10克 陈皮6克 炙草5克 川芎5克 北辛3克
连服十剂而获痊愈。(摘自《湖南省老中医医案》廖仲颐医案)
按:产后血虚,感受风寒,风寒之邪由经络直犯其头,更加迁延失治,日久寒凝血瘀,阳气被遏,凝滞之气血失于温通,故头痛发冷。阳不外达则四肢不温。阳失温化则间见足肿,夜间尿多。阳虚寒凝故舌淡苔白,脉沉无力。治用温阳散寒,补益气血。方用附子、肉桂以温通助阳;黄芪、当归以补气养血;天麻、藁本以祛风止痛;荷叶以升举清阳之气而获效。后用补中益气汤以益气升阳,配川芎、细辛以疏风止痛,调理善后。
例二、谭日,男,50岁。初诊:1982年3月26日。
患者于1982年1月在工厂劳动时,被一重物在离其半米高度斜落撞击左侧头部,当时眼冒金星,有一阵眩晕之感,头皮轻度擦损。经厂医疗室常规外伤处理,两天后自觉无不适,两周后亦感正常。一个月后左侧头部刺痛,且入夜为甚,情绪急躁易怒。在某医院检查为“不正常脑血流图”。经某医院治疗一个月,效果不显。来诊时患者表情极为痛苦,自述头痛如刺,尤以左侧太阳穴部位为明显,每天发作三至四次,每次剧痛半小时左右不等。无呕吐,口干苦,大便三天未解,小便黄。检查:舌质暗红,苔黄,脉弦稍数。辨证:瘀血阻络,阳明腑实。治法:活血化瘀,助以泄热通便。
丹参15克 桃仁9克 红花9克 素馨针12克 赤芍15克 钩藤15克 蜈蚣2条 大黄9克,后下 田三七3克,冲服 水煎服两剂。
复诊:1982年3月28日。服药后大便通利,烦躁症状减轻,发作时仍有剧痛,痛处不移,但发作次数为每日两次,舌脉如前。效不更法,守原方去大黄一味,三剂。
三诊:1982年4月1日。头痛发作次数减少,每日最多发作一次,疼痛性质明显缓和,虽发作亦能忍受,睡眠、胃纳渐佳,大小便正常,舌暗红,脉弦。药已显效,但考虑除瘀务尽,为加强其通窍之力,前方加九节菖蒲15克,四剂。
四诊:1982年4月6日。头已不痛,三天来无发作,病人自觉轻度头晕,神倦懒动,口干,脉缓弱。此乃病痛日久,气阴亏损之征,宜益气养阴以调理,处方:
党参15克 黄芪18克 首乌15克 炙甘草6克 云苓18克 白芍12克 栀子12克 水煎服三剂
1982年4月10日,病者体质、精神已恢复正常,头痛消失,痊愈上班。(摘自《奇难杂症》)
按:患者外伤后一个月开始头痛,当为络脉久瘀,气血失于通畅而发疼痛,其痛如刺,固定不移,亦可验知络脉血瘀,入夜甚知病在血分。气血循行随正气振奋而畅利。疲乏则澀缓,故其痛发作日三、四次。口干苦,舌红苔黄,三天不大便,为阳明热结。故辨证为瘀血阻络,阳明腑实之证,治用活血袪瘀,助用泻热通便。方用丹参、桃仁、红花、赤芍、三七以活血化瘀;素馨针能解郁止痛;钩藤能祛风热;蜈蚣性善走窜止痛;大黄荡涤腑实。复诊,大便通利减去大黄,三诊加九节菖蒲以通窍。最后以益气养阴以调理善其后。
例三、田XX,女,成年,干部。头痛头晕数年,遇劳则重,头痛绵绵,时作时止,神疲乏力,心悸怔忡不寐,睡醒之后头面浮肿,有时手足麻木,食欲不振,面色㿠白,舌淡苔白,脉细弱无力。经多次治疗,效果不著,因来就诊。辨证:气血两虚,清空失养。立法:补气养血,养心安神。处方:
黄芪12克 党参10克 白术12克 当归12克 川芎9克 白芍12克 生地12克 炒枣仁12克 龙齿12克 菊花10克 藁本8克 白芷8克 云苓12克 远志10克 元肉10克 竹叶8克 珍珠母12克 甘草5克
上方服九剂病愈。(摘自《许玉山医案》)
按:此案久病多年,正气亏虚,中气虚清阳不能上济清窍,肝血不足无以上济于头,故头痛且晕;劳则气耗故遇劳则重;脾气虚运化无力则食欲不振,倦怠,晨起面浮肿;血虚无以养心神则心悸、怔忡,不寐;气血虚衰,四肢滋荣不足故麻木,面色㿠白,脉细弱无力。治宜补气养血,宁心安神。用归脾汤加减,党参、黄芪、白术、茯苓、甘草益心脾之气;当归、川芎、白芍、生地以养血活血;菊花、藁本、白芷以清利头目,通络止痛;枣仁、元肉、远志配茯苓以益心气、养心血而宁神;龙齿、珍珠母以镇静安神。本方药味多而不杂,功力专而不乱,故守方九剂而愈数年之宿疾。
例四、裴XX,男,42岁,干部。
头左侧痛如锥刺,入夜更甚,病已数年。每遇心情不快,或工作繁忙则头痛加重,发作频繁,每一发作时彻夜不得眠,严重时非注射杜冷丁不能安宁,曾往外地医院治疗多次,效果不显,因来就诊,舌苔白厚而干,脉象弦细。辨证:肝肾阴虚,肝阳上扰。立法:平肝熄风,养阴安神。处方:
钩藤12克 石决明12克,炉上熔于后再煎 羚羊角粉2克,另包,分两次冲服 龙胆草5克 白芍12克 当归12克 川芎9克 菊花10克 生地10克 龙齿12克 珍珠母12克 甘草5克
二诊:服上方五剂后头痛显著减轻,有时隐隐痛,夜间能睡四个小时。但饮食乏味,此大浪之后余波未平。再依上方加炒枣仁12克、竹叶9克以养心安神;加焦三仙各12克以健脾进食。
三诊:服上方十余剂,肝肾阴虚渐复,肝木得以涵养,脾土恢复健运,头痛遂止,嘱前方再服三剂,经随访,已恢复工作,未见病复。(摘自《许玉山医案》)
按:此案病已数年,频繁发作,头痛剧如针刺,入夜更甚,为病在阴血分;心情不快或烦劳则发,发则彻夜不寐,为肝风内动,上扰心神所致。故治用平肝熄风,养阴安神。方中生地、白芍、当归滋阴养血;钩藤、石决明、羚羊角以平肝熄风,龙胆草、菊花以清头目;龙齿、珍珠母以镇静安神;川芎上行善治头痛;甘草以和诸药。后随证加减,服药十余剂而愈。
例五、血虚生风、半爿头痛,痛甚损目,目起翳障,潮热口苦,心悸眩晕,眠食欠安,脉小弦数。治宜育阴潜阳。西洋参、甘菊蕊、丹皮、玫瑰花、制首乌、归身、石决明、冬桑叶炒、蔓荆、东白芍、硃茯神。(《清代名医医案精华•凌晓五医案》)
按:肝血亏虚,肝阳上扰,而为偏头痛。治以育阴潜阳之法,顿生良效。
〔简便验方〕
1.苍耳子30克,威灵仙12克,水煎服,治偏头痛。
2.全蝎2克,蚯蚓干3克,甘草2克,共研细末、分两次服。治神经性头痛。
3.山羊角粉,每次服2〜3克,一日三次,用白菊花10克煎汤频服,治肝阳上亢头痛。
〔文献摘录〕
《丹溪心法》:“如肥人头痛,是湿疾,宜半夏、苍术;如瘦人是热,宜酒制黄芩、防风;如感冒头痛,宜防风、羌活、藁本、白芷;如气虚头痛,宜黄芪酒洗,生地黄、南星,秘藏安神
丸;如风热在上头痛,宜天麻、蔓荆子、川芎、酒制黄芩;如苦头痛,用细辛;如形瘦苍黑之人头痛,乃是血虚,宜当归、川芎、酒黄芩;如巅顶痛,宜藁本、防风、柴胡。”
《简明医彀》:“夫头痛之证,内成者因气血痰饮,七情抑郁;外感者因风寒暑湿,诸邪致伤,然属风火居多,以人之顶,惟风火二气易升故也。矧面为五脏精华,头为六阳会首,宜疏风散邪,兼清火养血,此其大略也,尤当分别六经及气血寒热,湿痰新久为要。”
《景岳全书•头痛》:“凡诊头痛者,当先审久暂,次辨表里。盖暂痛者,必因邪气,久病者,必兼元气。以暂病言之,则有表邪者,此风寒外袭于经也,治宜疏散,最忌清降;有里邪者,此三阳之火炽于内也,治宜清降,最忌升散,此治邪之法也。其有久病者,则或发或愈,或以表虚者,微感则发。或以阳胜者,微热则发。……所以暂病者当重邪气,久病者,当重元气,此因其大纲也。然亦有暂病而虚者,久病而实者,又当因脉因证而详辨之,不可执也。”
《冷庐医话•头痛》:“头痛属太阳者,自脑后上至巅顶,其痛连项,属阳明者,上连目珠,痛在额前,属少阳者,上至两角,痛在头角,以太阳经行身之后,阳明经行身之前,少阳经行身之侧。厥阴之脉,会于巅顶,故头痛在巅顶,太阴少阴二经,虽不上头,然痰与气逆壅于膈,头上气不得畅而亦痛。”
《临证指南•头痛》邹时重按:“头痛一证、皆由清阳不升,火风乘虚上入所致。观先生(按:指叶天士)于头痛治法,亦不外此。如阳虚浊邪阻塞,气血瘀痹而为头痛者,用虫蚁搜逐血络,宣通阳气为主。如火风变动,与暑风邪气上郁而为头痛者,用鲜荷叶、苦丁茶、蔓荆、山栀等,辛散轻清为主。”
《证治汇补》:“自外入者,风寒暑湿之邪;自内发者,气血痰郁之异。……外感头痛,如破如裂,无有休歇;内伤头痛,其势稍缓,时作时止。”