水肿
水肿
肿为壅肿肤胀之象。水肿指以体内水液潴留,泛滥肌肤,引起以体表浮肿胀大为主证的病证。临床常见的水肿有肤胀与水胀。肤胀是水在皮肤的水肿,身肿腹大、按之凹陷是其特征。水胀是目胞微肿、足胫浮肿,以后腹部渐渐胀大,遍及全身皆肿。
水肿与臌胀的不同,臌胀是腹部明显胀大如鼓、面色苍黄,腹壁经脉暴露为特征,但晚期可见下肢或全身浮肿,但不属水肿病范畴。
水肿的主要治法是扶正、祛邪、消肿。
〔病因病机〕
人体水液运行,依靠肺气的通调、脾气的转输、肾气的开閤,从而使三焦能够发挥决渎的作用,使膀胱气化畅行,小便通利。若肺、脾、肾三脏功能障碍,三焦决渎失权,膀胱气化不利,则可发生水肿。
1.风邪外袭,肺气不宣 肺为水之上源主一身之表,外合皮毛,外邪入侵,最易犯肺,若体表为风邪所侵,则肺气失宣,不能通调水道,下输膀胱,以致风遏水阻,风水相搏,流溢肌肤而发为水肿。
2.水湿内侵,脾失健运 如久居卑湿之地,或涉水冒雨、水湿内侵,脾为湿困,健运失司,不能升清降浊,以致水湿不得下行,泛滥于肌肤而成水肿,如湿郁化热,湿热交蒸,而小便不利,亦可形成水肿。以上属外湿内侵,湿困脾阳之实证,如劳倦太过、饥饱不调,脾益失运,不能为胃行其津液,散精于肺、以输布全身;使水液停聚,泛于肌肤而为水肿。但因其属劳倦伤脾,脾失健运之虚证。
3.房劳过度,肾气内伤或劳倦伤脾,日久脾肾俱虚,肾虚则开阖不利,不能化气行水,以致水液停聚、泛滥肌肤,形成水肿。
综上所述,水肿的病因大体可分为外感和内伤两类,外感由风邪、湿邪所致,其水肿多属阳水。内伤为劳倦、饮食、房劳所伤,其水肿多属阴水。
水肿的病理变化,主要与肺、脾、肾三脏有关,如肺失通调水道,脾失转输制约水湿。肾失蒸化水液、使三焦宣上疏中导下功能失常,膀胱气化不利,形成水肿。故水肿的发生,标在肺、本在肾,制在脾。三脏是相关的,无论何脏功能失常,都可相互影响。急性水肿与肺、脾关系较大,特别是肺:慢性水肿与脾、肾关系较为密切,重点在肾。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
1.辨表里 一般以腰以上肿者为风,腰以下肿者为水。如水肿在头面或从四肢浮肿,苔薄,脉浮,属表证,如水肿先以下肢肿起、或由腹部开始者,脉沉,属里证。
2.辨寒热 如面色苍白、身冷喜热,四肢不温,小便清不利,大便溏泻或完谷不化,舌质淡苔白,脉迟弱或濡细,属寒证。如水肿而见发热烦渴,饮食喜凉、小便短赤,苔黄腻,脉滑数,属热证。
3.辨虚实 实肿骤然发病,浮肿很快遍布全身,浮肿无汗、皮肤光泽、声高气粗、小便不利,大便多秘,脉有力。虚肿多缓慢而起,有自目胞先肿、有从足背先肿,逐渐波及全身。
此外,如脾阳虚弱的水肿、有纳谷不能运化,食后脘胀不舒,腹痛腹泻,四肢沉重,全身乏力、小便不利等证。如肾阳虚的,可见腰背怕冷,四肢不温,腰痠膝软,面色胱白,脉沉细等证。
重证水肿的晚期可致阳衰阴竭,阴阳不相维系而死亡。
(二)论治要点
阳水病初起,水肿势急而重者,当以祛邪为主。阴水、久病,或肿势较缓而轻者,当以扶正为主,佐用祛邪。
祛邪有发汗、利尿、逐水三种方法,水肿在上,有表证者宜发汗;肿在下宜利小便;体实而肿势重的里证,欲速消肿者,可采用逐水之法。此三法皆为逐水而设,但治疗水肿根本在于调补肺脾肾三脏,以补肺气、健脾气、温肾阳三者为主要方法,用治水肿之源,同时为了达到消肿的目的,结合病因、病机和证候的不同,还可以配合理气、活血、清热解毒三法。上述各法称为祛邪三法,扶正三法、佐治三法。在临证中这些方法应随证情的不同,或互为主辅,或互相兼佐,有机配合,灵活应用。
1.祛邪三法
(1)发汗:是宣肺气,开腠理的方法。适用于水肿初起,兼有表证者,随证选用发汗解表药。一般表寒证者宜用麻黄、浮萍、香薷,表热证者宜用金银花、连翘、菊花、蝉蜕、桑皮之类。并可加茅根、茯苓皮、冬瓜皮以利小便;咳嗽喘促不得卧,加杏仁、苏子、葶苈子以利气行水;咽喉肿痛,加牛蒡子、射干、元参、板兰根以清咽消肿。
若表证已解,可少佐发汗药于利尿剂中,目的在于宣开肺气,肺为水之上源,里气得通,则水道通畅,故使小便利,水肿消。
(2)利尿:利尿是使水液下泄而消肿的主要方法。它适用于所有的水肿病。一般常用药物有防己、茯苓、泽泻、木通、猪苓、大腹皮、车前子等。
(3)逐水:主要用于水邪泛溢,肿势严重或腹胀大等重症水肿,屡用渗利药物无效者。但此类药物易于损伤正气,故不宜多用、久用,一般水肿十去其七,即当更换治法。常用药物如大戟、芫花、甘遂、黑白丑等,皆宜研末吞服,以达通利二便,攻逐水邪之目的,此等药物若置群药中同煎,则疗效大减。
2.扶正三法
(1)补气:补气法主要用于补肺脾之气,以恢复其运化水湿的功能而消肿。久病水肿或攻伐太过者均易出现气虚之证,补肺气能通调水道,补脾气能运化水湿,以促其消肿,若水肿虽消,但已成虚损者,亦当常用补气之法以善其后。药如党参、黄芩、白术、山药等。
(2)健脾:脾能运化水湿,故凡脾虚所致水肿者均可用健脾之法,脾虚失运,尚有全身乏力,腹胀、食欲减退、苔腻等证,常用药物有党参、白术、茯苓、苍术等。凡益气或健脾药中皆宜佐用醒脾理气药如木香、陈皮、枳壳等,使其补而不滞。
(3)温阳:温阳利水是治疗水肿的常用方法,脾阳不足,则中气不振,运化水湿之功能不足而致水肿。其临床除有脾气虚证外,尚有中焦虚寒证,常用药物有干姜、桂枝、附子之类。若肾阳不足,不能温脾以助其运化水湿,不能助膀胱之气化,致产生水肿者,其临床见证尚有畏寒肢冷、腰痠膝软、小便少、舌质胖大有齿痕等,可用肉桂、附子等药物,益火之源,以消阴翳。若水肿虽消,虚损未复者,属肾阳不足,可用仙灵脾、巴戟、补骨脂、菟丝子等,以温补之。
(三)常见证治
1.阳水
(1)风水泛滥:
证候,眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,多有恶寒,发热,肢节酸楚,小便不利等症。偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数。偏于风寒者,兼恶寒,咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或紧。如水肿较甚,亦可见沉脉。
治法:散风清热,宣肺行水。
方例:越脾加术汤加减。
(2)水湿浸渍:
证候:全身水肿,按之没指,小便短少 身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉沉缓,起病缓慢,病程较长。
治法:健脾化湿,通阳利水。
方例:五皮散合胃苓汤。
(3)湿热壅盛:
证候:遍体浮肿,皮肤绷紧光亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,大便干结,苔黄腻,脉沉数或濡数。
治法:分利湿热。
方例:疏凿饮子。
2.阴水
(1)脾阳不振:
证候:身肿,腰以下为甚,投之凹陷不易恢复,脘腹胀满,纳减便溏,面色萎黄,神倦肢冷,小便短少,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。
治法:温运脾阳,以利水湿。
方例:实脾饮。
(2)肾气衰弱:
证候:面浮身肿,腰以下尤甚,按之凹陷不起,心悸,气促,腰部冷痛酸重,尿量减少或增多,四肢厥冷,面色灰滞或㿠白,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。
治法:温肾助阳,化气行水。
方例:济生肾气丸合真武汤。
(四)临证权变
用佐治三法,是治水肿权变之法。
1.理气 是治疗水肿的辅助方法,理气可以疏肝,调理气机,使三焦通达,水道通畅,同时脾之运化、肾之开阖均与肝脏疏泄功能息息相关,故用理气药,可使水肿消退迅速,常用药物有砂仁、白蔻仁、枳壳、厚朴、榔片、木香、沉香等。
2.活血 临床上水肿多易于导致血瘀,特别是水肿日久,气血虚衰、络脉瘀阻、形成血瘀。则属虚实挟杂之症,此时瘀血不除,则水肿难消。但活血利水药多耗气,故用此类药的同时宜加用补气之药以防之;气充则又能使活血化瘀药物加强其作用。药如桃仁、红花、赤芍、泽兰、坤草、丹参等。
3.清热解毒 水肿初期,有热象者,宜加用清热解毒药,如金银花、连翘、地丁、公英、茵陈、鱼腥草之类。若水肿日久,机体阴阳失调,水火失济,气机怫郁,水湿不运,郁而化热,湿热相合,形成虚实挟杂证,或寒湿。久郁化热,皆可根据病情,佐以清热燥湿,疗效较好。常用清热燥湿药物有黄柏、黄芩、栀子、黄连。亦可配用解毒药如白花蛇舌草、蒲公英、重楼等。
水肿一病是一种常见疾病。阳水易治,阴水难医,其轻者经正确治疗,多可治愈。也有经治疗水肿消退,转为虚劳者;更有久治不愈而病状恶化者。
〔调护〕
水肿病人,一般都有脾胃运化功能衰弱,一旦饮食不慎,损伤脾胃,则可加重病势。故宜根据病情适当减盐或禁盐,忌暴饮暴食,勿过食肥甘之品。宜选用既利于治疗,又容易消化吸收的营养食品。
注意精神调养。使病人树立战胜疾病的信心,轻证患者,宜适当锻炼身体,防止复感外邪,以利恢复。
重视饮食调养。选择既有利水消肿作用,又容易消化吸收的饮食。如赤豆汤、冬瓜汤、荠菜汤等均可,在病有好转之后,切忌暴饮暴食,过食肥甘厚味。
〔应用例案〕
例一、张某,男,15岁,住院号1382。
1983年11月26日入院。10天前感冒头痛,发热恶寒,咽喉肿痛,面目、全身浮肿4天。诊见:面目浮肿,目不能启,腹部胀大,下肢微肿,溺短赤,畏寒项强,身倦神差,咳嗽痰清,纳差食少,苔薄白,脉浮缓。
本例风邪外袭,郁遏化热,水热互结,风水相搏,壅塞肺气,宣降失司,治节无权,致三焦气化不利,水邪不能下输膀胱,水湿泛滥横溢而为全身水肿宜宣肺发表,利水消肿。拟方:
麻黄12克 石膏50克 苍术12克 大枣25克 云苓15克 泽泻15克 猪苓15克 车前子25克 白茅根25克 夏枯草15克 益母草15克 防己25克 甘草6克。
服上方6剂,尿量增加,水肿消失。原方出入续服10剂告愈,尿检正常。随访5月,未见复发。(罗国华:急性肾炎21例疗效观察,四川中医,1985 <6>:24)
按:本例病因为外邪,病位在肺,肿势是面目浮肿甚于下肢。病程只有四天,综四诊所见,病属阳水,乃风邪外袭,宣降失司所致。选用越婢加术汤加减,连服16剂而痊愈。
例二、刘XX,男,26岁。
病史:患者于三月前行兰尾切除术,术前做尿常规检查,发现有蛋白尿,术后不久,全身浮肿、并有腹水,(曾放过腹水)就诊时全身水肿;按之凹陷不易恢复,腹部膨隆,尿量甚少,大便溏薄,肢体畏寒,舌质淡,苔白。
中医诊断:水肿(脾肾阳虚证)。
辨证施治:脾肾阳虚,水湿泛滥,治拟温阳利水法。处方:
制附子45克 川椒目4.5克 川桂枝4.5克 巴戟天4.5克 云苓45克 砂、蔻仁各3克 生姜9克 苡米9克 陈皮9克 商陆9克 黄芪30克 苍术12克 肉桂2.5克,吞服。
上药久煎二小时半,服药五剂,尿量增多,以原方加减,附子减量,服用月余,全身浮肿及腹水逐渐消退。肿退后改用温肾运脾,调养气血药制丸,调治年余而愈。(《中医内科学》;江苏科学技术出版社,1980,225)
按:本例除全身浮肿、腹水外,尚有大便溏薄,肢体畏寒,舌质淡,苔白等脾肾阳虚之证,故此证没有阳水过程,发病即为阴水。治以温阳利水法,在用药上有其独到之处。温阳益气重用附子达45克,黄芪30克,利水重用云苓45克,同时为了发挥药物温阳之功效,克服附子之毒性,故煎至二小时半之久。肿消退后,改用温肾运脾,调养气血之法,守方调治年余而愈。
例三、张路玉治王庸若水肿呕逆,溲便点滴不通,或用五苓八正不应,六脉沉细如丝。因与金液丹十五丸,溺如泉涌。势顿平。后以济生肾气培养而安。(《续名医类案•肿胀》)
按:本病为沉寒固冷,肾阳不振而小溲不通则肿胀,不属膀胱气化不利或湿热淋证,故五苓、八正用之不应。金液丹为硫磺炼制,属大热纯阳,峻补命门真火不足,除沉寒固冷,故立见功效。
〔简便验方〕
1.活鲫鱼2条(30克以上),地榆15〜30克,鲜土大黄9〜15克。
将鱼洗净,与上述中药同煮沸,睡前半小时或1小时吃鱼喝汤。每日1剂,3〜5剂为1疗程。适用于急、慢性肾炎。愈后百日内不得吃公鸡、鲤鱼。
资料来源:《四川中草药通讯》1977.1.
2.车前草(带种籽)15克,玉米须(柱头)15克,墨旱莲15克,小青草15克。
上方每日1剂,水煎服,5〜7天为1疗程。适用于急性肾炎。尿检红细胞+++〜++++者,墨旱莲可增加至30克。全身浮肿明显的,尿检蛋白+++〜++++,透明管型或颗粒管型+++〜++++,车前草、小青草可增加至30克。高血压者,玉米须可增加至30〜60克。
资料来源:《新医学》1978.6.
3.蜈蚣一条,生鸡蛋1个。
将娱蚣去头足焙干为末,纳入鸡蛋(先切1个小洞)内搅匀。外用湿纸及黄土包裹煨熟,剥取鸡蛋吃,每日吃1个,7天为1疗程,病不愈隔3天再进行下1疗程。适用于急慢性肾炎。
资料来源:《中医杂志》1979.8.
4.西河柳30克。
上药加水适量,煎至200毫升,每日1剂,分2次空腹温服,15天为1疗程,连服2〜4个疗程,服用期间停用其它药物,如原服皮质激素,应逐渐减量至停药。适用于急性肾炎。
资料来源:《浙江中医杂志》1981.4.
〔文献摘录〕
《景岳全书》:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾,水化于气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾,今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行,水不归经则逆而上泛,故传于脾而肌肉浮肿,传入于肺,则气息喘急,虽分而言之而三脏所主,然合而言之则总由阴胜之害,而病本皆归于肾” “凡外毒风,邪留肌腠,则亦能忽然浮肿。”
《医宗粹言》:“今多有生疮,因洗浴迫毒归内而肿,此非水气,乃毒气也。”
《丹溪心法》:“若遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便闭,此属阳水。……若遍身肿,不烦渴,大便溏,小便少,不赤涩,此属阴水。”
《内经》:“帝曰:其有不从毫毛而生,五藏陽以竭也,津液充郭。其魄独居,……形不可与衣相保……治之奈何?岐伯曰:平治于權衡,去宛陈莝……开鬼门,洁净府。”
《金匮要略》:“诸有水者,腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈。”