郁证
郁证
郁有忧闷、抑郁、结滞不通之意。凡人之情志及气、血、痰、湿、食、热等皆可因结滞不通畅而成郁,故郁证的范围相当广泛,本节所讲郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,易怒欲笑等为主证的病证。概括起来为气郁,血郁、痰郁、湿郁、热郁、食郁六种。其治则以理气开郁为主,配以行血、化痰、利湿、清热、消食诸法。
〔病因病机〕
郁证的病因为情志所伤。其发病除与情志所伤的强弱及时间的长短有关外,也与脏气虚弱有关。郁症所伤,主要在肝脏。肝郁久之则引起五脏失和,其中以心、肝、脾、肾受累以及气血失调最为多见。
1.起于肝郁 情志抑郁,则肝失条达疏泄之性,而发为肝郁证。肝气横逆乘脾,脾失健运,则呈现肝郁脾弱、肝脾不和等证。肝郁气滞,气机郁滞而成气郁;气为血帅,血为气母、气行则血行,气滞则血行失畅,因而气郁日久可成血郁;脾主运化水谷之精微,肝脾失调,健运失司,水湿留滞而成湿郁;肝郁化火,煎熬津液成痰,湿蕴日久,亦可成痰,痰气郁结而成痰郁;胃主纳谷,脾主运化,胃为阳土,喜润恶燥,脾为阴土,喜燥恶湿,痰湿郁阻,纳运呆滞,饮食难化,气郁食滞而成食郁;肝郁化火,阳热亢盛而成热郁。总之肝郁不解,六郁成矣。
2.起于心郁 所愿不遂,精神紧张,思虑不解,曲意难伸,则心气郁而心神不宁,日久肝气亦失于条达 出现心肝气郁之证。心气郁则母能令子虚,故脾运不健,湿聚生痰,上逆咽喉则发为梅核气;蔽阻心窍,扰乱心神者则呈现悲伤骂詈之狂证,或哭笑无常之脏躁证。若情志久郁、气机不畅,心之营血渐耗,神失所养,以致心血亏虚,可呈现心悸、失眠、健忘之证,耗伤心阴,则心火亢盛而见五心烦热,面色潮红等证候。
总之,郁证的病因为情志所伤,气机郁滞脏腑失和所致,以气郁为主,并可兼见其它诸郁,多属实证;日久则由气及血,并多由实转虚;虚实错杂,进而心脾俱伤,阴虚火旺等均属虚证。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
本病多见于精神脆弱,或情绪易于激动者,譬如平时忧思过虑,易喜善悲之人,常因愤懑恼怒等精神刺激,致情志郁闷而诱发。本病多见于青壮年,女性尤为常见。临床表现特点是都有心肝气郁,情志不和等症状,此外,多兼其他脏腑见证,且症状复杂多变。故辨证要领一则辨虚实,二则辨脏腑。
1.辨虚实 实证多表现为心悸胸闷,精神抑郁,情绪不宁,急躁易怒,失眠多梦。虚证多见精神萎靡,神志恍惚、善思多疑,胆怯易惊,虚烦少寐或多梦纷纭,神倦喜欠伸等。阴虚阳亢,脏躁乃成。
2.辨脏腑 脏腑失和,心肝脾三脏为突出。
(1)心郁:心神失养致心悸,胸中憋闷,烦躁若郁而化热,郁久心肾阴虚,常见盗汗、五心烦热、眩晕、腰膝痠软、遗精、女子月经不调等证,此外,心神惑乱之脏躁证也属于心郁。
(2)肝郁:多因肝阴不足所致,证见两胁胀满,头晕,口干口苦,烦躁,目涩,小便黄,大便干。兼血瘀者,胸胁刺痛。
(3)脾郁:脘腹满闷、少食。兼痰湿者,尚有胀痛痞满,嘈杂,吞酸。兼食郁者,腹胀痛,呕吐食臭,大便不调。脾虚则食欲不振,乏力,倦怠。
郁证中因心神惑乱所致的脏躁证应与癫狂鉴别。其要点为前者呈间接性发作,起因与精神因素密切相关,不发作时,神志一如常人;后者病程迁延,其心神失常的症状,极少自行缓解。
(二)论治要点
郁证虽有六郁之分,但其主要原因是属七情所伤,初期都为实证,若积郁日久,即可发展各种虚损之候。故治疗是舒肝理气解郁为主。实证以肝郁为主者宜重在疏肝理气、和胃行滞,随证兼佐燥湿,化痰、导滞、清热、和血等法;以心郁为主,情志怫郁之实证,宜疏导、宣窍、安神。虚证宜重在益心脾,滋心肾、补气养血,佐以疏肝、解郁等法。郁证病程多较长,故用药不宜峻猛。在实证的治疗中,注意理气而不耗气,活血而不破血,清热而不败胃,袪痰而不伤正;在虚证的治疗中,应注意补而不燥,滋而不腻。具体运用分述如下:
1.疏肝理气解郁 疏理气机是治疗郁证的基本方法,在治疗郁证的全过程中可按证情的轻重,选用解郁药,并根据郁证,病位不同,分别选用不同药物。气郁情志不舒者,宜用柴胡、薄荷、白蒺藜、苏梗、陈皮,使行散而不燥烈;肝脾不和或肝胃不和者,宜用苏梗、陈皮、川楝子、香附、乌药、木香、青皮之类以疏肝理气;脾胃气机不畅者,宜用枳壳、厚朴、陈皮、香橼、佛手之类,以理脾气,行郁滞。此类药物皆辛燥,宜用于肝脾气郁的实证。心气郁,神志不宁者,宜用远志,石菖蒲、白蒺藜、合欢花之类。以宣心窍,舒气郁而宁神志。以上四类不同的舒郁药可分清主次轻重。随证选用。此外,若有累及肺气呈现胸膈闷胀者,宜加用桔梗、杏仁宣畅气机。对郁证的治疗,虽以解郁为主要方面,但不得一派疏散,如疏肝药宜佐用当归、白芍以养肝血,理气宜配白术、茯神健脾;舒心郁宜配用炒枣仁、柏子仁以养血安神。使辛散而不燥烈,解郁而不伤正。
2.调补正气 郁证日久,或过服辛散都可损伤营血阴津,故对虚证或虚实夹杂证中须调补扶正者,可选用滋阴、养血、润燥之剂。如心阴虚者,可选用生地、麦冬、阿胶;心血虚者,宜用当归、酸枣仁、柏子仁、龙眼肉;若心神惑乱呈现脏躁证者,可加用小麦、甘草、大枣以益脾养血。肝血虚,宜用当归、白芍、首乌、枸杞、女贞子;血虚生风而见手足蠕动或抽搐者,更加珍珠母、勾藤龙牡之类潜镇熄风。并须少佐舒肝解郁,醒脾快气之品,使其滋而不腻。郁证日久,元气渐伤,可用甘温补益之品,如脾气虚者,宜用人参、党参、黄芪、白术以益气健脾,佐用陈皮、砂仁,使其补而不滞,肝郁脾虚之泄泻,可用山药、莲子肉补脾,佐用木香行气而不破气;心肝久郁,累及于肾而泄泻者,用莲须、芡实、龙骨、牡蛎等固涩,配用车前子、泽泻以渗利水,皆取其燥涩而不滞碍气机,扶正而无助郁之弊。
3.散久郁之邪 郁证的发展变化过程中,产生湿、痰、食、火、血郁者,在疏散郁结中宜分别佐用祛湿、化痰、消食、降火、活血等法。湿郁常用苍术、厚朴;痰郁用半夏、陈皮。食郁用神曲、麦芽;火郁用梔子、龙胆草,血郁用当归、川芎。此为久郁的常用方法。气、血、痰、湿、食、火之六郁,皆起于肝气郁,故治宜疏气解郁为主,兼用攻祛之法即可。
(三)常见证治
1.实证
(1)肝气郁结:
证候:精神抑郁,情绪不宁,善太息,胸胁胀痛,痛无定处,脘闷嗳气,腹胀纳呆,或呕吐,大便失常,女子月事不行,苔薄膩,脉弦。
治法:疏肝理气解郁。
方例:柴胡疏肝散加减。
(2)气郁化火:
证候:烦躁易怒,胸闷胁胀,嘈杂吞酸,口干而苦,大便秘结,或头痛 目赤、耳鸣,舌质红,苔黄,脉弦数。
治法:清肝泻火,解郁和中。
方例:丹栀消遥散。
(3)气滞痰郁:
证候:咽中不适,如有物梗阻,咯之不出,咽之不下,胸中窒闷,或兼胁痛,苔白腻,脉弦滑。
治法:化痰利气解郁。
方例:半夏厚朴汤加减。
2.虚证
(1)忧郁伤神:
证候:精神恍惚,心神不宁,悲忧善哭,时时欠伸,舌质淡,苔薄白,脉弦细。
治法:养心安神。
方例:甘麦大枣汤加味。
(2)心脾两虚:
证候:多思善虑,心悸胆怯,少寐健忘,面色不华,头晕神疲,食欲不振,舌质淡,脉细弱。
治法:健脾养心,益气补血。
方例:归脾汤加减。
(3)阴虚火旺:
证候:眩晕、心悸、少寐、心烦易怒或遗精腰痠:妇女则月经不调,舌质红,脉弦细而数。
治法:滋阴清热,镇心安神。
方例:滋水清肝饮。
〔调护〕
对郁证患者,应作好精神治疗工作,医护人员要持同情、关心的态度对待病人,以取得患者的充分信任,解除病人的忧思郁虑。患者也应正确对待各种事物,防止情志内伤,以促进郁证的完全治愈。
〔应用例案〕
例一、刘XX,女,16岁,学生。
因考学未中,羞于见人,终日精神抑郁,闷闷不乐,善长太息,性情由活泼而低沉。家人多方开导,仍神识呆痴,饮食不下,咽中如有物梗阻,懒与人言,喜静少动,夜不能眠,舌淡,苔白滑,脉弦滑。
辩证:肝气抑郁,痰气交阻,心血不足。
立法:疏肝理气,化痰开窍,养心安神。
处方:白芍12克 广木香5克 当归12克 半夏9克 橘红12克 胆星5克 云苓10克 炒枣仁12克 龙齿12克 远志12克 石菖蒲12克
复诊:服药5剂,夜能安眠,神志好转,饮食增多,仍宗上方加珍珠母12克,竹叶8克以增强安神之力,继服四剂调理治之,配合开导思想,病速愈矣。(《许玉山医案•郁证》)
按:本例因志愿不遂,肝郁抑脾,耗伤心血,脾失健运,聚湿生痰,故兼有痰气两郁,治以化痰开窍,理气疏肝为主,兼养心安神。盖此病之发,纯由精神抑郁而来,较易辨认。
例二、萧万舆治一妇,年四旬,怀抱郁结,呕痰少食,胸膈胀痛。虽热暑犹着绵衣,六脉浮结,或烦渴不寐。此命门火丧,元气虚寒也。以六君子加姜桂及八味丸,不两月而症痊矣。(《续名医类案•郁证》)
按:肝郁气结,肝气横逆克伐脾土,脾虚生湿生痰,日久损及肾气,终成脾肾气虚。肾气虚无以温煦,故盛暑犹寒。气不上行,口中津液不化,则烦渴。故以六君子汤补益脾气,姜桂及八味丸补益命火。
例三、高某,男,40岁。4个月前,因故发怒后突感胸闷憋气,头晕目眩,继而晕厥,少顷则复。以后即经常发生胸闷憋气,常牵及背部酸痛等症,且多与情绪波动有关。西医诊为“可疑冠心病”。近日复因恼怒,前症发作较频,并引右胁胀痛。察之面色微黯,唇有瘀色,舌稍胖边有齿痕,脉弦。方老诊为胸痹类证。定位在肝,证属肝郁气滞挟瘀。治以疏肝解郁,行气活血,佐以助脾以治其未发。拟加味丹梔逍遥散方。
丹参30克 当归12克 赤、白芍各12克 柴胡10克 茯苓30克苍、白术各10克 甘草6克 生姜6克 薄荷30克 姜黄10克 郁金10克 川芎10克 香附10克 枳壳10克 陈皮10克。
二剂后诸症大减,但午后,至夜仍偶感胸闷,于前方加党参15克,黄芪30克,继服4剂而愈。(王克勤:七情病因辨证的临床应用,《辽宁中医杂志》1985<10>:37)
按:据该患病发于恼怒的特点,析之“暴怒伤肝,怒则气上,气阻胸膈故胸闷憋气;血随气升,并于上,则头晕目眩甚而为厥;少顷气血平复,故得以缓解。因该患性急善怒致肝旺疏泄不及而成郁,此次发作又牵及胁肋胀痛,脉证合参,皆支持病位在肝,故服用疏肝解郁、行气活血之剂而效。至于复诊又加参芪者,乃因午后至夜仍偶感胸闷,见其舌胖有齿痕,系肺虚肝旺所致。肺主气,下午阳气始衰金不制木,故木旺而疏泄不及,所以于前方加参芪以补益肺金而制肝木。
郁证的辨证,首先宜分清因郁致病,或因病致郁,方不致动手便错。因前者为惜志疾病,后者乃多种慢性病过程中的一种情志变化,属于各该疾病的兼证。但郁证证候中亦可呈现诸如胁痛、泄泻、脘痛等证,不易分清其因果关系,此时须结合发病经过,分析证候出现的次序、轻重,方能进行正确的辨证论治。
〔文献摘录〕
《素问•六元正纪大论》:"木郁达之,火郁发之,土郁夺之,金郁泄之,水郁折之。”
《丹溪心法•六郁》:“气血冲和,百病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。……戴云:郁者,结聚而不得发越也,当升者不得升,当降者不得降,当变化者不得变化;此为传化失常,六郁之病见矣”。
《景岳全书•郁证》:“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也”。
《临证指南医案•郁证》:“郁则气滞,气滞久则必化热,热郁则津液耗而不流,升降之机失度,初伤气分,久延血分,延及郁劳沉疴。故先生用药大旨,每以苦辛凉润宣通,不投燥热敛涩呆补,此治疗之大法也。”