肺痿
肺痿
肺痿是指肺气受损津液耗伤,肺叶蒌弱而言,属于脏腑之痿证。临床以气短,咳吐浊唾涎沫,反复发作为其特点。因其为肺部虚证,且咳而气短故临证当与肺劳、喘证、咳嗽等相鉴别。
〔病因病机〕
肺痿的发生,因肺之亏虚为病。本病之成因,可分为肺燥津伤和肺气虚冷两个方面而以前者为主。病变机理为肺虚津气失于濡养所致。
1.肺燥津伤
此为肺有燥热,重亡津液。如肺痨久嗽,耗伤阴津,虚热内灼,肺痈热毒熏蒸伤阴,消渴津液耗伤,热病邪热伤津。或因误治(汗、吐、下利等)消亡津液,以致热壅上焦,消灼肺津,变生涎沫,肺燥阴竭,肺失濡养,日渐枯萎,而病肺痿。
2.肺气虚冷
内伤久咳或冷哮不解,肺气耗伤;或大病久病之后,耗伤阳气,肺虚有寒:或虚热肺痿日久,阴伤及阳。这些原因均可致肺气虚冷,气不化津,津液不行,反成涎沫;肺气虚冷,则不能温摄津液,致肺叶渐渐痿弱,终成虚寒肺痿。
总之,本病由于肺虚,津气亏损,失于濡养,以致肺叶枯萎,故有“肺不伤则不痿”之说。但因发病机理的不同,而有虚热、虚寒之分。虚热肺痿,一为本脏自病所转归;一由失治误治,或他脏之病导致。因热在上焦,消亡津液,阴虚生内热,津枯则肺燥,肺燥且热,清肃之令不行,脾胃上输之津液转从热化,煎熬而成涎沫,或因脾阴胃液耗伤,不能上输于肺,肺失濡养,遂致肺叶枯萎。虚寒肺痿为肺气虚冷,不能温化布散脾胃上输之津液,反而聚为涎沫,复因治节无权,上虚不能制下,膀胱失于约朿,而小便不禁。另外,肺主气化,为水之上源,若肺气虚冷,不能温化,固掇津液,由气虚导致津亏,肺失濡养,亦可渐致肺叶枯萎不用。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
临床对肺痿首先要抓住其咳吐涎沫或咳唾脓血的症状特征,与反复交替出现的变化规律,再详察其属虚热或虚寒。
1.辨寒热
对于肺痿的虚热、虚寒属性,应从咳吐情况和全身症状来进行辨别。凡咳吐浊唾粘稠,粘于唇边,欲吐不净,甚或咳吐脓血者为虚热;咳吐涎沫雪白清稀而又量多者为虚寒。若喘急明显,咳声不扬,口燥咽干,渴喜冷饮,形体消瘦,皮毛干枯者,为虚热之候;若气短不得以续,咳不甚,胸闷,口不渴,畏冷身倦,小便数或遗尿者,为虚寒之症。若咳唾脓血,咽干而燥,同时又有下利肢凉,形寒气短等,为上热下寒之证。
2.抓特点
由于肺痿系多种肺脏疾患久延转归而成,临床表现往往兼有咳喘等其它肺脏疾患,故在辨证时容易误诊。然肺痿之咳喘,因其病变机理为肺虚、津亏、阴伤、气耗所致,遂使肺气升多降少,肺气不能平降而发为咳喘,基至能出现倚息不能平卧,唇面爪甲青紫的危重证候,但总以无痰为特点,并常见口燥咽干等。另外,历代医家都承认肺痿的主征是《金匮要略》所标出的“吐白沫”,可是这“吐白沫”三字,一般人往往都误认为泡沫痰或水泡痰作"白沫”,其实不然,吐白沫的特点:第一是中间不带痰块:第二是胶粘难出;第三是必同时伴有口燥咽干;第四是白沫之泡小于粟粒,轻如飞絮,结如棉球,有时粘在唇边,都吐不下来,决不是一般泡沫痰之吐出甚爽,水泡痰的落地成水者所可以比拟,为此,在辨证时抓住这些特点,方可不误。
3.明兼证
肺痿病位主要在肺,肺阴不足可以同时有肾阴不足,证见潮热盗汗,手足心热,腰痛膝软,足跟疼痛等;肺气不足可以同时有脾气虚损,证见全身乏力,纳少腹胀,大便溏稀,四肢沉重等。在辨证中均宜分辨。
4.判预后
肺痿是肺中缺乏津液所致的一种慢性虚弱性疾病,因此,对于肺痿的治疗,虽其目的是为了保护肺阴,增补肺之津液,但是在治疗过程中,往往肺体虽能得以滋润,但涎沫一时难止,故肺中津液不易增液,是为肺疾难证。此外,《张氏医通》提到肺痿“张口短气者危”,“如咳久肺(⿸疒龠),喉哑声嘶咯血,此属阴虚,多不可治。肺痿六脉沉涩而急,或细数无神,脉口皮肤枯干,而气高息粗者死”。指出了肺痿危证的各种表现,应当及早防治,有助于使病情缓解。
5.别类证
肺痿与肺痈二者同属肺脏疾患,但肺痿以咳吐浊唾涎沫为主证,而肺痈以咳则胸痛,吐痰腥臭,甚则咳吐脓血为主证。虽然多为肺中有热,但肺痈属实,肺痿属虚,肺痈失治久延,可以转为肺痿。肺痿与肺痨二者有轻重因果的关系,肺痨主证为咳嗽、咳血、潮热、盗汗等。肺痨后期可以转为肺痿重疾。为此,既应注意肺痿与肺痈、肺痨的鉴别,又要了解其相互联系,可参阅有关篇章。
(二)论治要点
肺痿总的治疗原则是扶正为主,以生津补肺为其首要。但因其发病机理有虚热和虚寒之别,故治疗亦异。虚热肺痿,是肺阴虚而生热,治当甘润养阴,佐以清虚热,止浊唾;虚寒肺痿,是肺气虚而生寒,故治当以甘温益气为主,佐用温肺寒,化涎沫。现将临床几种常用治法介绍如下:
1.润肺燥,益胃津
肺与胃,一脏一腑,其体均有喜润恶燥之性,在肺痿病变过程中,由干虚热肺痿是阴液不足,虚热内生而成,虚热损伤肺、胃之阴,使胃津不能上输于肺,津伤肺失濡养,则上焦生热,而成肺燥津枯,痿弱不用之证。因此,生胃津,润肺燥之法,历来被医家所重视,常用药如麦冬、玉竹、沙参、天冬、桑叶、杷叶等,使肺、胃之体得润,津液得补。
2.滋阴亏,清虚热
阴虚则内热生,故在治疗时,要注意清热药与养阴药的配合应用。一般来说,肺阴不足宜滋养肺阴,药如生地,沙参、芦根、阿胶、胡麻仁、百合之类;心阴不足宜养心安神,药如柏子仁、五味子、酸枣仁等;肾阴不足则兼滋肾阴,如用熟地、知母、玄参、菟丝子、女贞子等。凡虚热者,应佐以清热之品,如阴虚肺热,干咳痰少者,可用石膏、枇杷叶、竹茹、黄芩之类;阴虚潮热者,可用银柴胡、地骨皮、桑白皮等清热退蒸。但苦寒清热之品有伤阴之弊,宜慎用。
3.温肺阳,助气化
肺主气化,为水之上源,肺气虚冷,不能温化,则气化不行,津反为涎,津亏失养,肺叶亦可渐致枯萎不用。临床多以辛甘合用,以辛可散寒,甘可滋液为主,取干姜桂枝、蛤蚧等温肺阳,使气能化津,用甘草,益智仁、大枣等助气化,使津液回。若兼有肾阳不足者,可佐用附子、补骨脂、仙灵脾、胡桃肉等。
4.降逆气,止浊唾
肺阴亏耗,虚火内炽,肺失肃降,则气逆而上,临床可见咳喘之症;热灼津液,故咯吐浊唾涎沫。在肺痿治疗过程中,降逆气,止浊唾,是针对病情施治的辅助方法,一般常用半夏、苏子、杏仁等降逆气,取桔梗,贝母、薏苡仁、冬瓜仁等止浊唾。
5.调脾肾,补真气
肺痿之证,虽病位在肺,但与脾、肾关系较为密切,因脾胃为后天之本,肺金之母,培土有助于生金;肾为气之根,司摄纳,温肾可以助肺纳气,补上制下。故要重视调理脾、肾,以求真气得补,一般来说,补脾宜用党参,黄芪、白术、茯苓、粳米、山药、大枣等;益肾常用补骨脂、仙灵脾、益智仁、五味子、蛤蚧等。
(三)常见证治
(1)虚热肺痿:
证候:咳吐浊唾涎沫,其质较粘稠,或咳痰带血,咳声不扬,甚则音嗄,气急喘促,口渴咽燥,午后潮热,形体消瘦,皮毛干枯,舌红而干,脉虚数。
治法:滋阴清热,润肺生津。
方例:麦门冬汤、清燥救肺汤加减。
(2)虚寒肺痿:
证候:咯吐涎沫,其质清稀量多,不渴,短气不足以息,头眩,神疲乏力,食少,形寒,小便数,或遗尿,舌质淡,脉虚弱。
治法:温肺益气。
方例:甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。
(四)临证权变
肺痿之证,临床虽以虚热为多见,但若迁延日久,阴损及阳,往往可以出现气阴两虚,或者出现寒热错杂的情况,如症见咳唾脓血,咽干而燥,同时又有下利肢凉,形寒气短等,即是上热下寒之证,治疗不可单以肺燥津伤或肺气虚冷而论,当以温清并用,平调寒热之法,可选麻黄升麻汤加减,既养阴清热又益气祛寒,协调阴阳,以平为期。若症情复杂者,可根据临床证候表现及寒热的多寡,审因论治。
此外,即使是虚热肺痿或虚寒肺痿,亦有因其成因不同而表现各异者,临证又不可拘泥不变,偏执一端。如虚热肺痿虽以肺燥津伤为主,但若病久迁延损及心肾,则所见证候各有表现,兼肾阴亏损者,可同时有潮热盗汗,手足心热,腰膝痠软,遗精尿频等症:兼心阴不足者,可见心悸虚烦,健忘少寐,失眠易惊,多梦纷纭等症。治疗虽以滋阴清热为主,但兼肾阴不足者,当用百合固金汤、月华丸、麦味地黄汤、金水六君煎、拯阴理劳汤等加减以治之;兼心阴不足者,可合用黄连阿胶汤加减以治之。再如虚寒肺痿,虽为肺气虚冷为主,但因内伤久嗽之肺病,必有他脏损伤,故兼脾气虚弱者,可同时有全身乏力,四肢沉重,纳少腹胀,大便稀溏等症;兼肾气不足者,可同时有腰腿无力,阳萎早泄,咳则遗溺,心悸气喘,动则加重,气不得续等症。治疗虽以温肺益气为主,但若脾气虚弱者,可用补中益气汤、保元汤补益肺脾,或六君子汤培土生金;兼肾阳不足者,可用拯阳理劳汤温补肾阳,以益脾肺之虚弱。
〔调护〕
1.呼吸新鲜空气,防止烟尘等空气的污染,戒烟,减少对呼吸道的刺激,对预防或减轻咳嗽症状有重要意义。
2.肺痿的饮食调理。忌食煎炒辛辣厚味的食物,宜清淡。肺虚热期可常服用琼玉膏(生地黄汁、茯苓粉、人参粉、白蜜,见《洪氏集验方》)。半流质可饮用银耳生梨羹、银耳生地羹等。虚寒肺痿,可食用当归羊肉羹(见《济生方》)、山药牛奶羹(见《清宫御膳谱》)等。
〔应用例案〕
例一、俞××,女,31岁,教师。
病史:患肺结核三年,伴肺不张,长期用抗痨药物治疗,未见效果。经常咯血,潮热,形体消瘦,故来我院门诊治疗。
初诊:1963年5月10日,肺病三年,午后潮热;咳嗽痰稠,右胸隐痛,肝区作胀,面浮神疲,形瘦色萎,不思纳谷,大便干结。舌质淡胖,尖有红刺,脉细。此乃肺脏气阴不足,肝经气火有余,脾胃运化不健。先宜益肺气,健脾胃,佐以肃肺、顺气、清热之法。
炙黄芪9克 炒白术9克 炙甘草3克 杏仁9克 陈皮4.5克 蒸百部9克 知母9克 青蒿子4.5克 炙鸡金4.5克
服药后,症状逐步改善,此方连服50余剂。
复诊:9月20日,迭进益气养阴,清肺顺气,调和脾胃之剂,低热已平,胃纳较佳,大便正常,但尚不耐劳累,容易引起潮热。近二、三月来,面色润泽,体重增加十余斤,乃佳象也。咳嗽减而未除,肝区有时作胀。舌淡尖红,脉细,为气阴尚亏之象。再拟滋阴清肺,疏肝和胃之法。
南沙参12克 炙甘草4.5克 桑叶皮各9克 银柴胡4.5克 元参9克 青蒿9克 白蒺藜9克 海蛤壳12克 白前薇各9克 淡竹茹4.5克 广郁金9克 陈皮4.5克(《黄文东医案》)
按:本例为肺痨日久,久咳久嗽之证转化而来,劳热熏肺,耗伤津液所发,医者以其面浮神疲,形瘦色萎,不思纳谷,则首重调理睥胃。待胃纳转佳,诸症改善之时,又侧重滋阴清肺,抓住主要矛盾,先后用药得当,谨守“培土生金”之法,故取得满意疗效。
例二、潘××,男,37岁,干部,1961年2月1日初诊。
病史:喘促气急,咳声不扬,咳而不畅,咯吐浊沫,劳则喘息加剧,自觉胸中闷热,烦躁,口干咽燥,身疲乏力,食纳欠佳,大便秘结,溲短赤。经某医院X线检查为“肺不张”。
检查:形体消瘦,皮肤粗糙,面色枯萎。舌质红,苔黄而干,脉象细数无力。
辨证:肺津枯燥,脾胃气弱。
治则:益气生津,清热润肺。
生黄芪15克 沙参15克 五味子10克 石斛10克 二冬各10克 生杭芍10克 潞党参10克 知母10克 蜜紫菀10克 升麻6克 贡阿胶10克,分三次冲服 生甘草6克
2月6日二诊:咳嗽减而末除,气急喘促见轻,气阴渐有内振之象。唯咳吐浊唾涎沫,食纳不番,身疲倦怠。再以原法出入。
生黄芪15克 沙参15克 清半夏10克 五味子10克 二冬各10克 炒白术10克 潞党参10克 鸡内金10克 知母10克 石斛10克 炒杏仁10克 贡阿胶10克,分三次冲服 生甘草6克
2月17日三诊:迭进益气养阴,清肺润燥,调和脾胃之法,咳平喘止,胃纳较佳,痰量减少,色变清稀,舌脉见缓。阴枯气损之体已有生生之机,今再拟培土生金之法为治。
方药:
潞党参12克 生黄芪15克 沙参12克 五味子10克 川贝母10克 清半夏10克 二冬各10克 香橼皮10克 鸡内金10克 乌悔20克 焦三仙30克 炙甘草6克
经服上药50余剂,诸症悉平,饮食增进,体重增加,病获全愈而走向工作岗位。(《崔文彬临证所得》)
按:由燥热伤肺,消灼肺阴而成,医者因其阴亏津枯明显,则首以紫菀汤养阴润肺清热,以缓其急,待阴枯气损之体稍有生机财,又侧重益气生津,补脾助肺而收功,此依其病情侧重,先后有别,故获显效。
〔文献摘录〕
《金匱要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》:“问曰:热在上焦者,因咳为肺痿。肺痿之病,从何得之?师曰:或从汗出,或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故得之”。“寸口脉数,其人咳,口中反有浊唾涎沫者何?师曰:为肺痿之病。若口中辟辟燥,咳即胸中隐隐痛,脉反滑数,此为肺痈,咳唾脓血。脉数虚者为肺痿,数实者为肺痈”
《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》:“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数,所以然者,以上虚不能制下故也,此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之,若服汤已渴者,属消渴”。
《医门法律•肺痿肺痈门》:“肺痿者,其积渐已非一日,寒热不止一端,总由胃中真液不输于肺,肺失所养,转枯转燥,然后成之。……《金匮》治法,非不彰明,然混在肺痈一门,况难解其精义。大要缓而图之,生胃津,润肺燥,下逆气,开积痰,止浊唾,补真气以通之小管,散火热以复肺之清肃。……凡治肺痿病,淹淹不振,……故行峻法,大驱涎沫,图速效,反速毙,医之罪也。”
《高注金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病》:“虚则补其母,非温脾胃之中土以温肺金,无他法也,重用甘以守中之甘草,使之径趋脾胃,佐以辛温之干姜,是直从中土,升其生金之化”。
《证治汇补•咳嗽》:“久嗽肺虚,寒热往来,皮毛枯燥,声音不清,或嗽血线,口中有浊唾涎沫,脉数而虚,为肺痿之病。”
《临症指南医案•肺痿门》:“肺痿一症,概属津枯液燥,多由汗下伤正所致。夫痿者,萎也,如草木之萎而不荣,为津亡而气竭也。然致痿之因,非止一端,金匮云:或从汗出伤或从呕吐,或从消渴,小便利数,或从便难,又被快药下利,重亡津液,故令肺热干痿也。肺热干痿,则清肃之令不行,水精四布失度。脾气虽散津液上归于肺,而肺不但不能自滋其干,亦不能内洒陈于六腑,外输精于皮毛也。其津液留贮胸中,得热煎熬,变为涎沫,侵肺作咳,唾之不已。故干者自干,唾者自唾,愈唾愈干,痿病成矣。《金匮》治法,贵得其精意。大意生胃津,润肺燥,补真气,以通肺之小管,清火热,以复肺之清肃。故外台用炙甘草汤,在于益肺气之虚,润肺金之燥。《千金》用甘草汤及生姜甘草汤,用参甘以生津化热,姜枣以宣上焦之气,使胸中之阳不滞,而阴火自熄也。及观先生之治肺痿,每用甘缓理虚,或宗仲景甘药理胃,虚则补母之义,可谓得仲景心法矣”。