痹证
痹证
痹有闭阻不通之意。凡脏气不宣,可致脏腑之痹,如肝心肠胞之痹;肢体经脉气血凝涩不通,可致皮肉筋骨脉之痹,古称“五痹”。痹证所赅病证很多,本节所讲,仅限于以疼痛、肿胀、痠麻、重着、伸屈不利为主要证候的"五痹”。但临证辨治,历代各家所论不一,有依病因病机而分类的,亦有依病证特点及病变部位而分类的。
〔病因病机〕
风寒湿热之邪,乘虚侵袭人体肌肉、筋骨、关节之间,壅阻于血脉经络,气血为邪气阻闭而运行不畅;或痰浊瘀血,阻于经隧,深入关节筋脉,皆可发病。但总的来说,痹证的发生,与体质的盛衰以及气候条件、生活环境都有着密切的关系。其常见的发病机理如下:
1.体虚感邪 由于患者素体虚弱,气血不足,腠理空疏,故外邪易于入侵:既病之后,又无力驱邪外出,以至风寒湿热之邪,得以逐渐深入,留连于筋骨血脉而为痹证。因此,体虚是本病重要的内在因素。阳虚者以其卫外不固,易为风寒湿邪所伤,故感之者多为风寒湿痹;阴虚之体,阳气相对地处于偏盛状态,脏腑经络,先有虚热,故感之者多为风湿热痹。
2.外邪侵袭 风、寒、湿、热之邪通常地是引起本病的外在因素,体质柔弱者,固然易于遭致外邪入侵;也有平时体质尚好,但由于气候变化无常,寒热交错,或久居湿地,冒雨涉水,或劳力感受寒湿,或汗出入水等,日久也可导致卫外机能不固,外邪入侵,闭阻肌肤、关节,使气血运行不畅而发生痹证。
3.停痰留瘀 痹证日久,邪气留滞不去,经络血脉受阻,血行凝滞则生瘀,瘀阻津液凝聚则成痰。若痰瘀互结与外邪相合,使经络阻闭,进而深入骨骱,而致根深难以遂除。故痹症晚期所见到的关节肿胀、畸形,则多为痰瘀交阻于骨节之间所致。
总之,痹证的发生,一般多以素体阳气阴精不足为内因,风寒湿热之邪为外因。一般初起以邪实为主,病位在肢体皮肉经络;久病则多属正虚邪恋,或虚实挟杂, 病位则深在于筋骨或脏腑。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
痹证一病,临床以肢体、关节疼痛、酸楚、麻木、重着,活动障碍为主要表现。然不同程度的疼痛伴随着活动障碍则是各型痹证的共同特点。其中由于其感邪有风寒湿热之异,体质有强弱之差,病程有新久之别,故在临床上又有其不同的表现,需在临证时认真加以辨析,从中掌握必要的诊断依据。
1.辨病邪之特点 由于痹证病邪有风寒湿热之异,临床上随着感邪的偏盛,在症状表现上也各有特点。如偏于风邪者,因风性善行而数变,故其疼痛呈游走性,部位不定,多发于上肢肩背部,称为行痹;偏于寒邪者,因寒性收引凝滞,使气血凝涩不通,故其疼痛拘急或冷痛,部位多在关节而不移动,往往因寒而加剧,得温则痛减,称为痛痹;偏于湿邪者,因湿性粘滞而缠绵,故其疼痛重着,脚腿沉重木胀,或一处肌肤麻木不仁,或关节肿胀,称为着痹;偏于热邪者,因热性急迫,最易灼伤津液,使之留聚成邪,致使筋脉失养,故可证见关节红肿热痛,疼痛较为剧烈,手不能触,并多兼髙热口渴等全身性症状表现,称为热痹。
2.察病情之虚实 痹证初起多为风寒湿热之邪乘虚入侵人体,阻闭经络气血,故病变多以邪实为主。如反复发作,或渐进发展,由于经络长期为邪气壅阻,营卫不行,湿浊不去而凝聚为痰,络脉瘀阻,痰瘀互结,致脉络痹阻,此时病变则以正虚邪实为多见。病久入深,气血渐耗,使肝肾虚损,筋骨失养,遂为正虚邪恋之证,但以正虚为主。
3.辨病变之损害 部分患者在痹证反复发作期间,往往可以见到皮肤关节的病理损害,这些损害的出现,对于辨证是有一定价值的。如在四肢内侧或躯干部位的皮肤上出现淡红色不规则的环形红斑,即瘾疹时,多为热伤血络所致;若在关节的隆突部位,出现大如麻豆,坚硬而不易消散的皮下小结,即㾦㿔时,则多为痰浊凝结所致;若在关节部位出现肿大变形时,则多为痰湿、瘀血痹阻所致;若关节部位表现出红肿灼热时,则为邪热壅郁所致。
4.辨痰瘀之特征 在痹证病变过程中,由于经脉气血长期不得通畅,在病因作用下,往往产生瘀血和痰浊。痰留关节,瘀阻络脉,更加重了痹阻,使气血失荣,而见疼痛、麻木、肿胀,甚至骨节变形,活动受限,由于病邪深入,往往非一般袪风散寒除湿之剂所能奏效。所以必须要辨识痰瘀致病的特征。
(1)凡痹证日久,而治疗上用一般常法止痛效果又不明显时,都应考虑到其证是否与痰、瘀有关。此乃久病多痰、多瘀,痰瘀交结,痹阻不通,故其痛顽固不止。
(2)关节肿痛多为痰瘀交阻的病变,而关节肿大则多为有形之邪留注其间。一般来说,湿未成痰者,多见漫肿,按之柔软,而疼痛一般并不剧烈;痰瘀互结,则按之稍硬,肢体麻木,疼痛剧烈。
(3)瘀血证脉象细涩,舌有紫色瘀斑;痰浊证脉象濡缓,舌苔白腻。
5.与类证之鉴别 痹证应着重与痿证相鉴别,因两者的症状主要都在肢体、关节处反映明显。痰证以筋骨、肌肉、关节的酸痛、重着,屈伸不利为主要临床特点,有时也兼不仁或肿胀,但无瘫痿的表现,而痿证则以肢体痿弱不用,肌肉瘦削为特点。在辨认时,痿证肢体关节一般不痛,痹证则均有疼痛,这是两证临床鉴别的要点。
(二)论治要点
对于痹证的治疗,应依病邪的偏胜,病程的久暂,正气的盛衰来决定治疗大法。常用方法如下:
1.疏散祛邪 痹证发生的外在因素,主要为感邪而发,尤其是痹证的初起阶段,或痹痛虽已日久,但正气尚未大伤之人,其病理表现则多以邪实为主,故在治疗中应以疏散祛邪之法为其首要,并依其风、寒、湿、热之邪的偏盛多少,分别予以相应的药物。如偏于风者,常用羌活、防风、秦艽、独活、稀莶草、威灵仙、青风藤、海风藤、海桐皮等疏散风邪之药;偏于寒者,常用麻黄、桂枝、白芷、细辛等散寒祛风药;偏于湿者,常用防己、木瓜、薏苡仁、萆薢、苍耳子、晚蚕砂、五加皮等除湿祛风药,随其感邪的偏盛,用药也各有侧重。此外,风为百病之长,六淫之邪侵袭人体,每多兼风,故祛风寒湿邪,又常以疏风药为主要治疗药物。
2.温经散寒 寒为阴邪,其性凝滞主痛,凡寒邪伤人,初起在肌肤者易治,若久痹寒邪留伏之人,则非用大辛大温之品很难奏效,故临床常选用熟附子、制川乌、制草乌、肉桂、干姜、细辛之类以温经散寒,使阳气振奋,祛邪外出,以除痹痛。但乌、附之性燥热峻烈,且有毒性,久用易耗气动血,故在应用时应从小剂量开始,然后逐渐增加,以知为度,或得效后递减。在煎法上,乌、附均须久煎。久煎之后,毒性基本消失,而有效作用不致破坏,乌、附的煎煮时间,乌头须煎三小时,附子须煎二小时,并以口尝至舌间无麻感为度。
3.泄热通痹 热为阳邪,其性急迫,邪热壅于经络、关节,使气血郁滞不通而致风湿热痹。一般治疗可用黄柏、知母、丹皮、地骨皮以清热燥湿凉血,清热通络,宜用忍冬藤、络石藤、地龙、丝瓜络之清热凉血药。若兼见发热者,分别其热之轻重,适当用辛凉苦寒,泄气分实热之品,如生石膏、知母、黄连、黄芩、黄柏皆可选用之;若热入营血者,宜重用凉血泄热,如生地、丹皮、赤芍、地骨皮、龟板、鱉甲、白薇、白蔹之类,皆可随证选用,并配合用疏散泄邪而不温燥的药物。
4.养血活血 养血活血药具有通经脉、止痛的功效。痹证初起常用当归、川芎、赤芍、生地以养血活血,或可加桃仁、红花、姜黄、郁金等以增强活血止痛之力。若痹痛日久,痰瘀搏结,关节肿大者,除上述的养血活血药之外,还可用土鳌虫、乳香、没药、穿山甲、皂角剌、蜣螂等与温经祛邪药同用。并可少佐木香、乌药,或三棱、莪术之类,以行气而助血络之通畅。
5.虫类搜剔 因顽痹之证基于“久痛入络”机理,在此阶段,病邪深入经隧、骨骱,胶着不去,凝涩不通,邪正混淆,如油入面,一般用祛风、散寒、燥湿、通络之品治疗,很难获效,惟虫类药物之搜剔之力最强,故临床治痹,虫类之药必不可少,此乃借虫蚁搜剔之性,窜走钻透之力以祛邪外出。常用药如全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、蜂房、土鳖虫、僵蚕、蜣螂、地龙等,临床可灵活运用,获效较佳。但这些药物大多性偏辛温,作用较猛,也有一定的毒性,故用量不可过大,不宜久服,中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可研末吞服,既可节省用量,又能提高疗效。
6.益肾蠲痹 肾主骨,为一身之本。前人认为痹证的病因虽有风、寒、湿,热,或挫闷,或瘀血,或滞气,或痰积等的不同,但这些都属于标,而肾虚则是痹证之本。因此,在治疗上“益肾壮督”是治本的措施、在临床上可根据病情,适当地加一些如苁蓉、锁阳、仙灵脾、仙茅、巴戟天、川续断、桑寄生、狗脊等补肾的药物,对于痹证的后期,尤其是顽痹之证长期服用其它药物而效不显者,无论寒证、热证,均有提高疗效的作用。
7.养血顾阴 治疗痹证,总离不开祛风之品,这是常规之法,但风药多燥,易于伤阴耗液,需与养血顾阴之品同用,方能用其利而去其弊,所谓“治风先治血,血行风自灭"就是这个道理,故临床常以当归为主,伍用生地、石斛等养阴生津,以制风药之燥性。
8.引经选药 病有病所,药有药位,在治疗痹证的时候,适当的选用引经药,可以提高疗效。如上肢痛甚者,可选用羌活、姜黄、秦艽、桂枝;下肢关节痛甚者,可选用独活、续断、牛膝、杜仲;四肢痛甚者,可选用海风藤、络石藤、丝瓜络等;颈部强痛者,可配葛根等;脊柱痛者,常选狗脊、龟版、鹿茸等。
(三)常见证治
1.风寒湿痹
(1)行痹:
证候:肢体关节酸痛游走不定,关节屈伸不利,或见恶风发热,舌苔薄白,脉浮。
治法:祛风通络,散寒除湿。
方例:防风汤加减.
(2)痛痹:
证候:肢体关节疼痛较剧,痛有定处,得热痛减,遇寒痛增,关节不可屈伸,局部皮色不红,触之不热,舌苔薄白,脉弦紧。
治法:温经散寒,祛风除湿。
方例:乌头汤加减。
(3)着痹:
证候:肢体关节重着、酸痛,或有肿胀,痛有定处,手足沉重,活动不便,肌肤麻木不仁,舌苔白腻,脉濡缓。
治法:除湿通络,袪风散寒。
方例:薏苡仁汤加减。
2.风湿热痹
证候:关节疼痛,局部红肿灼热,得冷稍舒,痛不可触,可病及一个或多个关节,多兼有发热、恶风、口渴,烦闷不安等症状,舌苔黄燥,脉滑数。
治法:清热通络,祛风除湿。
方例:白虎加桂枝汤加味。
(四)临证权变
痹证迁延不愈,正虚邪恋,瘀阻于络,津凝为痰, 痰瘀痹阻。出现疼痛时轻时重,关节肿大,甚至强直畸形,屈伸不利,舌质紫,苔白腻,脉细涩等症。治宜化痰祛瘀,搜风通络,用桃红饮加穿山甲、地龙、白芥子、胆南星、乌梢蛇等。
兼见亏虚症状者,治宜益气养血,补益肝肾,可选用独活寄生汤加减。
兼见气血不足症状者,治宜调补气血为主,用黄芪桂枝五物汤加当归。
热痹后期,出现气阴不足证候者,用生脉散、益胃汤、竹叶石膏汤加减。
〔调护〕
1.注意防寒、防潮。居处应通风、向阳、干燥。勿汗出当风。
2.痹证若关节肿胀,伴发热、恶寒表证者,应卧床休息,将痛肢以软枕垫起,采取舒适体位,以减轻疼痛。
3.对病情稳定的痹证病员,应鼓励患者作短距离步行。亦可指导病人作适当的体育活动,如太极拳、太极剑等,以增强体质。
4.饮食宜忌生冷滑腻之品。
〔应用例案〕
例一、周XX, 女,40岁,家务。初诊1957年4月17日。素患痹证,近日来遍体关节酸痛,游走不定,怕风,恶风出汗,咽痛,胃纳欠香。苔薄腻,舌边尖红,脉细。风湿留恋经络,气血流行不畅,《素问•痹论》以“风气胜者为行痹”,风邪所胜,故有恶风汗出之表证,咽痛充血兼有内热之象。治拟祛风化湿,清热通络。按《金匮》桂枝芍药知母汤加减。
桂枝6克 赤芍15克 知母12克 生地15克 炙甘草9克 制川乌9克,(先煎)鸡血藤30克 陈皮9克
六剂后关节酸痛已减,仍觉怕冷,咽痛消失,胃纳进步,神疲乏力,再守原意,另加服黄芪片。上方七剂后关节痠痛续减,纳香,精神好转,昨起感腰部酸冷。原方去陈皮,加狗脊15克。(节选自《黄文东医案》)
按:本例关节痠痛较甚,游走不定,怕冷,乃风寒湿邪流注经络、关节,而以风邪为先导,阻碍气血之运行所致。但患者咽痛充血,舌边红,则系内有蕴热无疑。如此病邪交错之症,用药自当细细斟酌。二诊时关节酸痛减轻,仍觉怕冷,神疲乏力,乃加黄芪片以益气固表。三诊时痛减,纳香,精神好转,因腰部酸冷,去陈皮,加狗脊以益肾强腰。
例二、张XX, 男,39岁,农民。1972年3月4日初诊。两下肢关节凉痛、酸沉困重已2个月。不红不肿,左侧较重,行走困难,遇风冷加重,阴部发凉,阳痿,小便失溲,大便稀溏。食少乏力。脉沉迟无力,舌质暗淡。此为肾阳不足,寒邪痹阻。治则:温经散寒,活络止痛。处方:阳和汤合乌头汤加减。
熟地30克 鹿角胶10克 白芥子6克 麻黄10克 桂枝10克 制川乌6克 鸡血藤30克 白芍10克 川牛膝10克 黄芪20克 当归10克 蜂蜜30克,冲
水煎服。10剂后凉痛减轻,行走有力,食欲好转,继进原方。二诊后下肢凉痛明显减轻,可以弃杖行走,阴部不凉,神色好转。(节选自《临证实效录》)
按:本例为肾阳大虚,寒邪久痹,经络不通之寒痹。“寒气胜者为痛痹”,守仲景法:“病历节不可屈伸疼痛,乌头汤主之”,此方温经散寒,活络止痛;又以阳和汤之温阳补血、散寒通痹;加当归、鸡血藤、川牛膝等养血活瘀,通行经络,遂弃杖而行。
例三、周XX, 25岁。病历号:51.12.706。病起于1947年,自觉下肢无力酸楚,坐久即感麻木,后逐渐加重,起立行动均感困难,现只能勉强以足跟着地行走数米,屡经治疗未见好转。平素饮食尚可,二便正常。舌淡苔白,脉沉滑。辨证立法:气虚则麻,血虚则木,脾湿下注,寒凝不通。经云:“湿气胜者为著痹。” 治宜调补气血,健脾燥湿之法。处方:
炙黄芪24克 汉防己10克 於白术10克 炙甘草6克 薏苡仁12克 宣木瓜10克 杭白芍10党 云茯苓10克 豨莶草15克川桂枝10克 酒当归6克 紫河车10克 桑寄生24克 功劳叶12克 虎骨胶6克,另烊兑服
前方服二剂,甚平和,有小效。病已深久,非二剂可痊。原方加党参10克。三剂后,两腿自觉有力,痛麻减轻,初见功效,仍遵前法图治。四剂后已能连续行走四百余米,希予常方回家休养。处方:
杭白芍10克 川桂枝10克 炙黄芪24克 汉防己10克 云茯苓10克 炒白术6克 海桐皮12克 酒当归10克 川杜仲10克 川续断10克 桑寄生15克 炒桑枝15克 豨莶草12克 紫河车10克 炙草节10克 虎骨胶6克,另烊兑服(节选自《施今墨临床经验集》)
按:脾主湿,运化失职,湿气下注,两腿遂即沉重麻木;脾主肌肉四肢,久必肌肉萎缩,行动困难,故宜调补气血,健脾燥湿之法。
〔简便验方〕
1.豨莶草、臭梧桐各15克,水煎服。适用于风寒湿痹。
2.豨莶草15克,白术、薏仁各12克,水煎服。适用于风寒湿痹。
3.鹿衔草30克,水煎服。用于风寒湿痹.
4.青风藤15克,汉防己10克,水煎服。用于热痹、湿热痹。
5.葛根60克,银花藤45克,丝瓜络15克,路路通12克,水煎分三服,一日一剂。用于热痹、湿热痹。
6.艾叶200克,煎汤热浴,忌风。
7.食盐一斤,小茴香四两,炒热,布包熨患处。
〔文献摘录〕
《素问•痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹,寒气胜者为痛痹,湿气胜者为著痹也。”
《素问•痹论》:“所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”
《素问•痹论》:“五藏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不巳,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。脉痹不已,复感于邪,内舍于心。肌痹不已,复感于邪,内舍于脾。皮痹不已,复感于邪,内舍于肺。”
《伤寒论•太阳篇》:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。” “风湿相搏,骨节烦疼掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。”
《诸病源候论•卷一•风湿痹候》:“风湿痹病之状,或皮肤顽厚,或肌肉痠痛。风寒湿三气杂至,合而成痹,其风湿气多,而寒气少者,为风湿痹也;由血气虚则受风湿,而成此病。久不瘥,入于经络,搏于阳经,亦变令身体手足不随。”
《儒门事亲•指风痹痿厥近世差玄说》:"此疾之作,多在四时阴雨之时,及三月九月太阳寒水用事之月,故草枯水寒为甚。或濒水之地,劳力之人,辛苦失度,触冒风雨,寝处津湿,痹从外入。况五方七地,寒暑殊气,刚柔异禀,饮食起居,莫不相戾,故所受之邪,各有浅深。或痛或不痛,或仁或不仁,或筋屈而不能伸,或引而不缩。”
《杂病源流犀烛•诸痹源流》:“痹者,闭也。三气杂至,壅蔽经络,血气不行,不能随时祛散,故久而为痹。”
《类证治裁•痹症》:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭。正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。”
《温病条辨•中焦湿温》:"因于寒者固多,痹之兼乎热者亦复不少。”
《医宗必读•痹》:“治外者,散邪为急;治藏者,养正为先。治行痹者,散风为主,御寒利湿仍不可废,大抵参以补血之剂,盖治风先治血,血行风自灭也。治痛痹者,散寒为主,疏风燥湿仍不可缺,大抵参以补火之剂,非大辛大温,不能释其凝寒之害也。治着痹者,利湿为主,祛风解寒亦不可缺,大抵参以补脾补气之剂,盖土强可以胜湿,而气足自无顽麻也。”
《证治汇补•痹证》:“…...风胜加白芷,湿胜加苍术、南星,热胜加黄柏,寒胜加独活、肉桂,上体加桂枝、威灵仙,下体加牛膝、防己、萆薢、木通。”
《临证指南医案》:"从来痹证,每以风寒湿三气杂感主治,召恙之不同,由于暑暍外加之湿热,水谷内蕴之湿热;外来之邪,著于经络,内受之邪,著于腑络,故辛解汗出,热痹不减,全以急清阳明而致小愈。”