胃痛
胃痛
胃痛也称胃脘痛。胃脘指鸩尾以下至脐上二寸部位。胃脘痛是指以气机郁阻,结滞胃脘部引起以疼痛为主证的病证。历代文献中所称心痛,多指胃痛。临证应与真心痛、胁痛、腹痛等一相鉴别。
〔病因病机〕
胃脘痛的常见病因有寒邪客胃、饮食劳倦、肝气郁结、脾胃虚弱等几个方面。
1.寒邪客胃 外感寒邪,内客子胃,或过食生冷,寒积于中,寒主收引,凝滞不散,致胃失和降而作痛。尤其是脾胃虚寒;者更易为寒邪诱发,
2.饮食伤胃 饮食不节,过食甘肥,内生湿热,湿热中阻,而致胃热作痛;或暴饮暴食,损伤脾胃,食滞不化,而成食滞胃痛。
3.肝气郁结 恼怒伤肝,肝气失于疏泄,横逆犯胃,气机不畅而致肝胃气痛,肝郁化火,火邪急迫,常可使疼痛加重;病程缠绵,耗伤胃阴而成阴虚胃痛;久痛久络,气滞血瘀,而致瘀血胃痛。
4.脾胃虚弱 饮食劳倦所伤,或久病,脾胃气虚,中阳不健,致清阳不升,浊阴不降,清浊相干而成胃痛;中焦湿浊不化,聚湿生痰,湿痰扰胃,阻碍气机,发为湿痰胃痛;中阳不振,寒自内生,发为虚寒胃痛;脾胃虚弱,肝气乘虚顺克脾土,发为肝郁脾虚的胃痛。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
本病主要应辨明是病邪阻滞引起的,还是脏腑功能失调引起的;是实证,还是虚证,是属气滞,还是血瘀等几个方面。
1.辨病因 胃痛发于寒冷季节,痛缓而有休止,喜热喜按者为虚寒;食饱则痛者,多为食滞,精神紧张,情绪激动而发者,多为气滞;思虑用脑而发,按之痛减者,多为气虚。
2.辨疼痛与饮食的关系 空腹痛,或得食缓解者,多为虚寒证;食后痛,或得食则痛甚者,多为实证,多为气滞食积作痛。食生冷粘硬之物而痛者,病多为脾胃虚寒;愈肥甘酒酪而痛者,为脾胃湿热。
3.辨疼痛性质 久病,病势缓,隐痛绵绵不已,喜按,得食则缓者为虚痛;新病,痛势急,攻刺胀痛,拒按,得食则甚者为实痛;痛势剧,或拘急掣痛或有冷感,遇寒则增剧,喜得热为寒痛;痛势急,或胀闷或坚满或有热胀感,遇热则痛增,喜得冷为热痛;其痛走窜不定,忽作忽止,忽轻忽重,每因情志不和而发为气滞;痛如针刺,或憋胀痛,部位较局限,固定不移,入夜痛甚,阴雨则发者为瘀痛;胃痛闷胀,嘈杂不适,或伴有痞满为湿痰;痛而胀满,痞硬拒按为食滞。
4.辨胃痛在气在血 胃痛初病在气,久病在血。凡痛属气分者,多见既胀且痛,以胀为主,痛无定处,时作时止,聚散无形,为无形之气痛;凡属血分者,多见持续刺痛,痛有定处,舌质紫暗,此乃有形之血痛。
(二)论治要点
根据急者治标,缓者治本的原则,“理气止痛”是临床治疗胃痛通用之法。治标常以理气、活血、温散、泄热等法,急止疼痛。治本更当辨清虚实寒热,虚证重在调补脾胃,实证重在疏肝理气。虚寒者,宜补气健脾,温中散寒;虚热者,宜养胃滋阴泄热;气滞者,宜疏肝理气;肝郁化火者,宜泻肝清胃;湿痰者,宜燥湿化痰;血瘀者,宜理气活血化瘀;食滞者,宜消积导滞。这是治疗胃痛的基本法则,临证应灵活变通。
1.补气 用于脾胃气虚,胃痛绵绵不已,或阳气不振,内有寒邪者,常与温阳散寒药同用。常用补气药有人参、党参、白术、茯苓、黄芪、陈皮、山药、甘草。
2.滋阴 用于胃阴不足,或肝郁化火伤阴者,有滋胃生津泄热作用,多与泻肝火,和胃气等法同用。常用药有沙参、麦冬、石斛、玉竹、天花粉、白芍、生地。若脾胃湿甚而见舌苔白腻者,滋腻药忌用。
3.温散 用子寒邪犯胃引起的胃痛,并与理气药同用。对脾胃虚寒或兼有湿痰者,常与补气、燥湿化痰药同用。常用药有干姜、熟附子、吴茱萸、肉桂、高良姜、荜拔、丁香之类。
4.清泄 用于肝郁化火 胃痛灼热而痛者,常用药有黄连、栀子、黄芩、白芍、生甘草等。胃痛坚满,痛有结聚者,配用大黄、枳实等清热导滞药。
5.燥湿 用于湿痰中阻之胃痛,常用药有半夏、陈皮、枳壳、厚朴、香橼、苍术等。
6.疏郁 多用于肝气郁结,横逆犯胃所致的气滞胃痛。疏肝解郁常用柴胡、香附、川楝子、青皮等;并与理脾胃之气的木香、乌药、枳壳、陈皮、大腹皮等药为佐。
7.消积 用于食积胃痛。常用药有槟榔、神曲、谷芽、麦芽、鸡内金、莱菔子。
8.活血 用于瘀血胃痛者,常用桃仁、红花、延胡、生蒲黄、五灵脂、制乳香、制没药,有活血止痛作用。
9.止血 胃痛而见大便色黑或呕血者,急当止血,常用白芨、三七、藕节炭、炒蒲黄、大黄炭等药。
10.制酸 用于胃酸过多,常用乌贼骨、煅瓦楞子、煅牡蛎、煅龙骨、吴茱萸、黄连等。
(三)常见证治
(1)肝郁气滞:
证候:胃脘胀痛,攻撑作痛,痛连两胁,嗳气吞酸,善太息,食欲不振,每因情志不畅而诱发或加重,舌苔薄白,脉沉弦。
治法:疏肝理气、和胃止痛。
方例:柴胡疏肝散加减。
(2)肝胃郁热:
证候:胃部阵痛,痛势急迫,胃中灼热,喜冷饮,口干口苦,心烦,便秘,尿赤,舌质红,苔黄厚,脉弦滑数有力。
治法:清肝泄热,和中止痛。
方例:化肝煎合左金丸。
(3)瘀血胃痛:
证候:胃痛屡发,发则持续疼痛,固定不移,痛如针刺,或痛彻胸背,入夜痛甚,食后痛剧,或见呕血黑便,舌质紫喑或有瘀斑,脉沉弦或细涩。
治法:活血化瘀。
方例:实证用失笑散合丹参饮。虚证用调营敛肝饮。
(4)寒凝胃痛:
证候,胃痛突然发作,恶寒喜暖,得热痛减,泛吐清水,面白唇淡,小便清长,大便溏薄,手足不温,甚则形寒畏冷,口和不渴,舌淡苔白,脉沉迟。
治法:温胃散寒。
方例:良附丸合吴茱萸汤
(5)食滞胃痛:
证候:每食生冷粘硬、难消化食物则骤发胃痛,痞满胀饱拒按,嗳腐食臭,厌食,大便不调,苔厚腻或黄,脉弦滑。
治法:消积导滞,理气止痛。
方例:枳术丸加味,或保和丸加减。
(6)湿痰胃痛:
证候:胃脘闷胀痛、嘈杂、痞满,痛时轻时重,时作时止,但嘈杂痞闷不除,舌淡苔白滑腻,脉弦滑或沉滑。
治法:通阳利湿,降逆止痛。
方例:平胃散加二陈汤。
(7)脾胃虚寒:
证候:胃脘隐痛,绵绵不已,得食则缓,多食则胀满,时有冷感,泛吐清水,喜热饮,大便溏薄,倦怠乏力,手足不温,舌淡而胖嫩,苔白滑,脉濡缓。
治法:补气健脾,温中止痛。
方例:六君子汤合黄芪建中汤。
(8)胃阴不足:
证候:胃中灼热疼痛,嘈杂如饥,口唇咽干,大便燥结,舌红津少无苔,脉细数或弦细。
治法:养阴益胃。
方例:一贯煎合芍药甘草汤。
(四)临证权变
胃脘痛在临床上虽然有虚实寒热之分,然各证候之间往往有着密切的联系,相互影响,互为因果,或者出现虚实夹杂证和寒热错杂证。故临床应分别不同情况,知常达变。如寒凝气滞者,当理气散寒;寒凝血瘀者,当予温通血脉;寒湿成痰者,必当温中化湿祛痰;痛而兼呕者,当和胃降逆,代赭石、半夏、生姜等可酌情选用;肝郁有热者,金铃子散或左金丸合化肝煎,常有显效;寒热错杂者,仲景寒热并用之法可以仿用。久病必虚,久痛必瘀,致成虚实夹杂证居多。大凡阴伤,虚火内灼者重用芍药甘草汤,取酸甘化阴,缓急止痛之功,疗效显著;若气虚统摄不固,离经之血随大便而下,则以益气健脾止血为主,临床上常用人参归脾汤加阿胶、白芨等治之;出血夹瘀者,可加花蕊石,三七等化瘀止血;若出血甚多,则大有气随血脱之虞,须重用独参汤或生脉散以防脱变。
〔调护〕
1.重视精神调养,使患者保持乐观,愉快的情绪。
2.饮食失调是诱发胃脘痛的重要原因之一,胃脘痛患者饮食以清淡易消化的食物为宜,可采取少食多餐的方法。舌苔黄腻、灰腻,久而不化者,应忌食肥甘厚味、烈酒,以免助湿生热;舌质光红无苔或舌红少苔者,要忌食辛辣刺激性食物。胃脘痛持续不已者,应进食一段时间流质或半流质饮。
3.出现呕血或便血者,应及时住院治疗,以防不虞。
〔应用例案〕
例一、张XX,男,36岁,干部,1965年4月22日初诊。胃痛泛酸已10余年,脘痛连胁背,畏寒喜暧,恶冷食,腹胀,大便稀薄,手足不温,舌苔灰白润,质赤,脉沉弦级。证属脾胃虚寒,肝气横逆。治宜温脾健胃,行气暧肝。拟良附丸合栀附丸、异功散加减。
香附9克 良姜4.5克 炒山栀4.5克 生白术9克 茯苓9克 陈皮6克 木香6克 炒白芍9克 生甘草3克 水煎服。
二诊,服药三剂,胃脘疼痛未发,舌脉同前,按上方加炒六曲6克。水煎服。(《吴少怀医案》)
按:为脾胃虚寒,肝气横逆的胃脘痛案,病程已久,本虚标实,寒热并见,故以温中散寒,理气止痛的良附丸合异功散温脾健胃而获良效。
例二、万XX,男,66岁,干部,1961年4月8日初诊。久病胃痛,经常发作,服香燥药不效,在外地疗养,现胃呆纳少,嗳气倒饱,胃脘胀痛右肩背也痛,大便秘结,数日一次,小便可。舌苔白滑,脉沉弦缓。辨证:肝胃不和,气郁食滞。治则:行气疏郁,泄肝降胃。拟百合汤合抑气汤、交感丸加减。
乌药4.5克 百合12克 炒杭芍9克 茯苓9克 制香附9克 炒六曲4.5克 陈皮4.5克 火麻仁9克 水煎服。
二诊:服药4剂,胃痛转好,大便通畅,右肩背仍痛,苔脉同前。按上方去麻仁,加枳壳4.5克,姜黄4.5克,炒麦芽6克,水煎服。
三诊:服药5剂,胃痛止,纳食增,腹微胀,右肩背仍痛,舌苔薄白,边红,脉沉缓。拟丸药方常服。按二诊方加佛手9克,当归9克,用三倍量共研细末,用六曲糊为丸,如绿豆大,每晚服9克。(《吴少怀医案》)
按:为肝郁气滞的胃脘痛案,由于肝气郁结,横逆犯胃所致,治疗以疏肝理气为主。本患者肝胃不和,气郁气滞作痛,久服香燥不效。所以投以百合汤合抑气汤,并以白芍、当归、麻仁、麦芽、六曲、灵仙、姜黄、枳壳、佛手等加减,行气疏郁,和肝降胃。服药后取得满意疗效,并配制丸药,缓治常服。
例三、王XX,男,42岁,军人,1965年9月1日初诊。患十二指肠球部溃疡及胃溃疡已10多年,经常胃脘作痛,喜按,胃呆纳少,口干唇燥,右胁及腰部隐痛,大便干黑,小便黄,面色萎黄,无华,消瘦,舌苔薄白,舌质红,脉沉细数。辨证:肝胃气痛,郁热伤阴。治则:柔肝泄降,养阴和胃。拟叶氏养胃汤合金铃子散加减。
北沙参9克 炒扁豆9克 肥玉竹9克 麦冬9克 麻仁9克 白芍9克 元胡4.5克 炒川楝4.5克 生甘草4.5克 炒山栀4.5克 水煎服。
二诊:服药4剂,胃脘痛止,大便畅行,右胁仍痛,纳呆少眠,舌苔少,质红,脉同前,按上方去麻仁、元胡,加炒山药9克,炒枣仁9克,焦山楂6克。水煎服。
三诊:服药20余剂,诸证基本消失。近因过劳,脘胁微有不适,眠食均可,二便调,舌苔薄白露质,边尖红,脉沉细。按上方去炒川楝子,加青陈皮各3克,炒谷芽9克。水煎服。丸药:
玉竹30克 麦冬15克 浙贝18克 海螵蛸18克 连翘18克 炒山药18克 陈皮18克 白芍18克 炒谷芽18克 生甘草12克
共为细末,炼蜜为丸,梧桐子大,早晚各服20丸。(《吴少•怀医案》)
按:因受寒而致胃脘痛案,胃脘痛经常发作,遇冷则剧,脘胀嗳气,辨证为积寒胃痛,兼有肝郁气滞,郁久化热之象,故以良附丸温中散寒,加枳朴二陈汤和生杷叶、炒谷芽行气和中,以山栀为热药之响导,药后痛止。继以良附丸合归芎异功散温中散寒,调肝理脾制成丸药,从本缓治,得以痊愈。
例四、石XX,女,33岁,工人,1975年6月5日初诊。
素有胃痛,近一月来胀痛尤甚,嗳气,恶心,咽梗,口淡无味,不思饮食,夜不安寐,脉小滑,苔厚腻。气机郁滞,瘀阻胃络,胃气失于和降。治拟理气化瘀,和胃止痛。
制香附9克 木香9克 川楝子9克 白芍9克 延胡索9克 旋复花9克 佛手9克 丹参9克 夜交藤30克 水煎服。
二诊:服药七剂,胃脘疼痛,纳食腹胀更甚,按之疼痛,嗳气频频,恶心口淡,头晕,夜寐略安。再守原意,加入辛通苦泄之品。
原方去夜交藤,加川椒一钱,制川军三钱。
三诊:服药七剂,一周来胃痛小发作一次,泛恶嗳气消失,胃脘嘈杂,有热辣感。舌质红,苔薄,脉小弦。再予理气和胃清热。
川楝9克 延胡索9克 木香9克 白芍9克 旋复花9克 包佛手9克 丹参9克 黄芩9克 黑山栀9克
四诊:服药七剂,胃痛已消失。后因遇雨,涉水感受寒湿,胃痛又作,嘈杂不舒,得食嘈减,热辣感已除。脉小弦,苔薄腻。风寒之邪外袭,气机阻滞,胃气不和。治拟疏散风寒,理气止痛。
紫苏9克 防风4.5克 制香附9克 木香9克 川楝子9克 白芍6克 丹参9克 青、陈皮各9克 延胡索9克 煅瓦楞15克
五诊:服上方七剂,胃痛又止,但时值盛夏,喝大量冷饮,胃不能受,以致疼痛复发。苔薄白,脉小弦。再予和胃调气。
制香附9克 木香9克 白芍9克 炙甘草4.5克 延胡索9克 煅瓦楞15克 青陈皮各9克 金铃子9克
又服七剂,胃痛已除。(《黄文东医案》)
按:为气机郁滞,瘀阻胃络,胃气失于降和之胃痛案。患者胃痛多年,近年来连续发作痛势较甚。一、二诊用理气化瘀、和胃止痛之剂,加入川椒、制川军,用药后胃痛恶心明显轻并逐渐消失。三诊时因胃脘有热辣感,舌质红,故加黄芩、山栀以清热降火而愈。
例五、素有肝胃气痛,兼有寒积,脘痛胀满,痛及于腰,刻不可忍,舌苔白腻,渴不欲饮,大便似利不利,脉象沉弦而紧。按证恐属藏结,颇为险候,非温不能通其阳,非下不能破其结,仿许学士温脾法。干姜、附子、肉桂、川朴、枳实、大黄。(《清代名医医案精华•王旭高医案》)
按:素有气滞,又逢浓积,故用温通其阳,下破其结。姜,附、桂温阳,朴、枳导滞气,大黄通下而愈。
〔简便验方〕
1.赤石脂90克,干姜炒,180克,花椒210克,蜂蜜适量。
以上三药粉碎成细粉,过80〜100目筛,混匀,炼蜜为丸,如绿豆大。适用于胃及十二指肠溃疡。口服,每次3〜10丸,每日2〜3次。一般服药1次疼痛即可消失。
资料来源:《山东医药》1977.6.
2.冰片1.5克,胡椒(黑白均可)7粒。
上药共研细末,开水冲服,或装胶囊内吞服,每隔2〜6小时1次。服后多数患者可出现短暂的上腹部烧灼感及自觉口中有冰片香味,余无其它不良反映。
资料来源:《浙江中医药》1979.5.
3.新鲜毛茛根须适量。洗净阴干,切碎,加入红糖少许(约3%),同捣烂,装入青霉素瓶的橡皮盖凹内,敷贴在胃俞、肾俞两穴,贴15分钟左右,病员即觉局部有蚁行感,进而产生烧灼感,此时即可弃去。如发现水泡不必刺破,会自行吸收。
资料来源:《上海中医药杂志》1982.1.
〔文献摘录〕
《医学正传•胃脘痛》:“古专九种心痛,……详其所由。皆在胃脘,而实不在于心也。”
《景岳全书•心腹痈》:"惟食滞、寒滞、气滞者最多,其有因虫、因火、因痰、因血者,皆能作痛,大多暴痛者多因前三证,渐痛者多由后四证。”
《医学正传•胃脘痛》:“胃脘当心而痛……未有不由消痰食积郁于中,七情九气触于内所致焉。”
《医学真传•心腹痛》“所痛之部,有气血阴阳之不同,若概以行气消导为治,漫云通者不痛,夫通者不痛,理也,但通之之法,各有不同。调气以和血,调血以和气,通也;下逆者使之上行,中结者使之旁达,亦通也;虚者助之使通,寒者温之使通,无非通之之法也。若必以下泄为通,则妄矣,”
《景岳全书.心腹痛》:“痛有虚实,……辨之之法,但当察其可按者为虚,拒按者为实;久痛者多虚,暴痛者多实;得食稍可者为虚,胀满畏食者为实;痛在肠脏中有物有滞者多实,痛在腔胁经络不干中脏而牵连腰背无胀无滞者多虚。脉与证参,虚实自辨。”