内伤发热
内伤发热
凡发热是以内伤为病因,气血阴阳亏虚、脏腑功能失调为基本病机的称为内伤发热。内伤发热,一般起病缓慢,病程较长。有的表现为持续发热,有的表现为日晡潮热。多见为低热,病人自觉身热或心烦、手足心热。有时亦可见为高热。
〔病因病机〕
1.阴虚发热 素体阴虚,或热证日久伤阴,或误用、过用温燥药物,耗伤阴液,致阴亏不能制阳,阳气偏胜而引起发热。
2.血虚发热 久病心肝血虚,或脾虚不能生血,或久病血证失血,以致营血亏虚。血属阴,阴血不足则阳盛因而引起发热。
3.阳虚发热 平素阳气不足,或寒证日久伤阳,或误用、过服寒凉药物,以致脾肾阳虚,阴寒内盛,格阳于外,虚阳外浮而见发热。
4.气虚发热 过度劳累、饮食失调,导致脾胃气虚而阴火上冲;或为气虚而卫外不固,营卫失和而发热。
5.气郁发热 情志抑郁,或脑怒过度,肝失调达,气郁化火,肝火内盛,以致发热。这种由情志失调所致的发热又称“五志之火”。
6.瘀血发热 情志失调,气郁而滞;劳倦伤脾,脾虚而气不运;跌仆损伤及血证出血等原因,皆可导致瘀血内结,阻滞经络,使气血不通,营卫壅遏,而引起发热。
7.湿郁化热 湿郁可以化热,但内伤、外感均可引起,此专指内伤引起者。一般由伤食脾虚,脾虚则阳气不足,不能运化水湿,以致水湿内停,郁久而化热,见有湿热之证。
另外,内伤发热,由于病机的发展变化以及治疗用药的影响,其见证可以互相转化或兼杂出现,如阴虚发热日久耗伤精气,可致气阴两虚;阴损及阳可转化为阴阳两虚;血虚发热,日久伤气,而为气血两虚;气虚发热,由于热耗阴精,可呈气阴两虚证;气损及阳,阳气衰弱,则转化为阳虚发热。气郁发热,热邪伤阴耗津,则兼见阴虚的表现,气机郁滞,以致血行不畅,可致血瘀发热证。又有阴虚挟湿热,阴虚挟瘀血,气虚挟湿热,气虚挟瘀血等。以上情况,致使本病较为难治,病程缠绵难愈。
〔辨证施治〕
(一)辨证要领
1.内伤发热当与外感发热相鉴别 外感发热,一般由外邪而起,故起病急,病程短,发热高,初(起)期多伴恶寒、鼻塞、流涕脉浮等表证。内伤发热则起病缓慢,病程较长或反复发作,无表证,多低热或自觉发热,其热时作时止,或无定时。
2.辨虚实 一般内伤发热多属虚证,但也有因虚致实,邪实伤正而成虚实夹杂者。若属虚证,又当辨其是阴虚、血虚,还是气虚、阳虚;若属邪实,又当辨其为气郁、血瘀,还是湿热郁滞。
3.辨病情轻重 内伤发热,久治不愈,病程长,热势盛,持续不退,兼证多而杂,脉证不相应者,病情为重;反之则较轻。
(二)论治要点
内伤发热的治疗,必须针对发热的不同病机,如阴、阳、气、血之虚及气郁、血瘀、湿郁所表现的不同证候而立法、遣方、用药。切忌滥用寒凉药。
1.滋阴清热 用以治阴虚发热,常用药物有银柴胡、知母、胡黄连、地骨皮、青蒿、鳖甲、秦艽、生地等。
2.温补肾阳 用以治阳虚发热,火不归经者。可于补肾药如熟地、山萸肉、枸杞子、山药中加入附子、肉桂以温肾而引火归元。
3.补益气血 治疗血虚发热。此血虚先益气,气足血自生之理。常用黄芪、党参、白术以补气,熟地、枸杞子、制首乌、当归以养血。
4.甘温除热 即用益气健脾法以治气虚发热。常用药物有人参、黄芪、白术、甘草等。
5.疏肝解郁 用以治气郁发热。常用柴胡、薄荷、香附、青皮、郁金等。
6.活血化瘀 用以治血瘀发热。常用药物有桃仁、当归、川芎、赤芍、川牛膝、丹参、地鳖虫、大黄等。
7.利湿清热 治疗湿郁化热。常用药有杏仁、白蔻仁、砂仁、薏苡仁等以燥湿渗湿;通草、滑石、竹叶、黄芩、青蒿等以化湿利湿而清热。
(三)常见证治
(1)阴虚发热:
证候:午后或夜间发热,或夜热早凉,或手足心发热,或骨蒸潮热、心烦盗汗,颧红,失眠多梦,口干,咽燥,大便干结,尿少色黄,舌质红而干,或有裂纹,无苔或少苔,脉象细数。
治法:滋阴清热。
方例:清骨散、青蒿鳖甲汤。
(2)血虚发热:
证候:发热或高或低,兼见头晕眼花,身倦乏力,心悸不宁,面白无华,唇甲色淡,舌质淡,脉弱。
治法:补益气血。
方例:归脾汤、当归补血汤。
(3)气虚发热:
证候:发热常在劳累后发作或加重,热势或高或低,兼见倦怠乏力,气短懒言,食少便溏,自汗,易于感冒,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
治法:益气健脾,甘温除热。
方例:补中益气汤。
(4)阳虚发热:
证候:自觉发热而欲近衣,形寒怯冷,四肢不温,腰酸嗜卧,舌质淡胖,或有齿痕,苔白润,脉沉细或浮大无力。
治法:温补肾阳。
方例:肾气丸、右归丸。
(5)肝经郁热:
证候:时觉身热心烦,热势常随患者的情绪好坏而起伏,平时性情急躁怒,胸胁闷胀,喜叹息,口苦,舌苔黄,脉弦数。妇女常见月经不调,经来腹痛,或乳房发胀。
治法:疏肝解郁清热。
方例:丹栀消遥散。
(6)瘀血内结:
证候:下午或夜间发热,口干咽燥而不多饮,肢体常有固定痛处或肿块,甚则肌肤甲错,面色暗黑或萎黄,唇舌青紫或出现紫斑,脉象细涩。
治法:活血祛瘀。
方例:血府逐瘀汤。
(7)湿郁发热:
证候:低热,午后热甚,胸闷,身重,纳少,呕恶,口不渴,或饮入即吐,大便稀薄或粘滞不爽,苔白腻或黄腻,脉濡或濡数。
治法:宣化畅中,利湿清热。
方例:三仁汤。
(四)临证权变
治疗本病,为进一步提髙疗效,一要注意选方及加减,二要注意兼顾夹证。
1.主方及加减 阴虚发热的主方,清骨散清退虚热之力较强;青蒿鳖甲汤滋阴之力较佳,临证宜分别选用。若阴虚较甚者,还可加入龟板、玄参等;虚火上炎,扰动心神者,可加炒枣仁,夜交藤等;阴虚而盗汗明显者,可加煅牡蛎、浮小麦等。血虚发热之主方,归脾汤益气生血,养心健脾:当归补血汤则重在益气以生血,是据古人“有形之血不能速生,无形之气首当急固”之理以制方,临证注意选用。若发热较甚者,可加银柴胡,白薇等清退虚热之药;血虚甚者,可加熟地、枸杞以补益精血。气虚发热,补中益气汤为甘温除热的代表方,自汗多者,加牡蛎、浮小麦以固表止汗;汗出恶风,时热时冷者,加入桂枝、白芍以调和营卫。阳虚发热,肾气丸与右归丸均宜,取其“益火之源,以消阴翳”之意。若阳虚气弱甚而乏力者,加入人参大补元气;火不生土而便溏者,加入干姜、土炒白术以温健中阳;阳虚甚而五更泄泻者,加入五味子、肉豆蔻以补肾固涩;肾虚甚而遗精者,加入芡实、金樱子以补肾涩精。气郁而发热较甚者,丹栀逍遥散中可再加地骨皮、银柴胡等;气郁较甚者,可加香附、青皮等。血瘀发热,热甚者,加秦艽、白薇、牡丹皮,用以凉血清热;因跌损而血瘀发热者,还可用复元活血汤治之。湿郁发热,若湿热阻滞,证见寒热如疟,寒轻热重,口苦呕逆者,可加青蒿、黄芩以清解少阳之邪。
2.夹证要兼顾 气阴两虚者,宜益气养阴兼用;阴阳两虚者,要双补阴阳;气血两虚者,补气养血。又阴虚夹湿热者,宜养阴方中兼加清利湿热之品;阴虚夹瘀血者,宜养阴方中佐以活血、凉血之品;气虚夹瘀血者,宜补气方中略加活血化瘀之品。另外,气郁伤阴者,宜滋阴壮水,疏肝清热,可选用滋水清肝饮。
〔调护〕
内伤发热病程较长,缠绵难治,故患者必须尽量保持精神愉快,切忌焦急,紧张,以免在原来内伤发热的基础上再加气郁发热,或使原有的气郁发热更为缠绵,不易治愈。此外尚须注意饮食卫生,以免脾虚生湿。故食物宜清淡爽口,富于营养,易于消化。有自汗盗汗的患者,表卫大多不固,应注意避免感寒,已发生外感者,宜尽速治愈,以免重伤阴阳气血,加重病势。
〔应用例案〕
例一、陈XX,男,47岁。
患者于1982年9月15日突感恶寒,测体温39.8°C,尔后每日午后及夜间则体温升高,波动于38〜40.2℃,9月22日入当地卫生院,予“复方新诺明”等治疗,一周后体温降至正常,诊为“上感”出院。10月15日身热复作,再度住入该院,用氯霉素,氢化考的松等,8天后体温正常出院。11月14日又感全身不适,肌肉酸痛,怕冷,体温升髙,来宁在XX医院诊治。经作肥达氏反应、血培养、骨髓培养及常规、大便培养、中段尿培养、大便孵化、血找微丝蚴、抗“O”、血沉等多种检查、均无明显异常,用吗啉呱、维生素C,强的松、消炎痛、氯霉素等治疗,11月22日体温降至正常。但12月8日身热又起,体温升高时波动在38.5℃左右,因出现一时性Ⅱ度房室传导阻滞及一次粘蛋白偏高(4.5mg)而疑为“风湿热”,给予水杨酸钠治疗,但患者未曾服用,体温于12月13日又恢复正常,为防止再发,转请中医治疗。
1982年12月29日初诊:病起4月,发热呈周期性,多次发热持续约一周,间歇约三周。始则微有恶寒,续则身热、头晕、肢楚,得汗后身热能退,与任何治疗用药无明显关系,热退后精神食欲如常。舌苔薄白,边有齿痕,脉细。证属气虚发热,治拟甘温除热法杜其再发。处方:
柴胡5克 炙桂枝5克 党参12克 炙黄芪12克 炙甘草5克 焦白术10克 当归6克 炒白芍10克 升麻3克 生姜3片 大枣5枚 5剂
1983年1月8日二诊:药后发热未起,饮食睡眠均佳,身有微汗,两胁部微感胀痛不适,苔腻如前,治守原法,原方10剂。
随访5个月,病情未有反复。(周仲瑛:内伤发热验案三则《中医杂志》,1984,25<6>:19)
按:本例为发热一周后,间歇约二至三周,反复发作,病人舌苔薄白,舌质淡,边有齿印,脉细,虽无劳累后发热加重的证候,仍属气虚,故取甘温除热法,选用补中益气汤。但此例又与纯气虚者不同,因先有形寒,而后发,且有身楚,得汗热退,是为卫气不和之候。故又于方中加入桂枝汤以调和营卫,果然药后微汗,热未再起。
例二、于某,女性,23岁,患者于4年前,无明显诱因,发现低热,多在午后或入夜开始,体温在37〜38℃之间。发作时先恶寒,继则全身发热。并伴有全身乏力,头痛头晕,恶心欲呕,周身关节疼痛,尤以两膝及手指关节为甚。发热2〜4小时后,即自汗热退。每月发病1至2次,每次持续3至4天,甚至一周。自1983年7月份感冒后,每天下午发热37.5〜37.6℃,有时达38℃,仍伴有头痛头晕,干咳少痰,胸闷不舒,阵阵心慌,时有汗出,失眠多梦,恶心纳呆,脘腹胀满,小腹隐痛,肢节疼烦,大便时干时溏。门诊以低热待查介绍入院,患者在胎儿时,其母曾患慢性汞中毒,故出生后体弱多病,易感冒,既往有痛经史。入院检查:咽部轻度充血,扁桃体不肿大,心肺检查未发现异常,腹平软,肝脾未触及,右下腹有压痛,无反跳痛和肌紧张。化验检查:略。
入院后,中医按营卫不和,脾气虚弱,血热血瘀辨证,以调和营卫,健脾益气、活血凉血、清热解毒等法,先后给予桂枝汤、香砂六君子汤、芍药甘草汤及清热解毒凉血活血组方治疗。西医怀疑为肠结核,给予抗痨药物试验性治疗。经过两个月,发热不退,症状未减。12月13日下午,又感畏寒、发热,体温38.2℃,诸症状较前更明显。12月16日请董老和张鸿恩主任会诊。患者形体消瘦,精神萎靡,面色虚黄,眼圈黯青,嗜卧懒动,时有咳嗽少痰胸闷,午后身热不扬,畏寒喜暖,汗出不畅。头痛头重,恶心纳呆,口干微苦,渴不欲饮,全身酸痛不适,失眠多梦,右下腹隐痛,大便溏薄,散不成形,泻前腹痛,泻后痛减,小便频数。舌质淡,苔白腻,舌根微黄,脉细滑小数。证属湿热阻痹少阳,治宜清湿热,和表里。处方:
佩兰10克 苏藿梗各6克 青蒿梗6克 柴胡6克 条黄芩6克 清半夏10克 白薇6克 白茅根10克 赤白芍各6克 丹皮6克 炒枳壳5克 炒白术5克 地骨皮6克 淡竹叶12克,每日一剂,水煎服。服药一剂,患者自感全身微有汗出,触之皮肤汗粘而凉,随之头痛头晕等症均减,身热渐退,下午体温37.2℃,连服五剂,体温遂恢复正常,自觉症状基本消失。于12月24日出院。出院时体温36.6℃,按原方带药五剂,以善其后。一周后,患者来院告知,体温一直36〜37℃之间,无其它不适。(董德懋等:久热治验两例,《中医杂志》1984•25〈8〉:582。)
按:本例属于脾胃虚弱,运化失职,水湿内停,又兼表湿郁闭,湿热久恋,郁遏少阳,是湿邪即来自内伤又兼外感,以致湿热久郁,发热不已,病程长达四年之久。且留恋气分不解,使少阳枢机不利,因此,在治疗上,用苏藿梗、佩兰、青蒿梗芳香化湿;柴胡、半夏、黄芩和解少阳;白薇、赤白芍、丹皮、青蒿、地骨皮、竹叶清营凉血,与苏藿梗等芳香化湿药配伍、具有引营分之热达表而解之功;茅根、青蒿清热利湿,使湿热从小便而出;枳壳调畅气机,以利三焦;炒白术健脾以复正气。共奏芳化清利,和解少阳,达邪出表之效,使湿祛热清,表里调和,诸证自愈。
〔文献摘录〕
《素问•调经论》:“阴虚生内热,有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气薰胸中,故内热。”
《素问•至真要大论》:“论言治寒以热,治热以寒,而方士不能废绳墨而更其道也,有病热者,寒之而热,有病寒者,热之而寒,二者皆在,新病复起,奈何治?歧伯曰:诸寒之而热者取之阴,热之而寒者取之阳,所谓求其属也。”
《金匮要略•血痹虚劳病》:“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢酸疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”
《景岳全书•火证》:“虚火之病源有二,虚火之外证有四,何也?盖一曰阴虚者能发热,此以真阴亏损,水不制火也;二曰阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归源也,此病源之二也。至若外证之四,则一曰阳戴于上,而见于头面咽喉之间者,此其上虽热而下则寒,所谓无根之火也;二曰阳浮于外,而发于肌肉之间者,此其外虽热而内则寒,所谓格阳之火也:三曰阳陷于下而见于便溺二阴之间者,此其下虽热,而中则寒,所谓失位之火也;四曰阳亢乘阴而见于精血髓液之间者,此其金水败而铅汞干,所谓阴虚之火也。”“气本属阳,阳气不足则寒从中生,寒从中生则阳无所存,而浮散于外,是即虚火假热之谓也。而假寒之证其意亦然。是以虚火实火亦总由中气之有虚实耳。”
《蒲辅周老中医介绍治疗低烧的经验》:“内伤低烧我本着‘肝为罢极之本’、‘阳气者烦劳则张’这个理论指导临床实践,取得较满意的疗效。……久患内伤低烧有气虚血虚之分,不在气分就在血分,我看属气分者多,而属血分者少。……低烧的病人,苦寒药不宜多用,不仅伤脾败胃,苦寒太过亦化燥伤阴。另外慢性病尤其要重视胃气为本,内伤低烧,脾胃已弱,药量亦宜轻,宁可再剂,勿用重剂。用之欲速,不达,反伤中气。”(《新医药学杂志》1973;〈2〉:34)