积聚
积聚
积聚有积结、聚留之意。古代医家,有的分论积和聚,以积为五脏所生,聚为六腑所成。又以有形可征,固定不移,痛有定处者为积;聚则有形,散则无形,聚散无常,痛无定处者为聚。积聚,是指正虚感邪,留滞不去,引起以多种腹内结块,或痛或胀为主要临床表现的病证。它包括了中医文献记载的癥瘕、肠癖,伏梁、肥气、息贲、痞气、奔豚等五脏之积,是一个多种病证的总称。本篇所讲,仅限于内科范畴的积聚。临证应与痞满、臌胀及妇科的石瘕相鉴别。
〔病因病机〕
积聚的发生,多因情志郁结,饮食所伤,寒邪外袭及病后体虚,或疟疾病经久不愈,以致肝脾受损,脏腑失和,气机阻滞,瘀血内停,或兼痰湿凝滞而成。聚证以气机阻滞为主,积证以瘀血凝滞为主。但无形之聚气滞日久,可致血瘀而成有形之积,有形之积,亦必然阻滞气机,故积聚在病机上有区别,亦有一定联系,积聚日久,均可导致正虚。一般初病多实,久病多虚,兹分述如下:
1.情志不遂 肝气不舒,脏腑失和,气机阻滞,脉络受阻,经隧不利,血行不畅。若偏重于影响气机的运行,则为聚;气滞血瘀,日久凝结成块则为积。
2.脾胃受损 饮食不节,饥饱失宜,醇酒厚味,损伤脾胃,健运失司,凝结成痰,痰浊阻滞,形成气机郁滞,血脉瘀阻,气血痰浊搏结乃成本病。亦有气滞食郁,食气交阻,气机不畅,而成聚证者。
3.感受寒湿 寒邪、湿热等多种外因及邪毒长期作用于人体或侵袭人体之后留着不去,均可导致受病脏腑失和,气血运行不畅,痰浊内生,日久而成积聚。也有外感寒湿,复因情志内伤,气因寒遏,脉络不畅,阴血凝聚而成积证者。
4.他病转移 黄疸病后或黄疸经久不退,湿邪留恋,或久疟不愈,湿痰凝滞,脉络痹阻;或感染血吸虫,虫阻脉道,肝脾气血不畅,血络受阻,皆可成积。
本病的病因虽有多端,但其病机主要是气滞而导致瘀血内结。至于湿热、风寒、痰浊,均是促成气滞血瘀的间接因素。同时本病的形成与正气的强弱密切相关,强者气行则已,弱者留滞为病。病机的演变亦与正气有关,一般初病多实,日久多虚实夹杂,后期则正虚邪实,若瘀血内结;气机不得宣畅,或正虚邪实,则瘀血更甚,致积块迅速增大。此后脾胃运化日衰,影响精血化生,正气愈虚,积块留著愈不易消。若肝脾统藏失职,或瘀热灼伤血络,可致出血;若湿热蕴结中焦,可出现黄疸;如水湿泛滥,亦可出现腹满肢肿之鼓胀病。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
积聚证,按其病情和病机的不同,分别为积为聚;但就临床所见,常有先因气滞成聚,日久则血瘀成积。由于两者在病机上不能绝对划分,故前人每以积聚并称。但在临床见证方面,两者尚有所不同,兹分别叙述如下:
1.聚证 聚证的临床表现为腹中气聚,攻窜胀痛,时聚时散。若平时情绪抑郁忧虑,常因精神刺激而发作,脉弦苔薄白者属于肝郁;腹胀或痛,纳呆,便溏秽臭,腹部时有条状聚起,按之胀痛更甚,脉弦苔腻者属于食滞。
2.积证 根据本病不同的阶段和程度,大抵可分为三期。初期积块较少软而不坚,固着不移,胀甚于痛,苔薄脉弦,乃气滞血阻,脉络不和之象。中期积块增大,按之较硬,痛而不移。甚则积块坚硬,疼痛加剧,面色萎黄或黧黑,肌肉瘦削,倦怠乏力,时有寒热,饮食锐减。女子或见月事不下,舌苔薄边暗或质紫或见瘀点,脉细涩。乃正气渐衰而邪气渐甚,属于瘀血内结。末期积块继续增大,竖硬疼痛,饮食大减,消瘦脱形,而色黯黑或苍白,舌质青紫或淡紫,有瘀点瘀斑,光而无苔,脉细数或沉细,乃正气大虚,邪气实甚,属于正虚瘀结。
积聚当与痞满相鉴别。痞满为患者自觉脘腹痞塞不通,满闷不舒,腹部不能扪及积聚包块、若于病程中发展到可触及包块的程度,则已属于积聚的范畴。
(二)论治要点
积聚的治疗应根据不同阶段及邪正盛衰,伴随症状,辨明虚实分清主次,掌握攻补分寸。原则上聚证治重调气,积证治重活血。聚证以疏肝理气,行气消聚为主;积证以活血化瘀,软坚散结为主。此外若见正虚瘀结,当补正祛瘀;若病久大虚,当以补益气血,扶正培本为主。由于气滞可导致血瘀成积,积久正衰,聚证初期正衰不甚,所以聚证应及时治疗,以免聚久成积,终成痼疾,为难治之证。
不论积证或聚证,日久皆能损伤气血,故在治疗上要始终注意保护正气,攻伐之药,用之不宜过度,正衰即应扶正达邪,以免伤正。但也不能当攻而畏葸不前,贻误时机。
积证见有黄疸,或见吐血、便血,或后期转为臌胀者,均属重证,可参照有关各篇辨证论治。
以下分别阐述积聚的治疗方法。
1.疏肝理气 此法疏畅气机,消结散聚,为聚证的主要治法。疏畅气机,行血通滞,故又是积证必用的佐药。常用柴胡、陈皮、青皮、枳壳、香附、木香、乌药,以及活血兼能理气的三棱、莪术、延胡索等。
2.调中降气 调中能使脾气健运,降气能散气郁、食滞、湿痰之邪,因而此法为治疗积聚之有食滞、痰湿郁阻的常用方法,行滞气常用香附、木香、川楝子;消食滞常用山楂、麦芽、神曲、莱菔子、槟榔;燥湿痰常用苍术、厚朴、半夏、陈皮;温化寒湿常用草蔻、干姜、附子。以上四类药物常相互配合应用,除湿痰食滞之邪,调脾胃壅遏之气。
3.活血化瘀 主要用于积证,活血通络消除瘀阻。常用药有桃仁、红花、川芎、赤芍、乳香、没药、延胡索、五灵脂、三棱、莪术等。
4.软坚消积 常与活血化瘀药同用治疗积证,以增强其破瘀散结之力,药如穿山甲、皂刺、鳖甲、龟版、牡蛎、王不留行、夏枯草、土鳖虫、蜂房以及水蛭、虻虫之类。
5.扶正补虚 治疗积聚多用攻补兼施,或先攻后补,或先补后攻。因补益之剂能扶正气,而积聚皆能耗伤气血之故。此外若气血旺盛,运行畅利,亦能加速积聚之消散。常用补虚药有补气健脾之党参、黄芪、白术、山药,养血补肝之当归、何首乌、熟地、肉苁蓉之类。若阴虚者,宜用生地、玄参、枸杞、麦冬;衄血者宜配用清热凉血止血药生地、茅根、槐花、旱三七或成药十灰散之类;大便干燥者,宜导滞通便,药如大黄、芒硝、二丑之类,可随证选用。
(三)常见证治
1.聚证
(1)肝郁气滞:
证候:腹中气聚,攻窜胀痛,抑郁忧虑,常因情绪变化而时聚时散,脘胁之间时或不适,苔薄,脉弦。
治法:疏肝解郁,行气消聚。
方例:木香顺气散。
(2)食滞痰阻:
证候,腹胀或痛,便秘,纳呆,时有如条状物聚起在腹部,重按则胀痛更甚,苔腻,脉弦滑。
治法:导滞通便,理气化痰。
方例:六磨汤。
2.积证
(1)气滞血阻:
证候:积块软而不坚,固着不移,胀痛有定处,苔薄,或见舌质青,脉弦。
治法:行气消积,和血通络。
方例:大七气汤合失笑散。
(2)气结血瘀:
证候:积块增大,按之觉硬,痛处不移;面黯消瘦,体倦乏力,饮食减少,时有寒热,女子或见经闭不行,舌青紫,或有瘀点,脉弦滑或细涩。
治法:理气化瘀,兼调脾胃,攻补兼施。
方例:膈下逐瘀汤。
(3)正虚瘀结:
证候:积块坚硬,疼痛逐渐加剧,面色萎黄或黧黑,肌肉瘦削,饮食锐减,舌质淡紫,苔灰糙,或光红无苔,脉细数或弦细。
治法:大补气血,活血化瘀。
方例:八珍汤合化积丸。
(四)临证权变
积证重在活血,聚证重在调气,但必须根据正气的强弱,积聚的部位,进行辨治,若积在脘腹,可用三棱,莪术以活血软坚;木香、槟榔以行气。积在右胁,可用膈下逐瘀汤,积在左胁,可用鳖甲煎丸;此外,在积块的局部用阿魏奇外敷,配合内服药而加强疗效。
聚证一般采用行气化滞之法,如木香顺气散、六磨汤分别选用,但聚虽属气滞、聚久可致络脉不通而血瘀,那就必须配合活血化瘀同时进行治疗。
〔调护〕
1.癥积一证,起于情志失调者居多,故正确对待各种事物,解除紧张、忧虑情绪,避免情志内伤,是非常重要的。
2.饮食以营养丰窗、易消化的软食或普食为主,忌用煎炸、粘腻、坚硬、辛辣刺激性食物,多进蔬菜和水果。
3.注意休息,切勿过劳,病情重者需卧床治疗。
〔应用例案〕
例一、马某病后食物失和,肠中变化,传导失职,气滞酿湿,郁而成热,六腑滞浊为聚。昔洁古、东垣辈,于肠皆宿病,每取丸剂缓攻,当做之。川连,芦荟,鸡肫皮,煨木香,小青皮,莱菔子,南山楂,紫厚朴蒸饼为小丸。(《临证指南医案》)
按:本例为病后饮食不节,气滞酿湿,郁而化热,湿热与食滞交阻所致。故用川连、芦荟以清热,木香、厚朴以理气,鸡肫皮、青皮、莱菔子、山楂以消滞,病系宿疾,故用丸剂缓攻。
例二、杜右,腹部结块,按之略痛,或左或右,内热神疲。脉沉弦,苔薄腻。癥病属脏,着而不移,瘕病属腑,移而不着。中阳不足,脾胃素伤,血不养肝,肝气瘀凝。脉症参合,病非轻浅。若仅用攻破,恐中阳不足,脾胃素伤,而致有臌满之患。辗转思维,殊屈棘手。姑拟香砂六君加味,扶养脾胃,冀其消散。
炒潞党参9克 制香附4.5克 大枣5枚 云茯苓9克 春砂壳1.5克 炙甘草2.4克 炒白术6克 陈广皮3克
复诊:前方服二十剂后,神疲内热均减,瘕块不疼略消,纳谷渐香,中阳有来复之象,脾胃得生化之机,再拟前方进步。
炒潞党参9克 炙甘草2.4克 陈广皮3克 云茯苓9克 制香附4.5克 大腹皮9克 炒白术6克 春砂壳1.5克 炒谷芽9克 大红枣5枚 桂圆肉5粒(《丁甘仁医案》)
按:本例为结块已成,但脾胃虚弱,中阳不足,虽有肝郁气滞瘀凝,亦不能专恃攻伐,陡伤正气。故用香砂六君子汤为主方,扶养脾胃,佐以理气,使中阳振奋,运化渐旺,结块逐渐消散。
例三、一勇子肠鸣食少,脐下有块耕动,若得下气多乃已,已而复鸣。屡用疏气降火药,半年不愈。乃以理中汤为君,佐芩连枳实,一服肠鸣止。又每服吞厚朴红豆蔻丸,其气耕亦平矣。(《续名医类案•癥瘕》)
按:本案因屡用疏气降火药物,致中焦虚寒,脾失健运,故半年不愈。本病已成虚寒气滞,以理中汤温补祛寒,佐芩连枳实苦降理气而取效。后又以厚朴红豆蔻丸,补脾理气徐图之。
〔简便验方〕
1.椿树皮2000克,鲜生姜120克。
臭椿树的皮,去净外皮,剥取里层的嫩皮,切为二寸左右的长条。再将鲜生姜切碎。然后把椿树的嫩皮和鲜生姜放在锅里,加清水,用木柴火煮。约四、五小时,至水微粘,水色很黑,即滤去渣,继续再煮。煮至清水成珠时,按痞块的大小,摊在布上而成膏药。先用鲜生姜擦患病处,然后将椿皮膏贴患处。适用于痞块积聚而见肚腹胀大,寒热咳嗽,消瘦倦怠者。
资料来源:《中医验方汇选》河北人民出版社1974.12.
2.核桃500克,三棱15克,莪术15克。
将核桃砸破而不致碎,加3碗水、和药同煎,直到水煎完为止。吃核桃,每次3〜4枚,每日2次。适用于癥瘕积聚。
资料来源:《河南省秘验单方集锦》河南科学技术出版社1983.10.
3.陈葫芦(拣大的)一个,红花30克。
先将葫芦开一洞口,以红花纳入,缝好洞口,放在铁锅内,盛水半锅,上盖大盆压住,使不浮动,再盖锅盖,用硬柴火烧四小时,取出葫芦内渗进的汽水,分三次饮,饮后泻下臭秽之物,继服补中益气汤调理。
资料来源:《常见病验方研究参考资料》人民卫生出版社1971.3.
〔文献摘录〕
《灵枢•百病始生》篇:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积也。……血脉凝濇则寒气上入于肠胃,入于肠胃则䐜胀,䐜胀则肠外之汁沫,迫聚不得散,日以成积。……若内伤于优怒则气上逆,气上逆则六输不通,湿气不行,凝血蕴裹而不散,津液滴渗,著而不去,而积皆成矣。”
《难经•五十五难》:“然积者阴气也,聚者阳气也。故阴沉而伏,阳浮而动。气之所积名曰积,气之所聚名曰聚。故积者五脏所生,聚者六腑所成。积者阴气也,其发有常处,其穷不离其部,上下有所终始,左右有所痛处;聚者阳气也,其始发无根本,上下无所留止,其痛无常处,谓之聚。故以是别知积聚也。”
《景岳全书•积聚》:"积聚之病,凡饮食、血气、风寒之屈,皆能致之,但曰积曰聚,当详辨也。盖积者,积垒之谓,由渐而成者也。聚者,聚散之谓,作止不常者也。由此言之,是坚硬不移者,本有形也,故有形者曰积;或聚或散者,本无形也,故无形者曰聚。诸有形者,或以饮食之滞,或以脓血之留,凡汁沫凝聚,旋成癥块者,皆积之类,其病多在血分,血有形而静也。诸无形者,或胀或不胀,或痛或不痛,凡随触随发,时来时往者,皆积之类,其病多在气分,气无形而动也。故《难经》以积为阴气,聚为阳气,其义即此。凡无形之聚其散易,有形之积其破难。临此证者,但当辨其有形无形,在气在血,而治积治聚,自可得其梗概矣。”
《沈氏尊生书•寒•积聚癥瘕痃癖》:"若积之既,又当调营养卫,扶胃健脾,使元气旺而间进以去病之剂,从容调理,俾其自化,夫然后病去而人亦不伤。乃今之治积者,动议吐下,竟谓非此不除,不知吐与下只治病之卒暴作者。若积之成,必匪朝伊夕,其所由来者渐矣,故积之治亦必匪朝伊夕,其所由去者不可不以渐也。”
《金匮玉函要略辑义•五脏风寒积聚病》,“邵氏《明医指掌参补》云:痞块多在皮里膜外,并不系肠胃间,而医者往往以峻剂下之,安能使此块入肠胃,从大便而出哉。吾见病未必去,而元气已耗,经年累月,遂至不治者多矣。”