颤证
颤证
颤有颤抖、摇动之意,故又称振掉、震颤。颤证,是指邪扰动风,筋脉失养引起以头部或肢体摇动、颤抖为特征的病证。轻者仅有头摇或手足微颤;重者头部震摇大动,手及四肢颤抖不止。此病中年之后始有之,老年尤多,为临床难治之证。
本病常与眩晕,中风等证同时出现,此外头部外伤后遗症中震颤亦属常见,常饮冷酒之人,多患手颤,临证应予鉴别,治疗可以互参。
〔病因病机〕
颤证多由“风”起,而风之成因不一,其中以阴虚阳亢,肝阳化风及血虚生风、痰热生风为多。
1.肝肾阴亏,筋脉失养 肝藏血,肾藏精。若摄生不慎,或疾病所伤,肝肾阴虚,精血俱耗,以致水不涵木,风阳内动,木火上冲,头摇身颤。肝藏血主筋。若肝血不足,筋脉失养,拘急时作,震颤乃发。
2.气虚血少,筋失濡养 多因思虑劳倦饮食失节,伤损心脾,以致气血不足,不能荣于四末,血虚生风,筋脉瞤动而成颤振。
3.五志过极,热痰动风 五志过极皆可化火,其木火过盛而克脾土,脾为四肢之本,故见四肢颤动;若风木火盛而脾虚,则不能运化津液,津液不行,痰湿停聚,风痰邪热,阻滞经络,亦可发为震颤。
另外,头部外伤,瘀血停留,亦可导致脉络失养,筋挛而成颤震。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
1.辨标本 震颤之发作,风痰及外伤瘀血,为病之标;肝肾不足,气血虚亏,为病之本。虚实相兼者,多见本虚标实之证。
2.辨虚实 震颤较重,兼见头目眩晕,耳鸣健忘,腰腿酸软者,为肝肾两虚;兼见面色无华,神倦肢乏,头晕眼花者,为气血双亏。震颤或轻或重,如见胸脘痞闷,烦热头晕,咯痰色黄者为痰热动风;久病不愈,兼舌质紫暗,或有紫斑者为气滞血瘀。
另外,颤证当与瘛疭相鉴别。瘛疭之振颤,以手足屈伸牵引为主,常伴有发热神昏,两目窜视,头手颤动等证,常见于急性热病或慢性病的急性发作。颤证则为慢性疾病,以头手颤摇为主,无发热神昏等表现。
其次,震颤之证,还应与中风发作时的牵动症状相区别。
(二)论治要点
震颤以本虚标实证最为常见。
1.临证以本虚为主者,依其脏腑阴阳、气血之虚而施治。肝肾不足者,治宜滋补肝肾,兼以育阴熄风;若阴虚阳亢,阳浮化火者,兼以清热熄风之品。常用药物有龟版、山萸、生地、熟地、钩藤、牡蛎、白蒺藜、元参、丹皮、知母、黄柏等。气血两虚者,治宜益气养血,兼以活络熄风。常用药物有人(党)参、茯苓、白术、当归、白芍、熟地、丹参、牛夕、天麻、桑寄生、石决明等。镇肝熄风常用生牡蛎、龙骨、珍珠母等。
2.临证以标实为主者,多见为痰热动风者,亦偶见于外伤后瘀血入络者。因痰热动风者,治宜清化痰热,佐以燥湿行气,平肝熄风之品。常用药物有黄连、山栀、南星、半夏、枳实、僵蚕、天麻、钩藤等。因瘀血入络者,宜活血化瘀,活络熄风。常用药物有桃仁、红花、川芎、当归、威灵仙、桑寄生、天麻、钩藤等。
(三)常见证治
1.肝肾不足
证候:颤振日久不愈,多见于中壮年及青年,也有因禀赋不足幼年发病者,其震颤较重,常兼见头目眩晕耳鸣,失眠多梦,腰酸腿软,肢体麻木,老年人兼见呆傻健忘,筋脉拘紧动作笨拙等,舌体偏瘦,舌质暗红,少苔,脉细弦或细沉弦。
治法:滋补肝肾,育阴熄风。
方例:大补阴丸合六味地黄汤。
2.气血两虚
证候:肢体颤振日久,程度较重,伴面色无华,精神倦怠,四肢乏力,头晕眼花,舌体胖,边有齿痕,舌质暗淡,或有瘀点,脉细弱。
治法:益气养血,熄风活络。
方例:八珍汤和天麻钩藤饮。
3.痰热动风
证候:颤动或轻或重,尚可自制,常兼胸脘痞闷,头晕,内热口干,咯痰色黄,或多汗,舌苔黄腻,脉弦滑数。
治法:清化痰热,兼以熄风。
方例:摧肝丸,或用导痰汤加竹沥合天麻钩藤饮。
(四)临证权变
本病多原发于中老年人,亦可由其他疾病引起震颤。一般较为难治,但应具体分析,对于震颤证的脉象,有助于判断预后。其脉小弱缓滑者为佳;虚大急疾者预后欠佳。沉伏涩滞者为痰湿结滞之象。若久病而脉反实大,暴病脉反弱小者,皆为难治之象。
1.老年震颤,属阴血亏虚,不能制火者用定振丸治之,有一定疗效。药物有生地、熟地、当归、白芍、川芎、黄芪、防风、细辛、天麻、秦艽、全蝎、荆芥、白术、威灵仙等(方见《临证备要》)
2、震颤属风痰上扰,蒙闭心窍者,治宜清心化痰,芳香开窍,可用化痰透脑丸。药有制胆星25克,天竺黄100克,煨皂角5克,麝香4克,琥珀50克,郁金50克,清半夏50克,蛇胆陈皮50克,远志肉100克,珍珠10克,沉香50克,石花菜100克,海胆50克,共为细末,蜜为丸,每丸重约6克。每服1丸,日服3次,白开水送下。
另外,猝然发作头摇不能自制,或兼胸胁满闷不适者,可用小柴胡汤去人参,加防风、桑寄生、钩藤等药治之。
〔调护〕
颤证患者要使其保持心情愉快,避免忧思郁怒等不良的精神刺激;饮食宜清淡。不宜甘肥厚味。此外,适当参加一些力所能及的体育活动,如气功、太极拳、体操等,不惟可以增强体质,对于预防颤证,亦有积极意义。
〔应用例案〕
例一、张XX,男,40岁。
初诊:1970年5月2日。头摇不定,不能自主,时伴手颤已历四年。先后在XX等医院治疗,诊为帕金森氏综合病,屡经服中西药物均无疗效。舌质红、苔薄白、脉象弦而迟弱。此乃肾阴不足,肝风内动之由,应用滋阴、潜阳、熄风为法。处方:
生地25克 生牡蛎30克 生石决30克 紫石英30克 鳖甲12克 白芍12克 僵蚕12克 天麻10克 钩藤15克
二诊:1970年5月11日,服上方药六剂,头摇手颤基本控制。守上法去天麻、僵蚕,加制首乌30克 龟板30克 全蝎3克 连服二十剂,诸症均消。(董建华医案五则《湖北中医杂志》1981.6)
按:本例之震颤经现代医学诊断为震颤麻痹,根据证情重在治肝,潜阳、熄风,重用牡蛎、石决明、紫石英重镇潜阳,天麻、钩藤、僵蚕平肝熄风,地黄、白芍、首乌、鳖甲滋养肝肾,标本同治而愈。
例二、王XX,女,52岁,门诊号77/8475。
初诊:1977年3月10日
主诉:左手足震颤已八年。
病史:起病于1970年,震颤先自左上肢开始,以后发展至左上下肢震颤抖动,但以手指震颤最严重,行走时关节活动有阻力。在XX医院神经科诊治,服用各种中西药物,未见显效,转来我院门诊。
诊断:震颤麻痹(帕金森氏病)。
医案:左手足震颤,不能自主,行动缓慢,振振摇摇,纳谷不佳,睡眠不酣,口干便坚。脉弦细,苔薄腻,质偏红,震颤麻痹者,筋之病也。肝主筋,肝血充盈,才能淫气于筋,筋之病故属肝与血也。治拟平肝柔肝、养血熄风。
生熟地各12克 全当归9克 赤白芍各9克 花龙骨30克,先煎 生牡蛎30克,先煎 珍珠母30克,先煎 生黄芪12克 潞党参12克 制首乌12克 枸杞子9克 川石斛12克,先煎 怀牛膝12克 单桃仁9克 藏红花6克 玄滑石18克 仙灵脾18克
疗效:上方加减,服至1977年6月以后,左下肢震颤已明显好转。(《临证偶拾》)
按:本例重在平肝柔肝,养血熄风,方中用龙骨、牡蛎、珍珠母平肝;当归、赤白芍柔肝;生熟地、枸杞子、石斛养肝;用首乌配合当归、熟地、芍药、桃仁、红花等补血活血药,与平肝养肝药同用,以祛风、熄风。
例三、李XX,男,85岁。
震颤,四肢失灵活,右重,形胖痰甚,颜面青黄微浮,饮食尚可,二便调和,壮年饮酒过多,湿甚生痰,隧道凝塞,痹而不通,筋失濡养,以致震颤,手足运动失灵。六脉皆沉,是为六阴之脉。俗谓寒湿之本,舌质淡而不红,苔白而滑腻,亦属痰湿之征。治宜温运中州,化痰柔筋。用导痰汤化裁。季秋之后,合苓桂术甘汤加减为丸,冀疾消筋柔,隧道畅通,营卫调和,震颤之患,可能减轻。处方:
茯苓6克 法半夏6克 化橘红4.5克 炙甘草3克 南星姜制,4.5克 白芥子炒,6克 明天麻6克 钩藤6克 远志3克 生姜3片(《蒲辅周医疗经验》)
按:本例震颤为痰湿痹证,其震颤因壮年饮酒过多,湿甚生痰,现年届耄耋,用药自当谨慎,故方中味少量轻以达去病而不伤正之效。
例四、一男性患者,38岁。1981年10月31日初诊。一年前不慎从楼上跌下,当时昏迷约半小时,苏醒后经常头痛,渐至失眠、言语笨拙,记忆力减退,三月前无明显原因两手颤抖,头摇,生活不能自理。西医诊断:脑震荡后遗症,给脑复新、Y-氨酪酸、谷维素、安定等治疗,疗效欠佳。查体无阳性体征。舌淡红、边有瘀点、苔微黄,脉弦数。证属外伤脑络,筋脉失约。治以调肝清热、镇惊安神,化瘀通络。处方:
柴胡12克 黄芩9克 半夏9克 生龙牡各30克 桂枝9克 茯苓12克 铅丹1克 炒大黄9克 川芎12克 赤芍30克 桃仁12克 红花9克 蜈蚣1条,研冲 上方共服18剂,颤抖消失,随访五年未见复发。(张家驹:柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗“颤抖”症,《上海中医杂志》1986〈4〉25)。
按:本例为血瘀震颤,故方中用川芎、赤芍、红花、桃仁之品活血化瘀,兼用龙牡、蜈蚣平肝熄风之品而获效。
例五、徐XX,女,49岁,工人。
初诊:1983年7月16日,患高血压已逾十载。83年6月血压高达230/130毫米汞柱。住XX医院治疗,诊治中出现头摇不止,双手震颤之状,服用多种中西药物。血压降至200/120毫米汞柱,而头摇震颤始未见效。求笔者诊治。观其体质虚胖,面色㿠白,动则气喘,头摇不止,两手麻而微颤,头晕项强,目涩口干,五心烦热,舌质红,苔微腻,边有齿痕,其脉弦细。观其脉症,知其气阴两虚,血行不畅,瘀滞阻络,故当补气滋阴以治其本,熄风化瘀以治其标。处方:
黄芪30克 陈皮15克 泽泻25克 枸杞25克 女贞子25克 玄参20克 葛根20克 牛膝20克 钩藤20克 牡蛎30克
二诊:1983年7月19日,晕轻麻减,仍见头摇手颤。血压180/110毫米汞柱。上方去牡蛎,加丹参20克,赤芍15克,鸡血藤20克。
三诊:1983年7月23日,服上方后诸症轻,手颤止,头微动。血压150/100毫米汞柱,药即中的,续服三剂。
四诊:1983年7月28日,晕平,震颤已止。血压降至140/90毫米汞柱。嘱其服杞菊地黄丸以善其后,随访三年血压平稳,震颤未复发。
按:本例震颤系由高血压而生,而本例之高血压病乃由肝肾阴虚所致,此即震颤之本。遵《内经》:“病发而有余,本而标之,先治其本,后治其标。”之旨,以补气滋阴治其本,熄风化瘀治其标而收显效。
〔文献摘录〕
《证治准绳•杂病》:“颤,摇也,振,动也,筋脉约束不住而莫能任持,风之象也。”
《类经•疾病类》:“掉,摇也,风主动摇,木之化也,故属于肝,其虚其实,皆能致此。”
《张氏医通•卷六》:“颤振与瘈疭相类,瘈疭则手足牵引,而或伸或屈,颤振则但振动而不屈也,亦有头动而手不动者,盖木盛则生风生火,上冲于头,故头为颤振,若散于四末,则手足动而头不动也。”
《医学纲目》:“风颤者,以风入于肝脏,经络上气不守正位,故使头抬面摇,手足颤掉也。”