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呃逆

呃逆

呃逆是以气逆上冲出于喉间,呃逆连声,声短而频,不能自主为主证的病证。可以偶然单独发作,大都轻微,不治自愈;亦可兼见于其它疾病过程中,呃逆持续不已;或间歇发作病程较长,需治疗才能平息。重病后期见呃逆,多为病情严重的征兆,示胃气衰败的危笃证候,应引起注意。

〔病因病机〕

本病多因情志、饮食、劳倦所伤,而产生寒、火、痰、食之邪,蕴结于中,胃失和降,多为实证。若久病,年老体衰,或热病之后,损伤脾阳,或耗伤胃阴,致使清阳不升,浊阴不降,气逆而呃,多为虚证。

1.饮食不当 多因过食生冷,或误服寒凉药物,或因病寒凉药物服的过多,寒气搏结,损伤胃阳,寒邪挟胃气上逆,则发为呃。

2.情志郁结 恼怒伤肝,肝气郁结,横逆于胃,肝胃气逆为呃。或因气郁化火,灼津成痰,痰气互结,上逆作呃。

3.脾肾阳虚 年高体弱,或久泻久痢,大病之后,或劳累太过,耗伤中气,或虚损误攻,导致脾肾阳气虚弱,胃气衰败,中气不足,清阳不升,浊阴不降,气逆动膈而发生呃逆;肾为气之根,肾虚失于摄纳,无根之气挟胃气上逆,亦可作呃。

4.胃阴不足 热病、久病或汗吐下太过,耗伤胃阴,胃失濡润,虚火上炎,不得和降而上逆为呃。

〔辨证论治〕

(一)辨证要领

1.辨虚实 素体无病,或突然发病,形气俱盛者,多属实;素体衰弱,或久病而作呃者,多属虚。呃声响亮有力,多属实;呃声低微无力,多属虚。呃声频频相连,间隔时间短,多属实;呃声不连续,间隔时间长,多属虚。

2.别寒热 呃声沉缓,得热呃减,得寒呃增,手足不温,食少便溏,小便清长,口中和,舌苔白润为寒;呃声洪亮,连续有力,烦渴口臭,面赤便秘,喜冷饮,舌苔初黄者为热;呃声较频而有力,嗳出腐败酸臭气,常兼见腹痛,胸脘痞闷,或呕吐痰涎者为食滞;呃声沉长,抑郁恼怒则发作,烦躁易怒,胸胁满,腹胀等者为气滞;呃有痰声,呼吸不利,胃脘嘈杂者为痰湿;心胸刺痛,水入即呃,便黑者为血瘀;气短不能续,食少便溏,四肢清冷者为阳虚;口干舌燥,烦躁不安者阴虚。

呃逆出现在急重病证后期或年老正虚患者,呃逆继续不断,呃声低微,饮食难进及脉沉细伏者,属元气衰败的危笃情况。

(二)论治要点

本病新病轻证,多治在肝胃;久病重证,多治在脾肾。但论治的关键是审因论治,随所兼寒热气血痰食之不同,随证施治。

1.扶正止呃 多用于脾胃衰败或元气损伤而作呃逆者,治疗宜温补脾肾,固摄元气。常用人参、党参、白术、黄芪、炙草、山药,或加温运的干姜、附片等。阴虚津耗者,宜滋阴养胃,益气生津。常用西洋参、麦冬、石斛,玉竹,白芍,生地等。

2.降逆平呃 胃气上逆而致呃,宜降逆平呃。常用丁香,柿蒂,刀豆,吴茱萸;有热象者宜用竹茹,枇杷叶等,以清热除烦降逆,大便干者宜用大黄,以泄热通便。

3.镇逆止呃 气降则呃可止,故常用重坠药,镇逆止呃,如代赭石、生龙骨、生牡蛎等。

4.理气降逆 此为治疗呃逆的统用法,常用半夏、陈皮、乌药,木香,香附,莱菔子,川楝子等药,气滞多兼血瘀,可配用桃仁、红花等活血化瘀。

(三)常见证治

(1)胃中寒冷:

证候:呃声沉缓有力,胃脘不舒,得热则减,遇冷易发,口淡不渴,舌苔白润,脉迟缓。

治法:温中散寒,和胃降逆。

方例:丁香柿蒂汤加减。

(2)胃火上逆:

证候:呃声洪亮,连续有力,口臭,烦渴,溲短赤,或大便干结,舌质红,舌苔黄,脉滑数。

治法:清胃泄热,平呃降逆。

方例:竹叶石膏汤合橘皮竹茹汤加减。

(3)食积上逆:

证候:呃逆有力,有败腐味,腹痛腹胀,舌苔厚,脉滑实有力。

治法:消食导滞,和胃降逆。

方例:保和丸合丁香柿蒂汤加减。

(4)气滞痰阻:

证候:呃逆沉长,抑郁恼怒则发作,不思饮食,胸胁胀满,舌苔白,脉弦滑。

治法:疏肝理气,健脾和胃。

方例:旋复代赭石汤加减。

(5)脾肾阳虚:

证候:呃声低弱、气短不续,面色苍白,手足不温,食少困倦,腰膝无力,舌质淡,脉沉细。

治法:健脾温肾,降逆平呃。

方例:附子理中汤合丁香柿蒂汤。

(6)胃阴不足:

证候:呃声急促而不相续,口舌干燥,烦渴不安,舌质红,苔少而干,脉细数。

治法:生津养胃,降逆平呃。

方例:益胃汤加减。

(四)临证权变

本病是因外感、内伤各种病因所致胃失和降,胃气上逆而成,临证以虚、实为纲。然又可因脏气受损不同等而致变证。

呃逆兼有表邪未解者,宜柴陈煎。

若肺气郁闭,或阳虚浊阴上逆,亦能为呃。前者可用枇杷叶、川贝、郁金、射干、白通草、香豉,开泄肺气,复其肃降,以止呃逆。后者以人参、附子、丁香皮、柿蒂、茯苓、生干姜温阳化浊降逆。

呃逆屡治不效者,多属气阴不足,又兼有气滞、痰阻、食积、血瘀,可用启膈散加减。

若因肝肾阴虚,其气必从脐下直冲上出于口,断续作声。此由相火上炎,挟其冲气,上逆为呃。治宜大补阴丸。

对于在重病中出现的呃逆,乃正虚的危象,急当温补脾肾,扶正固本,摄纳真元之气。

〔调护〕

1.呃逆常因情志不和,致气逆上冲,应重视心理护理,使患者情志舒畅。

2.呃逆轻症,多能不治自愈。若呃逆发作频繁,则应进易消化饮食,也可根据辨证,选择不同的食疗方法。若属寒呃,可用姜茶饮(绿茶、干姜)、葱枣汤(葱白、大枣)等;若属热呃,可食用清炒竹笋、炒绿豆芽、炒苦瓜等;痰呃可用香砂糖(香橼皮、砂仁、白糖);虚呃可服山药粥等。

3.—时性呃逆,可用分散注意力的方法治疗。如给患者猜谜,走象棋,请患者唱歌等。

〔应用例案〕

例一、某,食伤肠胃,复病呕吐,发呃下利。诊两脉微涩,是阳气欲尽,浊阴冲逆。阅方虽有姜附之理阳,反杂入芪、归,呆钝牵制。后方代赭重坠,又混表药,总属不解。今事危至急,舍理阳驱阴无别法。

人参 茯苓 丁香 柿蒂 炮附子 干姜 吴萸(《清代名医医案精华•叶天士医案》)

按:此证阳气欲尽,浊阴冲逆的呃逆重证。治疗以温补阳气为要,佐以丁香、柿蒂降逆止呃。

例二、张××,女,21岁,学生。呃逆三个多月,近日逐渐加重,言语对答时,亦未见歇止。胃脘胀闷,时有隐痛,牵及两胁,胸闷善太息,纳食减少,有时呕吐酸水,舌苔白,脉沉弦,辨证:肝气郁滞,横犯脾胃。立法:降逆止呃,舒肝和胃。急救方:炒柿蒂30克,水煎分二次服。

二诊:服药后,呃逆明显减轻,今日未发作,惟觉胃脘胀闷,有时隐痛,泛酸食少,恶冷饮食,此胃寒也。再进舒肝理气,健脾温中之剂。处方:

白芍12克 青皮9克 白术9克 云苓9克 砂仁5克 良姜9克 生姜4克

三诊:服上方三剂,呃逆停止,胸膈畅快诸证痊愈。(摘自《许玉山医案》)

按:系肝气郁滞呃逆案。抑郁恼怒伤肝,肝气横犯脾胃,胃失和降,上冲而为呃逆。症见纳食减少,吐酸,胃脘两胁疼痛,胸闷善太息,因呃逆之甚,多方治疗无效,故採用“急则治其标”,先投柿蒂一味,降逆止呃,症稍减轻后辨证施治。方中白芍、青皮舒肝理气止痛,白术、云苓健脾补胃,良姜、砂仁、生姜温中降逆止呃,起到降逆止呃,舒肝和胃的作用,故呃逆停止,胸膈畅快。

例三、邱某,男,六十岁。患头晕,咳嗽,痰粘不易咳出,气逆不顺,恶寒身倦。前医多以化痰降气温补之剂,未见功效。

病延一月,症候愈趋恶化,呃逆频作,饮食不进,精神疲倦,昏沉欲寐,势濒危殆。诊其脉沉细而数,察其舌苔微黄,呃逆连声。细阅前方,类皆沉附六君汤,人参真武汤,或附子理中汤加沉香等。

此证脉沉细乃属阴亏,数为有热,燥痰凝于上,郁热留于下,精神倦怠,与阳气不振者,未可同日而语。况久服温中辛热之品,阴气暗耗,阳气独升,阴不能守,阳不能潜,虚热熏肺,失其清肃下降之令,反而上逆,此呃逆之由生也。补阳镇逆,适足增剧,非其治也,乃拟橘皮竹茹汤去姜、枣,加贝母投之。服后舌苔退净,出现老绛之色,精神略见清爽。连进三剂,症减大半,遂以七味都气汤合生脉散并用,服后不久,呃逆平息,调养月余,健康如常。(摘自《福建中医医话选编》第一辑)

按:肺肾阴虚呃逆案。患者久病迁延,服辛温之品而耗伤阴气,阳气独升。故肺肾阴虚为本,郁热燥痰为标。现症见呃逆连声,为虚热熏肺,失其清肃下降之会,反而上逆。故治疗应先治其标,后治其本,标证不除,则本虚难复。先投以橘皮竹茹汤去姜、枣加贝母,清其虚热,润燥化痰,待苔净、神清,投以七味都气汤合生脉散滋养肺肾之阴,速见呃逆平息,调养月余,恢复健康。

例四、一人伤寒,七日热退,而呃声不绝,六脉沉细无力,倦甚。以补中益气汤加附子,日进三服而安。(《续名医类案•呃逆》)

按:呃逆分虚实,虚者又分为中气虚与胃阴竭两类。本案属中气虚而气逆为呃,治以补中益气,而无降逆之品。可谓药证相合,其效甚速。

〔简便验方〕

1.取自身手指甲一小片,嵌入香烟远端内,然后点燃吸之(此时可闻及特异的臭味)。一般吸烟1〜2口后,呃逆即止。

资料来源:《浙江中医药》1978.2

2.鲜猪苦胆1个、赤小豆20粒。

将赤小豆纳入猪苦胆中,掛房檐下阴干后共研为细粉,每日服2克,分2次用白开水冲服。

资料来源:《山东医药》1980.9.

3.韭菜子18克。研末分2次温开水吞服。适用于顽固性呃逆。

资料来源:《新医药学杂志》1975.1.

〔文献摘录〕

《景岳全书•呃逆》:“然致呃之由,总由气逆。气逆于下,则直冲于上,无气则无呃,无阳亦无呃,此病呃之源,所以必由气也。……然病在气分,本非一端,而呃之大要,亦惟三者而已,则一日寒呃,二日热呃,三日虚脱之呃。”

《证治汇补•呃逆》:“火呃,呃声大响,乍发乍止,燥渴便难,脉数有力;寒呃,朝宽暮急,连续不已,手足清冷,脉迟无力;痰呃呼吸不利,呃有痰声,脉滑有力;虚呃,气不接续,呃气转大,脉虚无力;瘀呃,心胸刺痛,水下即呃,脉芤沉濇。”

《丹溪心法•呃逆》:“古谓之哕,近谓之呃,乃胃寒所生,寒气自逆而呃上。亦有热呃,亦有其他病发呃者,视其有余不足治之。”

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