霍乱
霍乱
霍乱是以呕吐、泄泻、腹痛、小腿转筋同时发生为特点的病证,又称上吐下泻。因其病起仓卒,大吐大泻,烦闷不安,挥霍之间,便致撩乱,故名霍乱。
霍乱古时包括两类,以吐泻为主证的疾病,一是因饮食所伤,或感受寒、热、暑、湿之邪,引起呕吐、泄泻的胃肠病证。一是因感受时疫毒邪,引起剧烈吐泻,迅致正气虚脱、阴竭阳亡的烈性传染病。古代文献把霍乱病分为热霍乱、寒霍乱、干霍乱。王孟英《霍乱论》认为热霍乱是传染病,王清任《医林改错•瘟毒吐泻转筋说》就有瘟霍流行,病人吐泻转筋的烈性传染病,蔓延数省,伤人过多记载。胃肠病的吐泻一年四季均可发生,但以夏秋之间,暑浊秽浊之气易生季节,最为多见。
〔病因病机〕
本病的发生不外感受时邪与饮食不节,且常常两者相互为因,故有“内有所因,外有所感”才发生吐泻的论述。但由于所感病因不同,与病人胃肠机能有偏寒偏热,病体有阴阳偏盛偏衰之区别,所以发病表现证候亦不同,一般以湿邪为重,有兼寒、兼热、兼暑之不同。
至于时疫霍乱,发病甚急,传染迅烈,病势变化顷刻之间,津竭水脱,阳气暴亡的烈性传染病,更当注意鉴别,以防贻误。
1.感受时邪 夏秋之季,暑湿蒸腾,感受暑湿秽浊之邪,或因贪凉露宿,感受寒湿秽浊之气,郁遏中焦,扰乱胃肠,致运化失常,气机不利,升降失司,清浊相干而突然腹痛,浊气上逆而吐,下趋而泻。若素体内有郁热,或感湿热之邪,阻于肠胃,而发为湿热吐泻;若素体肠胃积有寒湿,或感寒湿之邪,停于肠胃之间,而发为寒湿吐泻。
2.饮食不慎 多因暴饮暴食,恣食瓜果生冷,误食馊腐变质食物,损伤肠胃,使中阳虚弱,寒湿中阻,脾胃不得营正常的升清降浊,于是清浊相混,中焦气滞而腹痛,浊邪上逆下趋而吐泻,为衰湿吐泻。若过食酒酪肥腻,热腐变质食物,蕴生湿热,损伤胃肠,湿热浊邪中阻,气机乖逆而发生腹痛,吐泻,为湿热吐泻。
3.时疫疠气 多为饮食不洁,时疫疠气随食物内侵胃肠,脾胃失其升清降浊之职,突然泄泻、呕吐,仓卒之间,挥霍撩乱,阴阳乖逆,正气耗散,阳气外脱为霍乱。
〔辨证论治〕
(一)辨证要领
本证除应与呕吐、泄泻、痢疾相鉴别外,还应在详查证情,吐泻状况,验其大便色、量、质的基础上,确定其证。
1.辨病性 寒证,初起有发热恶寒,肢体疼痛,手足冷,喜得热;热证,发热,烦躁,口渴。而红,咽干唇焦;暑证,头胀头晕,头痛,胸闷心烦,口渴,身重困倦乏力;湿证,头重如裹,肢体困重痠痛,胸闷痞满。
2.察吐泻 吐泻的证候表现有因寒、热、暑的不同,但都兼有湿邪。如胸闷腹胀,恶心呕吐,肠鸣泄泻,是湿阻胃肠的主要症状。兼寒者,吐泻物清稀,无臭味,腹痛,肠鸣,喜暖喜按;兼热者,吐泻物粘浊,酸腐秽臭,腹痛阵阵,时作时止;兼暑者,吐泻物清稀混有粘液,其气秽浊,其吐出如涌,泻下如注者,为暑热甚。若突然发生剧烈腹泻和呕吐,迅至亡津失水虚脱的,为时疫瘟毒传染的霍乱。至于时疫瘟毒,阻遏中焦,气机窒塞,上下不通,故腹中绞痛,欲吐不吐,欲泻不泻,烦乱躁扰不宁的干霍乱,在霍乱的发病季节中,应考虑是霍乱之危重证。
3.审阴阳 观察病人阴阳盛裒,是辨证及判断疾病愈后的重要方面。霍乱病发病急,吐泻最易耗液亡阴,甚则耗气亡阳。一般胃肠有病的霍乱吐泻,亡阴亡阳证候出现的较慢较轻;瘟疫毒邪引起的霍乱,吐泻出现较快较重。亡阴证表现为肌肤松弛,目眶凹陷,心烦,小便短少;重则肌肤干瘪,触之热,烦躁不宁,舌红,脉数。亡阳证表现为面色白,畏寒肢冷,精神萎靡,重则面色苍白,汗出肢冷,唇甲青紫,呼吸气微,喜得热,舌淡,脉数。若暴然吐泻,津液亡失,气阴两伤,筋脉失养而转筋,是霍乱病较常见的证候。甚则筋脉挛急,四肢抽搐,更重者出现舌短缩,阴囊紧缩等危重证。
(二)论治要点
霍乱治疗的基本方法是辟秽解毒,除湿化浊。以其病势急,常采取应急措施,选用辟秽解毒的成药,如紫金锭(玉枢丹)、行军散、飞龙夺命丹,都可随证选用。用时根据病势的轻重不同,随证候性质寒热之异,选用和中化湿,芳香辟秽为主,热者兼用清泄,寒者兼用温中,有暑热者兼用清热解暑。病重势急,亡阴者宜益气养阴;亡阳者宜回阳救逆。常用方法:
1.辟秽化浊 是治霍乱吐泻的主要方法,常用于多种不同证情的吐泻,常用药有藿香、厚朴、佩兰、苍术、蔻仁、砂仁等。属寒湿者,因寒邪易伤阳气,不可过用辛香走散伤阳之品,可酌用藿香、苍术、厚朴之类。
2.清热化湿 随证情轻重选用甘苦寒药,如生石膏、知母、栀子、黄芩、黄连等清热药。同时与半夏、白蔻仁、薏苡仁等并用,寒燥相济,共奏清热化湿之效。
3.温中散寒 用于寒湿霍乱吐泻,及虚寒之证,或重证亡阳液脱者,常用人参、党参、熟附子、焦白术、炙甘草、干姜等。寒湿腹痛,还可用荜拨、良姜、丁香、吴萸之类。亡阳重证,宜重用参、附回阳救逆。
4.舒筋缓急 主要用于霍乱转筋,及疫疬传染的霍乱拘挛抽搐者,常用药有木瓜、白芍、蚕砂、薏苡仁,萆薢均可随证选用。
5.解毒活血 主要用于传染病的霍乱吐泻,如王清任的解毒活血汤是较典型范例。解霍宜用金银花、连翘、蒲公英及鲜生地汁、玄参等。活血宜红花、桃仁、赤芍。王清任对重证用急救回阳汤(附子理中汤加桃仁、红花),认为“虽有桃红气无伤”。活血药与气药、温通药并用,能促使络脉血行畅旺,以血能载气,故能迎畅气血,以助固阳之力。
(三)常见证治
(1)寒霍乱:
证候:轻证见急骤发病,呕吐下痢,初起泻下带有稀粪,继则下痢清稀,或如米泔水,不甚良秽,腹痛或不痛,胸膈痞闷,四肢清冷,舌苔白腻,脉象濡弱。钟证见吐泻不止,吐泻物如米泔汁,面色苍白,眼眶凹陷,指螺皱瘪,手足厥冷,头面出汗,筋脉挛急,舌质淡,苔白,脉沉微细。
治法:轻证宜散寒燥湿,芳香化浊;重证应温补脾肾,回阳救逆。
方例:轻证用藿香正气散合纯阳正气丸加减;蜇重以附子理中丸为主方。
(2)热霍乱:
证候:吐泻骤作,呕吐如喷,泻下如米泔汁,臭秽难闻,头痛,发热,口渴,脘闷心烦,小便短赤,腹中绞痛,甚则转筋拘挛,舌苔黄腻,脉象濡数。
治法:清热化湿,辟秽泄浊。
方例:燃照汤或蚕矢汤为主方。
(3)干霍乱:
证候:卒然腹中绞痛,欲吐不得吐,欲泻不得泻,烦躁闷乱,甚则面色青惨,四肢厥冷,头汗出,脉象沉伏。
治法:辟秽解浊,利气宣壅。
方例:玉枢丹为主方。
(4)亡阴:
证候:津液亏耗,气阴两伤。吐泻频繁,精疲体倦,眼眶凹陷,肌肤松弛,触之温,烦渴引饮,呼吸短促,尿少或无尿,舌红绛而干燥,脉细数。
治法:益气养阴。
方例:生脉散加生地、元参、石斛、玉竹、甘草。
(5)亡阳:
证候:阴津耗伤,阳气亦脱。吐泻不止,面色苍白,四肢厥冷,汗出身凉,呼吸微弱,气短声低,精神萎靡,思睡而不得安睡,口干渴,喜热饮,舌淡暗:脉微细欲绝。
治法:回阳救逆。
方例:参附汤加味。
(四)临证权变
霍乱较常见的为寒、热二种以吐泻为主的证情。寒霍乱病势较缓,吐泻物不秽浊,或秽浊较轻,可发展至脾肾阳虚,阴寒内盛的证候;热霍乱病势较急,吐物臭秽难闻,发热烦渴,可发展至湿热壅郁,耗伤津液的证候;治疗应抓住时机,及早用和中化湿,芳香辟秽,并分别选用温中、清热法治疗。若稍事迁延,易耗气伤津,甚则阴竭阳亡者,就当以扶正为主,重证应益气养阴,或回阳救急,不可专与辟秽宣利,即临证贵在权变之急。
本证来势迅猛,仓卒之间往往来不及投用汤剂,或因剧烈呕吐,汤剂无法下咽。因此常採用丸、散等应急措施。寒植乱,在汤药未备时,可先吞服纯阳正气丸或辟瘟丹以芳香开窍,辟秽化浊,也可用来复丹助阳化浊,理气和中,以救其急。寒霍乱之重证,可急用食盐填满脐中,取大艾炷灸之,借以温通阳气。并用行军散一至二分,开水送服,以辟秽开窍,亦可搐鼻取嚏以宣通窍络。如证见大汗淋漓,四肢厥冷,声音嘶哑,拘急转筋,脉细欲绝,乃阴津枯竭,阴阳离决之候,危在倾刻,若骤然给予大剂量辛温回阳剂,恐其津液愈涸。此时应使用反佐从治之法,用通脉四逆加猪胆汁汤内服,使辛苦相济,调和阴阳。热霍乱如见脘闷吐甚,一时难服汤药,或汤药仓卒未备,可先服玉枢丹以辟秽止吐,等呕吐稍止,再服汤药。若证见字足厥冷,腹痛,自汗,口渴,唇面爪甲皆青,呕吐物酸秽,泻下物恶臭,小便短赤,六脉俱伏者,此乃热遏于内,热深厥深,真热假寒之象,应急服竹叶石膏汤清热生津,补益气阴,切忌误投温燥之剂。
另外,尚有一种干霍乱,多因邪气过盛所致。可先用烧盐方探吐,秽浊之气一经吐出,不仅烦躁诸证可减,而且使下窍宣畅,二便也会通利。同时可口服行军散或红灵丹一至三分,亦可以搐鼻取嚏,以辟秽解毒,通窍开闭。采用针刺十宣、委中出血及刮痧疗法,也可达到通脉开窍引邪外出的目的。如已能进汤药,而仍欲泻不出者,可用厚朴汤温中散满,泻下通便。如吐泻畅通,病势已减者,可用藿香正气散善后。
〔调护〕
1.为预防本病的发生,应注意饮食起居卫生。在饮食上,忌暴饮暴食,禁食病死畜禽类及腐馊食物不食不清洁瓜果,少食生冷饮食。在起居方面要谨慎,夏月也不能过于贪凉。
2.霍乱因暑湿、秽浊而致者,常无传染性,因疫疠之气而致者,常有强烈的传染性。因此,必须妥善处理病人的呕吐物和泻下物,以免疾病蔓延。
3.本病在剧烈吐泻期应禁食。如《千金要方·霍乱》说:“凡此病定一日不食为佳,仍须三日,少少吃粥”……七日勿杂食为佳,所以养脾气也”。
4.霍乱因上吐下泻,极易伤阴耗阳。伤阴时应给五汁饮,或给予补液疗法。耗阳时应注射人参针剂或参附针剂。
〔应用例案〕
例一、触受寒疫不正之气,夹湿滞交阻,太阴阳明为病,清浊相干,升降失常,猝然吐泻交作,脉伏肢冷,目陷肉削,汗出如雨,脾主四肢,浊阴盘踞中州,阳气不能通达,脉伏肢冷。职是故也。阳气外越则自汗,正气大虚则目陷肉削,舌苔内腻,虚中夹实、霍乱之重证。亟拟白通四逆汤合附子理中汤加减,以期转机为常。
熟附子块 淡干姜 清甘草 姜半夏 吴萸 童便 炒潞党参 生白术 赤芩 制川朴 猪胆汁 灶心黄土 阴阳水煎。
(摘自《清代名医医案精华•丁廿仁医案》)
按:此案为外感寒湿,内伤脾胃,清浊相干,盘踞中州之证。脾胃升降失司而吐泻;阳不通达而脉伏肢冷;阳气外越而汗出如雨;津气大伤而目陷肉削。此正气大虚夹有寒湿实邪的证候。治用回阳救逆,降泄湿油之法,药用附子、干姜、甘草,取四逆汤之回阳救逆;加党参、白术,取附子迎中汤以温中散寒;半夏、吴萸、茯苓、厚朴之降逆化浊;灶心土以温中止泻:猪胆汁以引药入阴分;童便能引虚阳下行。
例二、暑湿夹滞,互阻中焦,太阴阳明为病,吐泻交作,腹中绞痛,脉沉,四肢厥冷,舌苔灰腻微黄,此乃感受疫疠之气,由口鼻而直入中道,遂致清浊混清,升降失司。邪入于胃则为呕吐,邪入于脾则为泄泻,湿遏热伏,气道闭塞。气闭则不能通达经隧,所以四肢逆冷也。《伤寒论》曰:“呕吐而利,茗曰霍乱。”此重症也,急宜芳香化浊,分利阴阳。
藿苏梗 川雅连 淡黄芩 炒竹叶 广陈皮 淡吴萸 炒赤芍 大腹皮 仙半夏 制川朴 枳壳炭 六神曲
炒车前 玉枢丹(摘自《清代名医医案精华•丁甘仁医案》)
按:暑湿疫疠之气,直侵脾胃,使中焦升降失司,清浊混淆,而作腹中绞痛,吐泻发作;湿遏热伏,气逆闭塞,而脉沉,四肢厥冷,舌苔灰黄腻为湿郁热伏之证。故治用芳香化浊,分利阴阳之法,先用玉枢丹辟秽化浊,分利湿热,方用藿苏梗解暑化湿;半夏、厚朴、枳壳、陈皮、吴萸、大腹皮、六神曲以行滞气,化湿浊;竹叶、车前以行湿;黄连、黄芩以清泄伏热。
例三、李,湿浊中阻,气机不通,上呕下利,发热肢痉,此时邪霍乱之轻缓者。法当芳香疏泄。
藿梗 豆豉 黑山栀 桔梗 广胨皮 郁金 菖蒲 左金丸包 木瓜 佩兰叶 玉枢丹磨冲 荷梗
二诊,吐泻虽止胸脘绞闷,痧邪未清。误食米饮,致留邪不解。肢清脉细,留有邪伏之象。舌苔厚浊而腻,邪伏尚重。仿南阳泻心法。
川连 淡黄芩 豆豉 黑山栀 藿梗 木香 干石菖撤 郁金 半夏 干姜 六神曲 佩兰叶 荷梗。(摘自《柳宝诒医案》)
按:此案湿热中阻,脾胃气机不得升降而吐利;湿热蕴郁则发热,湿热郁阻经隧则发痉,此为湿热吐泻的轻证。治用芳香化浊,疏泄湿热法,玉枢丹辟秽泄浊,方中藿梗、佩兰、郁金、菖蒲、荷梗以芳香化浊;栀子、豆豉以清热除烦;黄连、吴萸之辛开苦泄;木瓜以舒筋解痉;陈皮理气以助胃气之和降;桔梗之升幵以助脾气之升清。
例四、一妇,年少体瘦,初秋患霍乱转筋,舌绛目赤,大渴饮冷,脉左弦强,而右滑大,此肝胃之火素盛,而热复侵营也。
以白虎汤去(粳)米、(甘)草,加生地、蒲公英、益母草、黄柏、木瓜、丝瓜络、蔻苡仁,一剂知,二剂已。丹溪云:“转筋由于血热”,此证是矣。(《回春录新诠•霍乱》)
按:目赤大渴,脉弦强大,可知热盛阳明气分,但舌呈绛色,热已入营。且其年少体瘦,肝胃之火素盛,暑湿热邪乘之,又因津液顿亡,宗筋失养,而呈转筋。治以清热凉血解毒,佐以舒筋止挛。
例五、陈左,夏月阳外阴内,偏食生冷,腠理开发,外邪易袭。骤触疫疠不正之气,由口鼻而直入中焦,以致寒暑湿滞,互阻中焦,清浊混淆,乱于胃肠,胃失和降,脾乏升运,而大吐大泻,挥霍撩乱。阴邪锢闭于内,中阳不伸,不能鼓击于脉道,故脉伏,不能通达于四肢,故肢冷。两足转筋,一因寒则收引,一因土虚木贼也。汗多烦躁。欲作井中之状。口渴不欲饮,是阴盛于下,格阳于上,此阴燥也。形肉陡然削瘦,脾土大伤,谷气不入,生化欲绝。阴邪无退散之期,阳气有脱离之险。脉证合参,危在旦夕间矣。拟白通四逆加人尿猪胆汁意。急回欲散之阳,驱内胜之阴。背城借一,以冀获效。
生熟附子各9克 淡干姜15克 炙草3克 姜半夏9克 吴萸2.1克 川连0.9克 赤苓12克 陈皮3克 陈木瓜15克 童便一杯冲服 猪胆汁三、四滴冲服
复诊,吐泻烦躁均减,脉伏肢冷依然,加炒潞党参12克。(摘自《丁甘仁医案》)
按:此案为外感暑湿,内伤生冷,致阴邪内盛无退散之期,阳气虚衰有脱离之险的寒湿吐泄重证。治用急救回阳。降泄阴浊之法,方用通脉四逆加猪胆汁汤以急救回阳;用左金丸之辛开苦泄以降浊;用半夏、陈皮以和中降逆,木瓜之舒筋以解转筋。
〔简便验方〕
1.樟木皮120克(刮去外皮用里皮)。同食盐30克冲服。
资料来源:《中医秘方验方汇编》第一集江苏人民出版社 1956.11。
2.灶心土30克,香附15克,藿香3克,生姜2片,葱头2枚。水煎服,每日1剂。
资料来源:《卫生革命》(广西玉林)1976.3。
3.粉甘草3克,硃砂3克,冰片0.6克,薄荷冰0.9克。共为细面。分为三包,每次服一包,白水送下,隔三、四小时服一次,小儿酌量减少,孕妇不忌。
资料来源:《中医验方汇选》内科 河北人民出版社1977.12。
4.木瓜30克。水煎服。适用于霍乱吐泻转筋。
资料来源:《中国民间小单方》科学技术文献出版社重庆分社1986.5。
〔文献摘录〕
《灵枢•五乱》:“清气在阴,浊气在阳,营气顺脉。卫气逆行,清浊相干……乱于肠胃,则为霍乱。”
《医学入门•霍乱》:“一种干霍乱,即湿霍乱,但此疾夏秋惟甚,纵寒月亦由伏晷,故名。一种湿霍乱,有声有物。一种干霍乱,有声无物,其标因外感四气,或日间感热,夜间受冷。或内素郁热,外又感霍,一时阴阳错乱,然病本饮食失节,或酥酪酒浆生冷,以致湿热内甚,中焦脾土失运/当升不升。当降不降,足以上吐下泻,脉多伏绝。”
《医林改错》:“道光元年辛巳,病吐泻转筋者数霍,死亡过多,贫不能葬埋者,国家发币施馆,月余之间,共数十万金。”
《霍乱论》:“霍乱湿多热少,道其常也。至于转筋已,风自火出,而有胜湿夺霍之势矣。余年髫年,即见此证流行,死亡接趾。嗣后留心察勘,凡霍乱盛行,多在夏热亢旱酷暑,湿自何来?只缘今人蕴湿者多。暑邪易于深伏。迨一朝卒发,渐至阖户沿村,风行似疫,医者不知原委,理中、四逆,随手乱投,殊可叹也!”