结核性心包炎、心包积液

胡秀琴，女，22 岁，百货公司行政人员。1981 年 9 月 21 日初诊：山医二院诊为结核性心包炎，心包积液，Ⅱ 度房室传导阻滞。已用抗痨、激素、利尿等法治疗 3 月，仍觉心前区滞闷刺痛，有时痛牵背部，觉似有一磨盘压于胸上，咳喘连声不断，面色灰滞，唇指青紫，心悸，下肢凹陷性水肿，脉弦迟搏指 52 次/分，舌暗，苔白腻。追询病史，知患者于 1978 年上高中时患 T·B 性胸膜炎，经抗痨治疗半年多，未能根治。面黄肌瘦，弱不禁风，极易感冒，且缠绵难愈。现仍觉时时恶寒，肩背沉困，周身肌肉、关节烦疼。症由风寒外袭，失于疏解，水饮内停，渐渐深入于脏，来路既清，先拟扶正托邪，使深伏之邪有外达之机：

红参（另炖）、灵脂各 10 克，羌活、独活、前胡、柴胡、川芎、枳壳、桔梗各 6 克，茯苓 12 克，桃、杏仁各 10 克，薄荷 3 克，炙草 5 克，鲜生姜 3 片，枣 4 枚，水煎温服。

9 月 23 日二诊，患者之母来告，药后全身润汗，甚觉舒适，可否多服几剂？余曰：只因令嫒外邪久伏，故用开门逐盗之法，既得微汗，目的已达，若再用汗法，则药过病所，反致损伤气血。乃于午后登门诊视，则患者不仅外证悉除，胸际已觉开阔，脉弦迟 60 次/分，已无搏指之象。舌中腻苔已化去大半。且自得汗后，小便增多，已不咳喘。此即三焦气化之妙，表气通则里气和，肺气宣则水道通。拟再益气活血和营，振胸阳，化瘀消痰为治：

瓜蒌 30 克，薤白 15 克，白酒 100 毫升，桂枝 10 克，赤芍 15 克，桃、杏仁泥各 12 克，丹参 30 克，檀、降香各 10 克，砂仁 5 克，肉桂、红参（另炖）、灵脂各 10 克，生苡仁 45 克，茯苓 30 克，泽泻 15 克，炙草 12 克，生半夏 15 克，鲜生姜 10 片，枣 10 枚。

9 月 27 日三诊：药进 3 剂，小便大增，日夜在 2000 毫升以上，胸际滞闷、刺痛大减。下肢肿退，紫绀已很轻微，精神食纳大增，脉弦缓 70 次/分。方已中的，守服 10 剂。

10 月 10 日，诸症悉除，唯在阴雨天略感不适。乃肾中元阳不足，嘱服金匮肾气丸 1 月，益火生土而杜生痰之源。1983 年遇患者之母，知患者早已上班工作，曾去北京阜外医院透视及心电图检查，心、膈、肺已无异常发现。

按：结核性渗出性胸膜炎，相当于祖国医学之“悬饮症”。治法率多使用峻攻逐水之十枣汤，但要辨证准确无误，不可滥用。何种症情使用十枣汤为好？《金匮》云：“病悬饮者，十枣汤主之。”《伤寒论》十枣汤证云：“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞、硬、满，引胁下痛，干呕、短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”由此可见，十枣汤仅仅适用于表解而里未和的形证俱实者。若有表证，便当“先表后里”。若以西医的观点用中药，则 X 光下见有胸水便投十枣，而置表证于不顾，则必使邪陷入里，缠绵难愈，甚或变生不测。故余治愈之胸水证（包括心包积液、肝腹水、肾性水肿）不下万例，竟无一例可用十枣汤者。治水饮停聚为患，不论表里内外各部，皆从调燮三焦气化入手。视其表里、虚实、寒热之不同，皆当先表后里，或以小青龙汤解表化饮，或以人参败毒散益气解表，先开肺闭，以通水道。中阳不运者，益气健脾化湿。下焦阳虚者，以桂附蒸动之。调整体以治局部，勿因局部而害整体，则不专治水而水病自愈。胸腔积液，病机为胸阳不足，浊阴窃踞阳位，阻塞气机。以《金匮》瓜蒌三方（瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤）振胸阳，宽胸膈而化饮邪，丹参饮行气活血，气行则水行，更合千金苇茎汤清肺化痰排饮（原方主治排脓而理肺痈，借用作排水，竟有殊效）取效甚速，一般 48 小时即可解危。夹表者，加麻黄开肺气，下焦阳微者，加桂附温化之。若无实热的据，勿轻用苦寒解毒之剂，以免三焦气化冰结，则病反缠绵。