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血栓闭塞性脉管炎同病异治

——兼探仲景运用毒剧中药乌头附子的经验

灵石城关派出所所长高兴亮,51 岁,患者于 1941 年护送抗大学员赴延安时,路经山西宁武县之摩天岭,严冬大雪封山,雪深没膝,冻死 7 人,冻掉手指足趾多人。本人虽幸得肢体完好,但已受严重冻伤。1966 年发现双下肢冷痛,多次住院治疗无效,发展至 1976 年病情恶化。在山医一、二院和省人民医院等 5 所大医院住院 7 个月。确诊为脑动脉硬化、心肌下壁梗塞、双下肢血栓闭塞性脉管炎。后又赴晋中二院接受下肢放血疗法,10 余日无效,建议高位截肢。绝望之下,患者于 1976 年 9 月 7 日求治于余。诊见双下肢膝以下冰冷,左侧尤重,足趾青紫,电击样剧痛日夜不休,左上下肢麻木。胸部憋胀刺痛,发作时以硝酸甘油片维持。脉沉细迟微,双足背动脉消失。面色苍白晦暗,畏寒神倦。

此证由于寒邪深伏血分,痹阻血脉,已成真心痛及脱疽重症。且病经 30 年之久,已成沉寒痼冷顽症,非大辛大热温通十二经表里内外之乌头、附子猛将不能胜任。遂拟当归四逆加吴茱萸生姜汤合乌头汤,加虫类入络搜剔,麝香辟秽通窍,合而为大辛大热,开冰解冻,益气破瘀,通络定痛之剂:

生芪 240 克,附子、当归各 60 克,川乌、丹参、黑小豆、川牛膝、防风各 30 克,麻黄、桂枝、细辛、赤芍、桃仁各 15 克,油桂 10 克,吴茱萸 20 克(开水冲洗 7 次),另用麝香 1 克、炮甲珠 5 克、生水蛭 3 克、全虫 3 克、蜈蚣 2 条研粉分冲,蜂蜜 150 克,鲜生姜 40 克,大枣 20 枚。

加冷水 2500 毫升,文火煮取 500 毫升,兑入黄酒 500 毫升,日 3 夜 1 服,4 剂。

余住其家,寸步不离,以使家人放心。服 1 剂,当夜安然入睡。又连服 3 剂,诸症均退。原左足大趾内侧之溃疡亦收口愈合,心绞痛及下肢电击样剧痛亦消失。后患者注射毛冬青针 15 盒,遂痊愈。追访至 1999 年冬,患者已 76 高龄,离休后协助街道居委会工作,现住介休市土产公司宿舍。

某,男,56 岁,河南人,流落静升村多年。一生嗜烟酒。3 年前因双下肢血栓闭塞性脉管炎,在省二院齐膝截肢。术后已成残废,万念俱灰。自制木板车,以手代足,日日进出于茶馆酒肆之间,整日大醉昏睡。不遵禁忌,日吸烟 3~4 盒。术后半年多,1964 年 9 月 17 日,截肢处开始电击样剧痛,周围紫红溃烂,脓水秽臭,腐烂见骨。托人求余诊治,见证如上。六脉洪数而虚,舌红少苔。近 2 个月于夜间 3 次发作心绞痛,经抢救脱险。情绪消沉,多次服安眠药,欲一死以求解脱。病痛为人生一大不幸,遂婉言劝慰,嘱戒烟酒,振作精神。证属湿热化毒,血瘀气弱,又兼真心痛,颇难措手。遂予《验方新编》四妙勇安汤合丹参饮,清热解毒,下病上取,重加生芪益气托毒生肌,生水蛭、炮甲珠破栓塞,化瘀通络为治。

生芪 240 克,二花、元参各 90 克,当归、丹参各 60 克,甘草 30 克,檀降香、桃仁、红花各 10 克,砂仁 5 克,另用生水蛭、炮甲珠、醋元胡各 6 克研粉分冲。

以脸盆煎药,取浓汁 1500 毫升,6 次分服,日 4 夜 2,3 剂。

9 月 25 日二诊:患者无人护理,平均两天服药 1 剂。服药 2 剂时,患处灼热,剧痛消失。第 4 日下午脓水消失,第 5 日溃烂处收口结痂。第 6 日左侧结痂脱落,肉芽嫩红,心绞痛亦愈。嘱原方再服 3 剂,遂愈。事隔 3 月,又托人请诊。见患处又开始脓水淋漓,周围紫黑、秽臭,剧痛夜不能寐。诊脉洪大无伦,腰困如折,微喘,询其致变之由,忸怩难以启齿。知其行为失检,犯房室之忌,致伤肾气,生命根基动摇,年近六旬,论治谈何容易,遂婉辞。不久家乡来人领回原籍,不知所终。

按:本病属中医“脱疽”范围,由寒湿之邪痹阻血脉,日久趾、指坏死脱落,令人惨不忍睹。约可分为阳虚寒凝与湿热化毒二型,而瘀阻不通,又为两型所共有。故活血化瘀之法,必须贯彻始终。而气为血帅,气行则血行,不论寒热,皆以黄芪为君。气旺则可摧动血行,而生芪又最擅托毒生肌,为痈疽要药,亦脱疽首选要药。其药性和平,又非破格重用难以奏功。

寒凝型,以当归四逆加吴茱萸汤合乌头汤,随证加减,大辛大热,开冰解冻,效果极好。《伤寒论》当归四逆汤养血通脉主治手足厥寒,脉细欲绝(恰合脉管炎之足部动脉消失之特征),并治寒入经络,以致腰、股、腿、足疼痛。古今中外医家用治各类冻疮,疗效卓著。若内有久寒,深入血分,形成“沉寒痼冷”之格局,又兼见寒主收引,经脉挛缩疼痛者,加吴茱萸生姜白酒,合而为当归四逆加吴茱萸生姜汤(吴茱萸最善解痉),则更为合拍。本病病程过久,则非但血虚而瘀,其寒凝之程度,犹如冰结。加用《金匮》乌头汤大辛大热,通行十二经表里内外,开冰解冻,更加虫类化瘀破癥之力,则如阳光一照,冰雪消融,栓塞一通,病即向愈。此法治愈寒凝型脉管炎 7 例,风湿性、类风湿关节炎、坐骨神经痛数百例。对西北地方病“柳拐子”病(四肢关节肿大僵硬致残)、部分硬皮病皆有卓效。经方是攻克世界性医学难题的一把金钥匙,效难尽述。关键是应用经方必须量大,鄙见以原方折半计量为好,轻描淡写则无济于事(此点为 80 年代后多次考古发现之汉代度最衡制所证实)。

热毒型,四妙勇安汤最效,加生芪则化腐生肌,效尤速。余所用虫类药穿透攻破之力甚强,可助活血化瘀破栓塞,攻克本病之难关。一切创伤、痈疽皆当禁房事。若犯禁,轻则愈合后留有黑疤,重则肾气败亡而死,绝非危言耸听。

余从事中医临床与探索 46 年,每遇急险重危症,使用剧毒中药救治,皆获起死回生之效。疑难痼疾用之则立见转机,累起沉疴。其中,使用最多的是附子,一生累计超过 5 吨。川乌次之,亦在 3 吨以上,经治人次万名以上,无一例中毒。如何驾驭药中猛将,使之听从调遣,治病救亡而不伤害人体?奥秘在《伤寒杂病论》中已有揭示。仲景在历史上运用乌、附剂最早,使用频率最高。仲景方中,乌、附大多生用,用量之大,古今少有。何以保证无害?全在经方的配伍、炮制与煎服方法上见真谛。

以《金匮》乌头汤为例:本方麻黄、芍药、黄芪、炙甘草各 3 两,川乌 5 枚。川乌 1 枚,大小平均 5 克,则为 25 克许。炙甘草 3 两,汉代一两合今之 15.625 克,以 16 两计,则为 48 克,恰为川乌之两倍。乌头汤之煎服法,亦寓有深意。先以蜜 2 升(汉代 1 升合今之 200 毫升)煎川乌,煎至 1 升时去川乌,留蜜待用。蜜煎川乌,有两层意义:一则蜜为百花之精华,善解百毒,尤为川乌毒之克星;二则以稠粘之蜜汁文火煮之,必影响毒性之分解。川乌慓悍燥烈之性,已不能为害。然后全方 5 味药,以水 3 升,煮取 1 升去渣,与煎妥之川乌蜜混合再煎,进一步中和毒性。再看服法:服 7 合(140 毫升,为全剂的 2/3)。

服药后的效果要求:“不知,尽服之。”服后唇舌微觉麻木为“知”。“不知”——如无此感觉,则“尽服之”,即把所剩 1/3 的药液全部服下,以“知”为度。一般病人,服乌头汤 140 毫升,即有效应。体质异常者,此量不能中病。当把一剂药全部服下,方始奏效。余读《金匮》至乌头汤项下,反复玩味,深感此必仲景当年亲历、亲尝的切身体验之谈,绝非臆测可比。仲景在 1700 多年前,已取得了临床应用乌附剂的成功经验:一、凡乌、附类方(附子汤除外)炙甘草为乌、附之两倍,甘草善解百毒,甘缓以制其辛燥;二、蜜制川乌,蜜为百花之精华,芳香甘醇凉润,善解百毒,并制其燥烈;三、余药另煎,取汁与蜜再煎,中和毒性,使乌头之毒性降到最低点,而治疗效能不变。

按上法应用川乌安全稳妥。为确保万无一失,余从 60 年代起,又加 3 条措施:

1.凡用乌头剂,必加两倍量之炙甘草,蜂蜜 150 克,黑小豆、防风各 30 克;凡用附子超过 30 克时,不论原方有无,皆加炙甘草 60 克,即可有效监制。

从古今各家本草论证得知:

炙甘草:扶正解百毒,杀乌、附毒。

蜂蜜:补中润燥,止痛解毒。治肺燥咳嗽,肠燥便秘,胃脘热痛,鼻渊口疮,汤火烫伤,解乌头、附子毒。

黑小豆:活血利水,祛风解毒,治水肿胀满,风毒脚气,黄疸水肿,风痹筋挛,产后风痉,口噤,痈肿疮毒,解药毒。《本草纲目》:“煮汁,解砒石、甘遂、天雄、附子……百药之毒。”

防风:发表去风,胜湿止痛。治风寒外感,头痛目眩,项强,风寒湿痹,骨节酸痛,四肢挛急,破伤风。《本草求原》:“解乌头、芫花、野菌诸毒。”《本经集注》:“杀附子毒。”

2.凡剂量超过 30 克时,乌头剂,加冷水 2500 毫升,文火煮取 500 毫升,日分 3 次服,煎煮时间 3 小时左右,已可有效破坏乌头碱之剧毒。附子剂用于慢性心衰,加冷水 1500 毫升,文火煮取 500 毫升,日分 2~3 次服。危急濒死心衰病人,使用大剂破格救心汤时,则开水武火急煎、随煎随灌,不循常规,以救生死于顷刻。此时,附子的毒性,正是心衰病人的救命仙丹,不必多虑。

3.余凡用乌头剂,必亲临病家,亲为示范煎药。病人服药后,必守护观察,详询服后唇舌感觉。待病人安然无事,方才离去。

有以上三条保证,又在配伍上、煎药方法上做了改进,采取全药加蜜同煎、久煎法,既保证疗效,又做到安全稳妥,万无一失。1965 年余曾参与川乌中毒濒危 2 例的抢救,以生大黄、防风、黑小豆、甘草各 30 克,蜂蜜 150 克,煎汤送服生绿豆粉 30 克,均在 40 分钟内救活。由此也可反证,使用新定乌头汤,绝无中毒之虞。

以上是我一生运用乌、附剂攻克医学难题的一点经验、心得,仅供青年一代中医临证参酌。

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