重症结核性腹膜炎合并胆囊炎

——兼探无苔舌主病之机理

夏门镇农民梁大仁，男，77 岁。1998 年 8 月 17 日，急诊收住 x x 医院内科，主症为全身浮肿、怕冷、低烧、无汗，上腹部绞痛呕吐。B 超见右肋下 15x13cm 之囊性肿物，白细胞 19500，血沉 72cm/h，最后诊断为结核性腹膜炎，急性胆囊炎。经急性期对症疗法，1 周后出现腹水，抽水 2 次，旋抽旋肿。加服清热解毒利尿中药 31 剂，病反转重。9 月 22 日病危出院邀诊。刻诊大腹膨隆，脐凸胸平，喉间痰鸣，咳喘胀急，不能平卧。下肢烂肿如泥，脚膝冰冷。面色灰暗，两目无神，心悸，神疲嗜睡，不食、不渴，尿少、全身不时颤动。患病 35 日，始终憎寒无汗。舌红如柿，无苔而干，舌中裂纹纵横，脉促细，132 次/分，太溪根脉细而不乱。

据上脉证推断，患者年近八旬，肾气已衰，初病憎寒发热无汗，正虚无力鼓邪外透，兼见呕吐腹痛，渐延全身肿胀。乃少阴（肾）虚寒为本，兼见太阳表寒实，渐传太阴（肺、脾）里虚寒证，肺、脾、肾三脏俱病。关键在本属寒证，表里同病，表寒未解，表气闭塞，寒邪欲出无路，又用苦寒，雪上加霜，致三焦气化冰结，寒邪由皮毛经络，层层深入内陷。真阳日衰，膀胱气化不行，聚水成肿。脾阳虚不能运化水湿，水肿日甚。水凌心脾，故心悸喘咳痰鸣，终致阴水泛滥，五脏六腑悉被重重阴寒所困。神疲嗜睡，四肢厥逆，已成亡阳格局。拟麻附细汤温肾助阳解表为先，开太阳之表，宣肺闭而通水道，合真武汤温阳泻浊，益火之原，以消阴翳，加人参助元气，加油桂以蒸动下焦气化：

麻黄 15 克，附子 30 克，细辛、红参（另炖）各 15 克，油桂 10 克（后下），茯苓、白芍各 45 克，白术 30 克，生姜 45 克，加冷水 1500 毫升，文火煮取 600 毫升，3 次分服，3 小时 1 次，得汗则止，不必尽剂。

9 月 23 日二诊：四肢回温，腹胀略松，知饥思食，已可起坐。高年危症，胃气来复，大是佳兆。仍憎寒无汗，欲厚衣被。目珠、胸腹发黄，黄色灰暗，尿黄量微，脉沉细，92 次/分，已无促象，舌色依旧。表气闭阻日久，寒湿不化，发为黄疸。药随症变，原方合茵陈五苓，温阳泻浊，扶正气以开表闭：

茵陈、茯苓、白芍各 45 克，白术、附子各 30 克，泽泻、桂枝、红参（另炖）、细辛、麻黄（另包）各 15 克，油桂 10 克（后下），鲜生姜 45 克，2 剂。煎服法同前，3 小时 1 次，日夜连服，得汗去麻黄。

9 月 24 日三诊：得畅汗，上闭一开，下窍立通，尿量大增，从昨夜 23 时至今晨 8 时，尿量约 3000 毫升以上，腹水消去大半，黄疸退淡。日可进食斤许，神清、语声清朗，脉沉有力，82 次/分。舌红活布满津液，中心生出薄白苔，裂纹愈合。

上方去麻黄、细辛，加海藻 30 克，甘草 15 克，另用全虫 12 克、蜈蚣 2 条研末冲服，虫类入络散结，以治肿物，2 剂，每日 1 剂。

9 月 26 日四诊：黄疸退净，肿物缩小，改方：

生芪 60 克，猫爪草、漂海藻各 30 克，木鳖子、生苡仁、芙蓉叶、附子各 30 克，皂刺、白芷、柴胡各 10 克，另用川贝、炮甲珠各 6 克、全虫 3 克、蜈蚣 2 条研末冲服，3 剂。

10 月 2 日追访，肿物全消，腹水消尽，六脉和缓，痊愈。

按：本案例涉及到中医舌诊中令人困扰的一则难题，即关于无苔舌的主病，凡舌面无苔而干，或中心剥蚀如地图，或舌红如柿，或见裂纹，各家皆主阴虚。但临床所见，不少气虚、阳虚甚至亡阳危证中，也出现这样的舌象，本案即是一则典型病例。当时，病情危重，遂舍舌从证，径投助阳解表、回阳破阴之辛热大剂。结果于 30 小时内累计用附子 90 克，麻黄、细辛、红参、油桂各 30 克，在主证解除的同时，舌上生出薄白苔，而且布满津液，裂纹亦愈合。我一生所遇此类舌证抵牾的病例，不下 200 例，全数按主证以相应的方药而愈。经长期观察，凡亡阳之格局已成，兼见“阴虚舌”者，一经投用四逆加人参汤，少则 4 个小时，多则一昼夜，干红无苔舌（其中包括部分绛舌）全数生苔、生津。气虚渐及阳虚，而出现（阴虚舌）者，大剂补中益气汤加附子 30 克、油桂 10 克，3 剂舌象改观。肺痨、骨蒸潮热而见阴虚舌，补中益气汤重用黄芪 60 克，加乌梅、山萸肉、生龙牡各 30 克，甘温除大热，补土生金，一周而潮热退，舌象亦改变。一老妇，76 岁，右半身麻木，膝以下冷，脚肿不能穿鞋，渴不思饮，漱水即唾，睡醒一觉，舌干不能转动，心悸头眩，难再入睡，脉迟细舌干红无苔。予大剂人参真武汤，三剂后肿退，寐安，舌上生出薄白苔，津液满口，又予大剂补阳还五汤加附子 30 克、白芥子 10 克、全虫 3 克、蜈蚣 2 条，6 剂后麻木亦愈。一女青年 22 岁，双肺空洞型结核，骨蒸、潮热，半月不退，舌光红无苔而干，遂用丹溪翁滋阴退蒸法，药用龟鳖甲、青蒿、秦艽、芩连一小剂，子时大汗肢厥，喘不能言，便溏脉微，急投张锡纯氏来复汤合大剂参附龙牡救逆汤，半小时得以脱险，舌上生出薄白苔，且骨蒸潮热两月未发。一友人，45 岁，舌中有 5 分币大之光红无苔区，尿热而频，令服知柏八味丸 5 日不效，无苔区反扩大，且干裂出血，又见齿衄，诊脉沉细，不渴，膝以下冰冷，询知近年异常发胖，又见面色发暗，断为上假热，下真寒，予四逆汤 1 剂，附子用 30 克，干姜改姜炭，煎成冷（因上有假热，故用热药冷服，偷渡上焦之法），于子时顿服，次日诸症均退，舌上生出薄白苔。一妇女教师 62 岁，患“干燥综合症”8 年，先用激素疗法无效。口干无津，饮水愈多，干渴愈甚，终致舌干不能转动，不仅无唾液，亦无涕泪，阴道干皴，大便干结如羊粪球，舌光红如去膜猪腰子，唇干裂，口舌疮频发。曾服省内及洛阳名医中药数百剂，大率皆养阴增液之类，或辛凉甘润，或养胃阴、存津液，历年遍用不效。诊脉沉细微弱，面色萎黄无华，四肢不温，双膝以下尤冷。遂以大剂参附汤直温命火，以蒸动下焦气化之根，令阳生阴长，附子通阳致津液，使水升火降，佐以大剂引火汤大滋真阴以抱阳，小量油桂，米丸吞服，引火归原，10 剂后诸症均退，舌上生出薄白苔，津液满口。以上举例，可见四诊必须合参，方不致误。舌诊成为一套完整的学说，是在清代温病学说诞生之后，热病所伤者津液，故在温热疫症卫气营血的辨证中有特殊的意义。但在杂病中，则又有种种异常变局，不可一概而论。舌苔的生成，乃由胃气之蒸化。胃虚则蒸化无权，舌苔便不能反应真相。而人身气化之根，在下焦肾中命门真火，此火一弱，火不生土，则胃气虚；金水不能相生，水液便不能蒸腾敷布全身，故舌干无苔。左季云氏《伤寒类方汇参》四逆汤方论中，有一段话，道破了阴阳气化的奥妙。其论云：“······附子味辛大热，经云辛以润之，开发腠理，致津液通气也······“，“附子致津液”，正是画龙点睛之笔，发前人所未发，盖气能化水也。明得此理，则对“干红无苔舌”的主病，便会了然于胸：除温热伤阴之外，则在杂病中阳虚气化不及，津液不能蒸腾上达，便是病根。真武汤既能把多余的废水排出体外而治水肿，则四逆汤可以升腾津液，便不是千古奇谈了。清末蜀中伤寒大家郑钦安氏曾治一唇焦舌黑、不渴少神之疾，断为真阳衰极，不能熏蒸津液于上。郑氏论曰：“当知阳气缩一分，肌肉即枯一分（李可按：正是阳生阴长，阳杀阴藏之临证活用），此舌黑唇焦所由来也。四逆汤力能回先天之阳，阳气一回，津液升腾，枯焦立润。”治之而愈。此证辨析入微，启人悟机。疑似真假之间，更是辨证关键。气化之理，全在阴阳二字。一切阴（四肢百骸，五官脏腑，津精水液），皆是静止的，古人谓之“死阴”。唯独阳才是灵动活泼，生命活力。阳为统帅，阴生于阳而统于阳。“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”下焦一点命门真火发动，十二经循行不息，五脏六腑气化周行，生命欣欣向荣。此火一衰，诸病丛生；此火一灭，生命终结。先天之本肾，生命之本原，所凭者，此火；后天之本脾胃，气血生化之源，所凭者，此火。养生若损此火则折寿，治病若损此火则殒命。附子可以致津液，气能升水之理，不可不知。而“干红无苔舌”亦不尽属阴虚，临证当辨。