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12-30条

12-30条

太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出⑴,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热⑵,鼻鸣干呕⑶者,桂枝汤主之⑷。[12]

桂枝三两,去皮 芍药三两,甘草二两,炙 生姜三两,切 大枣十二枚,擘

上五味,㕮咀⑸三味,以水七升,微火煮取三升,去滓。适寒温,服一升。服已须臾,歠热稀粥一升余,以助药力⑹。温覆令一时许,遍身絷絷微似有汗者益佳,不可令如水流离,病必不除⑺。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂⑻;若不汗,更服依前法;又不汗,后服小促其间⑼,半日许令三服尽;若病重者,一日一夜服,周时⑽观之,服一剂尽,病证犹在者,更作服;若不汗出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物⑾。

讲解〕本条补充了太阳中风脉证,并提出了治法与方药,应和第〔3〕条太阳中风提纲合看。

(1)阳浮而阴弱,……自出:“阳浮而阴弱”,既言脉象,又喻病机。从脉言,“阴阳”作沉、浮解,“阳浮”即脉轻取见浮,“阴弱”即脉沉取缓弱,实是浮缓脉之变称。与《难经•五十八难》所说的“中风之脉,阳浮而滑,阴濡而弱”意同。从病机来讲,“阴阳”作营卫解,“阳浮”指风阳伤卫阳,卫阳抗邪而浮盛于外,其表现则是发热,所以说“阳浮者,热自发”。“阴弱”是指卫阳卫外失司之后,营阴不能内守,外泄而为汗,汗出伤营,营阴内虚,所以说“阴弱者,汗自出。”也就是本论第95条所说的“太阳病,发热,汗出者,此为营弱卫强。”

(2)啬啬恶寒,……发热:“啬啬”(sè 色),“淅淅”(xī 希)互文,形容畏恶风寒的样子。“翕翕”(xī 希)形容热势表浅的样子。翕翕发热与恶风寒并见是太阳中风证的特征,也是表证发热的特征,与蒸蒸而热不恶寒的阳明病;往来寒热的少阳病发热特征相异。

(3)鼻鸣干呕:“鼻鸣”即鼻道窒塞,气息不利,呼吸时有鸣响声,这是由于风邪上壅,肺窍不利所致,临床还可见鼻塞,清涕,打喷嚏,或嗅觉迟钝等证。“干呕”是呕而无物的意思,乃因表气不和,里气上争,胃失和降所致,临床亦可见到恶心,呕吐等。鼻鸣干呕皆是中风兼证。

(4)桂枝汤主之:太阳中风是风邪袭表,营卫不和,卫强营弱之证,治当解肌祛风,调和营卫,唯桂枝汤是至当之方,所以说“桂枝汤主之”。“主”有“当”(dàng 荡)的意思,就是恰当,合宜。

桂枝汤有五药组成,方中桂枝辛甘发散,解肌祛风,温通卫阳。芍药酸苦微寒,滋阴敛营,固护营阴。二药相伍,于发汗之中有敛汗之旨,于和营之中又有调卫之功。但其药量在本方中应等量使用,若桂枝量大于芍药,则名桂枝加桂汤,用治奔豚;若芍药量大于桂枝,则名桂枝加芍药汤,用治太阴病腹满时痛。可见仲景方药量变化亦当予以注意。甘草甘平,炙用气温,可调阴阳,和中州,安内以攘外,配桂、姜辛甘化阳以助卫气;配芍、枣,甘酸化阴以滋营阴。生姜辛温,佐桂枝发散风寒以解肌,并可和胃化饮,降逆止呕,兼治胃气不和之干呕。大枣甘平,《神农本草经》载其功效有“安中养脾、补少气、少津液、身中不足”等。在此佐芍药补津液而养营阴。“擘”(bāi 掰),以手掰开的意思,这样使大枣的有效成份便于煮出。五药相配合,则具有解肌祛风,调和营卫,发汗以止汗的功效。但其发汗而不伤正,止汗而不留邪。所谓发汗,乃指祛邪之药汗,所谓止汗,仍指营阴外泄之病汗。

(5)㕮咀:㕮咀(fǔ jǔ 府举),本义是咀嚼。古代把生药于臼中捣碎,使其象嚼碎一样,亦叫作“㕮咀”。如陶氏《名医别录》所说:“凡汤酒膏药旧方皆云㕮咀者,谓秤毕捣之如大豆,又使吹去细末是也”。生姜、大枣多汁,不便于捣,故不用“㕮咀”,而用“切”或“擘”。

(6)服已须臾,……药力:“须臾”是时间不长的意思。“歠”(chuò 啜)是饮,喝的意思。全句意为服药后不久,要喝一升多热稀粥来助药力。因桂枝汤发汗以止汗,发汗力小,养正力大,故需饮热稀粥来助药发汗。热粥既可以充谷气以滋化源,又可借其热力来鼓动卫阳以祛邪从汗而解,是辅助桂枝汤发汗的妙法。今在临床也有不用粥,而在药后多饮暖水以助发汗的。

(7)温覆令一时许,……不除:“温覆”指盖被保暖。“一时许”指一个时辰左右,即今之两小时。“漐漐”(zhé哲)谓小汗潮润貌。“微似”即微续。“流离”即淋沥。全句对发汗提出了明确要求,一是汗出要周遍。二是要发小汗、微汗,不可大汗淋沥。三是汗出要持续一段时间,不要见汗即止。只有达到上述要求,才能除病,否则,“病必不除”。本论《辨可发汗病脉证并治》有“凡发汗,欲令手足俱周,时出似(成无己《注解伤寒论》作“以”,当从)漐漐然,一时间许,益佳”。则对发汗的要求更加具体化了。

(8)若一服汗出病差,……尽剂:桂枝汤原方原量称作一“剂”。一剂桂枝汤煮取三升,每次服一升叫一“服”,如服一 “服”即汗出病愈,则应“停后服”,而不必每一剂药全部服完。这体现了“中病即止”、“勿使过之”的原则。

(9)小促其间:“促”有缩短的意思。“小促其间”就是适当缩短服药的间隔时间。以便使药力持续,提高疗效。

(10)周时:“周”,终也。“周时”就是从某时至次日该时,满十二时辰。

(11)禁生冷,……等物:“五辛”原指五种辛味的蔬菜,如《天台戒疏》所说:“旧云五辛,谓蒜、慈葱、兴渠、韭、薤。”在此当泛指有刺激味的蔬菜。“臭”是气味的意思,“臭恶”指气味不良的食品。这里所列的食物,多是生冷、油腻、不易消化或对胃有刺激性的,因其容易伤害胃气,有损清阳,不利于治疗和康复,所以当禁食。可见仲景在治疗护理的各个环节,都贯穿了“保胃气”的学术思想。

临证意义〕太阳中风的正治之方是桂枝汤,但桂枝汤并不仅用于治疗太阳中风证。本方桂、姜、枣、草均为食物中的调料,有开胃口,增食欲,健胃气的作用,本方也正是通过调理脾胃来达到调和营卫的目的的,而且通过调和脾胃还可达到调气血,和阴阳的效果。因此,本方无论外感内伤均可使用。既可治外感所致的营卫不和,又可疗内伤所致营卫失调;加芍药、饴糖,可温中补虚,和里缓急,治虚劳腹痛;加龙骨、牡蛎,可交通心肾,交通阴阳,治男子失精,女子梦交。又如加葛根,加厚朴、杏子,加人参,加附子,加芍药,加桂枝,加大黄,以及去桂枝,去芍药等等,略予加减,不仅可治疗太阳中风的许多兼证,而且又治疗他经的一些病证。可以说是左右逢源,使用范围极广。本方既体现了仲景治病从调和阴阳着手的学术思想,也体现了伤寒与杂病共论而不可截然分开的学术观点。故柯韻伯称其为“群方之魁”。

方后所注的煎服法,服药后的护理方法,发汗的要求,饮食的禁忌等,对全书和临床都具有指导意义。本论其他方后所注“将息如前法”,皆指将息调养如桂枝汤法而言。特别是发汗的要求,对整个汗法在临床上的应用,亦都具有指导意义。汗法是八法之一,为祛除表邪而设,用药物发汗祛邪,必须通过人体的正气才能发挥作用。发不出汗,固然达不到祛邪的目的,但若汗不如法,而使大汗淋沥,则正气先伤,无力祛邪,不仅表邪难解,还易使变证丛生,故凡发汗,一定要遵守法度。


太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。[13]

讲解〕本条进一步扩大了桂枝汤的治疗范围。

“太阳病”在此泛指一切表病,无论中风、伤寒、已治、未治,或是其他表证,只要见到头痛、发热、汗出、恶风等症的,便可使用桂枝汤,便是桂枝汤的适应证。这就使桂枝汤的使用范围不仅仅局限在太阳中风一证。正如柯韵伯所说:“此条是桂枝本证,辨症为主,合此症即用此汤,不必问其为伤寒、中风、杂病也。”柯氏用其治自汗、盗汗、虚疟、虚痢等病而见上述症状者,每每“随手而愈”,正是受到本条的启发。而四症中,最以汗出为关键。


太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。[14]

葛根四两 麻黄三两,去节 芍药二两 生姜三两,切 甘草二两,炙 大枣十二枚, 擘 桂枝二两,去皮

上七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,不须歠粥,余如桂枝法将息及禁忌。 臣亿等谨按,仲景本论,太阳中风自汗用桂枝,伤寒无汗用麻黄,今证云汗出恶风,而方中有麻黄,恐非本意也。第三卷有葛根汤证,云无汗、恶风,正与此方同,是合用麻黄也。此云桂枝加葛根汤,恐是桂枝中但加葛根耳。

讲解〕本条论述风邪在表,太阳经输不利证治。

“几几(jī jī)”通掔掔(qiān牵)。《说文》引《诗》“赤舄几几”又作“赤舄掔掔”可证,亦通“坚紧”,是紧固拘牵的意思。“项背强几几”指项背部有紧固拘牵不柔和之感,是太阳病提纲证“头项强痛”中“项强”的进一步发展。这是太阳经脉受邪,经输不利所致。成无己《注解伤寒论》释“几几”为“几几”(sū殊),他说:“几几,音殊。短羽鸟飞几几也。”“几几者,伸颈之貌也,动则伸颈,摇身而行。项背强者,动则如之。”后世注家和解放后《伤寒论》多种教材多遵成氏所释音义。但赵本《伤寒论》原刻是“几几”而非“几几”,且《金匮要略•痓湿喝病脉证并治》有“身体强几几然”,如依成氏“动则伸颈,摇身而行”解释,似不如作“紧固拘牵不柔和”解释为当。故成释似当存疑。“汗出恶风”是中风本证。凡项背拘紧之证,多因寒邪在经所致,因寒主收引,最易凝滞气血,使筋脉拘急,但必伴见无汗恶寒。今项背强几几却因风邪伤表犯经所致,所以用一“反”字。也为其后的“太阳病,项背强几几,无汗、恶风者,葛根汤主之”一条设下伏笔。

本证既为风邪在表,太阳经输不利之证,故用桂枝加葛根汤解肌祛风、疏通经络。方中桂枝汤为风邪在表、营卫不和,汗出恶风而设。葛根味辛甘而性平,有升阳发表,解肌透邪,疏通经络、生津润燥之功。本方用之,一则可助桂枝汤以解表,这就增强了桂枝汤的发汗力,故“不须啜粥”以助药力。二则可疏通经脉中之气血凝滞,专治项背强几几。三则凡气血不利、经脉拘急之证,多有津液不滋的因素,用其生津液、起阴气,鼓舞阳明津液布达,以利于缓解经脉的拘急,故葛根可谓本方的主药。至于有无麻黄的问题,宋臣林亿“有麻黄恐非本意”之说可从。方后所云“余如桂枝法将息及禁忌”,“将息”是养息、调养、休养的意思。全句意为其他如桂枝汤方后所注的那样进行调养和注意禁忌。于此可见桂枝汤方后注的普遍指导意义。

临证意义〕太阳经脉行于项背,太阳之气行于体表,邪伤太阳,有病偏于表者,中风、伤寒是也,有病偏于经者、太阳经输不利证是也。但二者又不可截然分开,表证中可见头项强痛之经输不利,经输不利证中又可见汗出(或无汗)恶风寒等表证。太阳表证,治用汗法解表;经输不利证,重用葛根解经中之邪并配合解表,证与方药丝丝入扣。葛根以疏通经脉见长,且入脾胃二经,不仅可治太阳经输不利,更长于治阳明经脉气血不利,故凡经脉受邪,诸强拘急之证,皆可使用。今市售愈风宁心片即葛根制剂,用治动脉硬化所致诸证,尤其以项背酸楚不适为见证者多有效果,大概亦是受到本条之启发。


太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不得与之。[15]

讲解〕本条论述太阳病误下后表证仍在和表邪内陷的两种不同的处理方法。

“其气上冲”指的是太阳之气上冲。“上冲”对“内陷”而言。本论有“太阳病……医反下之……阳气内陷,心下因硬,则为结胸”,是指太阳病误下后,太阳之气被伤,不能抗邪于表而陷于里,表邪亦随之入里而成变证。本条虽经误下,但太阳之气没有内陷而仍可上冲,则表邪未能入里,太阳表证仍在,故治法仍可考虑用桂枝汤,其使用方法犹如前面第12条所说。“不上冲者,不得与之”,即是指太阳之气在误下后已不能抗邪于表,邪气必然入里而生他变,证已变化,故不可再用桂枝汤。

临证意义〕本条通过误下后其气上冲与不上冲,桂枝可与和不可与,说明临床当随证施法,据法定方,从而体现了辨证论治的精神。


太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之⑴。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也⑵。[16]

讲解〕本条论述了坏病的成因和治疗原则以及桂枝汤当禁用于太阳伤寒证。

(1)太阳病三日……治之:“若”是“或”的意思。“温针”是古代针法之一,详法无可考,疑与本论“烧针”及《素问》“燔针”、“焯针”相类似,属火疗之法。太阳病,本当发汗,一汗不解,可以再汗。今或用吐法,或用下法,或用温针,皆属误治,故使病邪不解,病情恶化而成“坏病”。坏病即变证,因误治而使病情恶化而得名。柯韵伯《伤寒论注》说,“坏病者,即变症也。”“桂枝”指桂枝汤。“中”是应当的意思,“不中”就是不应当。“桂枝不中与之也”是说误治后,病情已发生变化,不应当再给桂枝汤服用了。“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,意为诊察病人现有的脉象和证候,了解以往在治疗上发生过什么错误,然后根椐具体情况进行论治。这不仅是治疗坏病的原则,也是辨证论治精神的具体体现。

(2)桂枝本为解肌……误也:“解肌”指桂枝汤解肌祛风的作用而言,以便与麻黄汤的发汗散寒作用相区别。“其人脉浮紧,发热汗不出”显系太阳伤寒表实证,其证属寒邪束表,卫闭营郁,当用辛温纯剂麻黄汤发汗启闭。而桂枝汤是辛甘和调之剂,发汗力小,用于伤寒证,不仅无启闭之功,反因其有芍药、大枣等甘酸柔敛之药,而恐生敛邪之弊,致使延误治疗时机,甚或使病情加重,故“不可与之也”。“常须识此,勿令误也”,“识”(zhì 志),铭记的意思。全句意为要时常牢记,千万不要发生错误。如此反复叮嘱,以见伤寒误用桂枝后果之不良。

临证意义〕本条“观其脉证,知犯何逆,随证治之”一语,言简意赅,辞精义深,不仅是治疗坏病的原则,而且也辨证论治精神的高度概括,对临证具有普遍指导意义。本论对伤寒正证、伤寒兼证、伤寒夹杂证、伤寒类证,或是对伤寒变证,坏病以及杂病的治疗,皆遵循了这一原则。中医辨证论治方法在临床医学上的具体应用始于本论,本论辨证论治方法最精辟的论述就是这十二字,因此它代表着《伤寒论》最核心的精神。

中风、伤寒、皆属太阳表证,桂枝、麻黄皆为解表之方。中风用桂枝、伤寒用麻黄,这是一定之法。桂枝用于中风则为解肌,用于伤寒则可闭邪,以致成变证。足证辨证论治的原则性和严格性。


若酒客病,不可与桂枝汤⑴,得之则呕,以酒客不喜甘故也⑵。[17]

讲解〕本条通过酒客病禁用桂枝汤,提示凡内有湿热者,用桂枝汤都应审慎。

(1)酒客病,……桂枝汤:“酒客”指嗜酒之人,其人多因酒湿内留,湿郁化热,而致湿热内蕴。“酒客病”注家有两种解释,一种意见认为是酒客病中风,中风当用桂枝,而内又有湿热,桂枝汤为甘温之剂,甘可以助湿,温可助热,用桂枝则如火上浇油,故不可与。有提出当用葛根芩连类解肌的,也有主张用桂枝汤去大枣,甘草之味甘,加葛花、枳椇子以解酒者。另一种意见认为“酒客病”是一病名,因过饮而致,湿热内盛,进而阻遏营卫气血,见有头痛,汗出,以致烦热等类似太阳中风的证候,但必有胸脘痞闷、饮食不思,舌苔厚腻等湿热中阻之证可资鉴别。以其似中风而实非中风,故不可与桂枝汤助湿增热。二说皆于临证有指导意义。

(2)得之则呕,……故也:无论酒客中风,或是过饮所致病,皆有湿热内蕴。因甘可助湿,故酒客多不喜甜味。误与桂枝汤这样的甘温之剂,助湿增热,则有可能导致胃热气逆而出现呕吐。

临证意义〕本条举酒客病禁用桂枝汤为例,说明桂枝汤是甘温之剂,凡湿热内蕴,即使非酒客者,也应当慎用。


喘家⑴,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳⑵。[18]

讲解〕本条论述新感太阳中风诱发宿喘的证治。

(1)喘家:指素患喘病的人。

(2)作桂枝汤,……子佳:喘家何以“作桂枝汤”?必有新感中风,新感中风,风邪上壅,使肺气不利,常常使宿喘加重。新感易治,宿疾难痊,故治当以新感为主而“作桂枝汤”,以解肌祛风,调和营卫。但毕竟兼有肺气壅塞的喘证,故加厚朴、杏子降气利肺兼以治喘,这就比单用桂枝汤为好,所以说“加厚朴、杏子佳”。药后新感可解,而宿喘难以根治,所以不说“主之”。

临证意义〕临床对风邪上壅致喘者并非少见,用本方治疗,疗效尚佳,但应注意与后文要提到的寒邪闭肺之麻黄汤证的喘,邪热壅肺之麻杏石甘汤证的喘,水寒射肺之青龙汤证的喘相鉴别。厚朴、杏仁降气利肺平喘,当用于肺气壅塞之实证,若喘家肺肾两虚、肾不纳气者,也非所宜。


凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。[19]

讲解〕本条论述热毒内蕴者,禁用桂枝汤。之所以可以“吐脓血”,必然素有内痈。素有内痈,热毒内蕴、毒热熏蒸,亦可见寒热身楚,汗出等类似中风的证候。误用桂枝汤之辛甘温,必助毒热,使毒热更盛,轻则胃热气逆而呕吐,重则腐破血络吐脓血。

临证意义〕第〔17〕条举酒客病,言湿热内盛者禁用桂枝汤;本条举内痈病,言毒热内蕴者禁用桂枝汤,说明桂枝汤本辛甘温之剂,凡阳热内盛者皆当慎用。也是《伤寒例》“桂枝下咽,阳盛则毙”的具体例证。


太阳病,发汗,遂漏不止⑴,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸⑵者,桂枝加附子汤主之⑶。[20]

桂枝三两,去皮芍药三两,甘草三两,炙,生姜三两,切,大枣十二枚,擘,附子一枚,炮、去皮,破八片

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今加附子,将息如前法。

讲解〕本条论述太阳病过汗伤阳,汗漏不止,表证未解的证治。

(1)太阳病,……不止:“遂”有“于是就……”的意思。“漏”通“溇”(lóu),原指小雨淅沥不断,此指汗出淋漓不止。太阳病,发汗本为正治之法,但若汗不如法,或中风误用峻汗之方,则致大汗重伤卫阳。卫阳被伤,不能固表摄阴,阴液随之外泄,于是就造成了汗出淋漓不止的证候。阴阳两伤,祛邪无力,表则难解。这就是桂枝汤方后所说的汗出“如水流漓,病必不除”的例证。

(2)其人恶风,……屈伸:“恶风”是表邪未解,亦是阳虚失煦所致,“小便难”是阴津不足,化源不充,也是阳虚无力蒸化的反映。四肢轻度拘急,屈伸活动不利,既是阳虚经脉失温的表现,也是阴津不足,筋脉失濡的反映。证为阴阳两伤,表邪未解可知。

(3)桂枝加附子汤主之:本方以桂枝汤解肌祛风,调和营卫,治表邪不解。用炮附子一枚,以其大辛大热入肾经,温肾阳,助表阳,而达到固阳以摄阴,治汗漏不止的目的。如此则成固阳摄阴兼以解表之剂。

临证意义〕阴阳两伤之证,似当阴阳双补。但病因过汗伤阳,阳不摄阴所致,其阳不固,则汗漏不止,虽补阴填液,也属无济于事。故治以固阳摄阴之法,阳气固,阴即存。且阳生则阴长,阳复则气化复常,阴津自生。虽未用补阴生津之药,实寓有“存津液”之奥意。从而提示临证施治,要注意抓病机的主要矛盾方面。

此证汗出淋漓不止,已近亡阳之变,非黄芪、小麦、龙骨、牡蛎之类益气收敛之法可止,急当用附子扶阳固表摄阴止汗,从而为卫阳不固,汗出淋漓一证的治疗开一法门。


太阳病,下之后,脉促、胸满⑴者,桂枝去芍药汤主之⑵。促,一作纵。[21]

桂枝三两,去皮甘草二两,炙,生姜三两,切,大枣十二枚,擘

上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,将息如前法。

讲解〕本条论述误下后胸阳受挫的证治。

(1)太阳病,……胸满:太阳病,当以汗解,泻下则属误治。误下里气受伤,表邪常可乘虚内陷。由于营卫皆开发于上焦,胸部离表最近,所以表邪内陷,常先入胸中。本证即误下胸阳受挫,表邪入胸,胸中气机不畅,故见“胸满”。“脉促”,非指数时一止复来的促脉,乃指脉急促,急数而言,这是胸阳受挫之后仍奋力抗邪,但已是力不从心极其勉强的表现。因此证属邪陷胸中,胸阳不振。

(2)桂枝去芍药汤主之:桂枝汤去芍药即桂枝、甘草、生姜、大枣,四药辛甘发散为阳,可温通心阳,振奋胸阳,使陷落的邪气从胸透表而解。因芍药酸敛苦泄,抑阳助阴,对桂甘发散通阳的作用有掣肘之弊,有碍于胸阳的振奋宣畅和邪气的透发,故去之不用。凡胸满者,仲景皆不用芍药,避阴就阳于此可见。


若微寒⑴者,桂枝去芍药加附子汤主之⑵。[22]

桂枝三两,去皮甘草二两,炙, 生姜三两,切, 大枣十二枚,擘, 附子一枚,炮,去皮,破八片

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药、加附子,将息如前法。

讲解〕本条承上条,论述胸阳受挫又兼肾阳不足证治。

(1)微寒:成本作“微恶寒”,可从。这是承上条“脉促、胸满” 表邪陷胸,胸阳不振之证,又见微微恶寒,从仲景加用附子来看,其病机当是肾阳不足,表阳不充,较上条胸阳受挫之证,阳虚的程度更加严重一些。“微寒”,陈修园等释为脉微、恶寒,脉微属阳衰之征,亦是用附子的依据,此说可供参考。

(2)桂枝去芍药加附子汤主之:本方在桂枝去芍药汤温振胸阳,透邪外发的基础上,加炮附子辛热助阳,以温肾阳,充表阳,治微恶寒。同时通过助肾阳,亦可增强温通心阳,振奋胸阳的作用。

临证意义

桂枝去芍药汤与桂枝去芍药加附子汤,是温通心阳,振奋胸阳,畅达气机,助阳祛邪的良方。不仅外感病邪陷入胸见“脉促、胸满”者可用、对内伤杂病,心胸阳气不振,气机郁滞而见胸闷、弊气、心悸、夜间发作尤重者,用之亦可获效。阳虚轻者,不加附子,阳虚稍重,即可酌加附子。这就为后世治疗心阳虚的多种心脏疾患提供了一法。

桂枝去芍药加附子汤证中的“微寒”,反映了周身阳气已虚,其寒虽微,但已危机四伏,突破了太阳之藩篱,露出了少阴之底面,所以要见微知著,防患于未然,加附子补少阴之阳,不仅可助表阳,且可杜少阴下利清谷,四肢厥逆之路。这种防微杜渐,断其传路,防中有治,治中有防,防治结合,既救治于已然,又防治于未然的思想和方法,值得学习和效法。


太阳病,得之八九日,如疟状,发热,恶寒,热多寒少。其人不呕,清便欲自可,一日二三度发⑴。脉微缓者,为欲愈也⑵。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也⑶。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒⑷。宜桂枝麻黄各半汤⑸。[23]

桂枝一两十六铢,去皮,芍药生姜切,甘草炙,麻黄各一两,去节,大枣四枚,杏仁二十四枚,汤浸去皮、尖及两仁者

上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。本云桂枝场三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服,将息如上法。 臣亿等谨按,桂枝汤方,桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。麻黄汤方,麻黄三两,桂枝二两,甘草一两,杏仁七十个。今以算法约之,二汤各取三分之一,即得桂枝一两十六铢,芍药、生姜、甘草各一两,大枣四枚,杏仁二十三个零三分枚之一,收之得二十四个,合方。详此方,乃三分之一,非各半也,宜云合半汤。

讲解〕本条论述太阳病日久不解的三种转归,一是正胜邪却而自愈,二是阴阳俱虚,三是表有小邪不解。并论述了表有小邪的证治。

(1)太阳病,……度发:太阳病,七日当行其经尽。今已八九日,可见表邪已留连日久,病情也多会发生变化。“发热、恶寒”并见,是邪在表;“热多寒少”,是阳气进而邪气少。“如疟状”,非指寒热交作如疟,而是言发热恶寒阵发出现,休作有时如疟,也即下文所说“一日二三度发”,每天发作两三次。“其人不呕”是邪未入少阳。“清便”即解大便。“欲”通“续”,本论《辨不可发汗病脉证并治》及《脉经》卷七,本句皆作“清便续自可”。“续”是连续、持续的意思,亦可引申为“仍然”。“清便欲自可”意为大便仍然正常,这是邪未入阳明。据此可知,表邪虽留连日久,但仍未传里,且邪气已见衰减,阳气已占优势。

(2)脉微缓者,为欲愈也:在上述证候前提下,如脉见微微和缓之象,已不是浮而且紧的邪盛之脉,反映邪气渐衰,阳气已复,故为病愈,这是一种转归。

(3)脉微而恶寒者,为欲吐也:“脉微”是少阴阳虚之脉,“恶寒”是太阳阳虚之证,太阳、少阴阳气俱衰,太阳为表属阳,少阴为里属阴,故云“阴阳俱虚”。表里阳虚,表邪仍在,治当温阳固本为要,当然不可再用汗、下、吐攻邪之法。这是第二种转归。

(4)面色反有热色者,……必痒:“热色”,是发热时潮红的脸色,这是太阳小邪不解,阳气郁遏不伸所致。小邪稽留肌肤,阳气不得宣泄,还可见“身痒”之证,这都是不能得以小汗出所造成的。这是第三种转归。

(5)宜桂枝麻黄各半汤:不能得以小汗出,则非桂枝汤所能解;邪气微而见身痒但不痛,亦非麻黄汤所可发,故合两方为一方,变大制为小制,成辛温轻剂,小发其汗,方合小邪怫郁之病情。

桂枝麻黄各半汤是二方各取原量的三分之一合煮,再分三次服,或取桂枝汤煎液三合,麻黄汤煎液三合,合并为六合,顿服。既有发小汗解小邪之功,又有和营卫护正气之效。

临证意义

中风表虚用桂枝,伤寒表实用麻黄,这是一定之法。中风表虚禁麻黄,伤寒表实禁桂枝,这是常规禁忌。但法有定法,病无定证,临证若见小邪怫郁,单用桂枝非宜,病证日久,单用麻黄又恐伤正,则灵活变通,合二方于一,创小汗法,立小汗方,在发汗与解肌之间又立一门户,实是随证治之典范,颇能启迪后学。


太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者⑴,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈⑵。[24]

讲解〕本条论述病重药轻,服药后病不解的处理方法。

(1)太阳病,……解者:太阳病,与服桂枝汤,下文又说“却与桂枝汤”,证属桂枝汤证无疑。“烦”,本义为热头痛,由此而引申为烦热、烦闷、烦恼等,此处当作烦热讲。太阳病桂枝证,第一次服桂枝汤后啜粥、温复取汗、未见汗出,反见烦热不解,此非用药有误,而是因为邪气太盛,药后正气得助,欲祛邪外出,但力尚不及,正邪相争,邪郁难解之故。

(2)先刺风池,……则愈:“风池”,足少阳胆经穴,在枕骨粗隆直下凹陷与乳突之间取穴,主治热病汗不出,偏正头痛、颈项强直等证。“风府”,督脉穴,太阳经脉与督脉交会之处,在项后正中入发际一寸处,主治中风、偏枯、头痛、项强等证。太阳病桂枝证,在药后因病重药轻、反增烦热的情况下,先刺此二穴以疏通经气,调动正气,泄太阳经中之邪,然后再依法与桂枝汤,则可汗出而愈。

临证意义〕本条提出的针药并用之法,可谓法中之法,这对后世治病采用多种疗法综合应用开辟了途径。针刺治疗外感,临床卓有疗效。今多选风池、大椎、曲池、合谷等穴,有退热、解表之功。可单用刺法,也可配合药物使用。这一疗法之渊源,也可追溯于此。


服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法⑴。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤⑵。[25]

桂枝一两十七铢,去皮 芍药一两六铢 麻黄十六铢,去节 生姜一两六铢,切 杏仁十六个,去皮尖 甘草一两二铢,炙 大枣五枚,擘

上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云桂枝汤二分,麻黄汤一分,合为二升,分再服。今合为一方,将息如前法。 臣亿等谨按,桂枝汤方,桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。麻黄汤方,麻黄三两,桂枝二两,甘草一两,杏仁七十个。今以算法约之,桂枝汤取十二分之五,即得桂枝、芍药、生姜各一两六铢,甘草二十铢,大枣五枚。麻黄汤取九分之二,即得麻黄十六铢,桂枝十铢三分铢之二,收之得十一铢,甘草五铢三分株之一,收之得六铢,杏仁十五个九分枚之四,收之得十六个。二汤所取相合,即共得桂枝一两十七铢,麻黄十六铢,生姜、芍药各一两六铢,甘草一两二铢,大枣五枚,杏仁十六个,合方。

讲解〕本条论述服桂枝汤大汗出后,出现两种不同情况的证治。

(1)服桂枝汤,……前法:服桂枝汤以解表邪,当遍身漐漐微似有汗者益佳,若汗不得法,使汗出流离,病必不除。今服汤致大汗出,病则不除。“脉洪大”指脉由浮缓变为洪大。倘若证见烦渴等,则邪已入里无疑。今未言里证,知是表证未变,脉洪大则说明大汗出后太阳之气尚盛,仍可拒邪于外,故仍可与桂枝汤。

(2)若形似疟,……一汤:“形似疟”,指发热恶寒阵发性发作如疟;“一日再发者”,指一天之内发作两次,这说明营卫之间有小邪未解,但较〔23〕条一日二三度发已有减轻,且又是经过大汗之后,故用桂枝二麻黄一汤这一辛温轻剂微发其汗。

桂枝二麻黄一汤以桂枝汤原量的十二分之五,麻黄汤原量的九分之二合方,煮后分二服,较桂枝麻黄各半汤的发汗力更轻,而调和营卫之力稍强。

临证意义〕1)服桂枝汤,大汗出,脉洪大,极易使人误作阳明里热,是否邪已入里,还当观其证候,脉虽变而表证未变,则邪并未入里,此时如过早使用寒凉清里之法,则常可遏郁太阳风寒而成坏证。由此提示,临证当脉证合参,不可偏执一端。

2)桂枝二麻黄一汤证与桂枝麻黄各半汤证皆为小邪怫郁不解,也皆有寒热阵作如疟和身痒等证,只是前者一日再发,后者一日二三度发,则示邪有微、甚之异,用药也有轻、重之分。仲景辨证细致入微,用药分铢权衡,法与证符,药与法合的严谨精神,于此可见一斑。


服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。[26]

知母六两 石膏一斤,碎,绵裹 甘草炙,二两 粳米六合 人参三两

上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓。温服一升,日三服。

讲解〕本条论述服桂枝汤大汗出后,伤津耗气,邪热内传阳明的证治。

“大烦渴不解”的“烦”,有烦热、心烦等意思,“大烦渴”即烦热、口渴很重,或心烦、口渴很重。这是太阳病,汗不如法,以致大汗伤津耗气,邪热转属阳明。阳明热盛,津气两伤,热盛则烦,津伤则渴。气伤则水不化津,终至“大烦渴”,虽饮水数升而不解。“脉洪大”为脉搏来盛去衰。阳明里热蒸腾,气血涌盛,故脉来气势汹涌,但终因气液不足,脉去则衰,按之无力,为其特征。脉证合参,病属阳明无疑。

阳明热盛,津气两伤,故治用白虎加人参汤清热、生津、益气。方中石膏辛甘大寒,清解阳明里热,除烦止渴。知母苦寒,滋阴清热,辅石膏以增强清热除烦之功。甘草、粳米和胃养阴,固护后天化源。加甘而微温之人参,益气生津,以治气阴两虚。

临证意义

(1)本条和上条合看,论述了服桂枝汤大汗出后的三种情况:一是脉变洪大而表证未变,仍当服桂枝汤。二是营卫之间有小邪不解,用桂枝二麻黄一汤微发其汗。三是邪入阳明,里热蒸腾,气阴两伤,用白虎汤加人参清热、生津、益气。三者成因虽一,证候各异,治不同法。由此可体现仲景圆机活法,“随证治之”的辨证论治精神,于临证颇有启发。

(2)从太阳病服桂枝汤后,大汗出转属阳明,而见阳明热盛,气阴两伤之证,可知用桂枝汤如汗不得法,大有助热伤津之弊,从而提示临证用方后,还当谨尊法度,注意护理,否则可能导致前功尽弃。

(3)本条“大烦渴不解”,突出了“口渴”一证。这就为后世用白虎加人参汤治疗中焦热盛,津气两伤,以口渴、多饮为主证的消渴病辟一蹊径。


太阳病,发热恶寒,热多寒少。脉微弱者,此无阳也,不可发汗⑴。宜桂枝二越婢一汤⑵。[27]

桂枝去皮 芍药 麻黄 甘草各十八铢,炙 大枣四枚,擘 生姜一两二铢,切 石膏二十四铢,碎、绵裹

上七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升。本云当裁为越婢汤, 桂枝汤合之饮一升,今合为一方,桂枝汤二分,越婢汤一分。 臣亿等谨按,桂枝汤方,桂枝、芍药、生姜各三两,甘草二两,大枣十二枚。 越婢汤方,麻黄二两,生姜三两,甘草二两,石膏半斤,大枣十五枚。今以算法约之,桂枝汤取四分之一,即得桂枝、芍药、生姜各十八铢,甘草十二铢,大枣三枚。越婢汤取八分之一,即得麻黄十八铢,生姜九铢,甘草六铢,石膏二十四铢,大枣一枚八分之七,弃之。二汤所取相合,即共得桂枝、芍药、甘草、麻黄各十八铢,生姜一两三铢,石膏二十四铢,大枣四枚,合方。旧云桂枝三,今取四分之一,即当云桂枝二也。越婢汤方,见仲景杂方中。《外台秘要》一云,起脾汤。

讲解〕本条论述表郁里热轻证的治法。

(1)太阳病,……发汗:发热恶寒并见,热多寒少,是表寒部分化热,阳热偏盛所致,未言阵作如疟,故与23条正邪相争,阳盛邪少之热多寒少,阵发如疟的病机有所不同。“脉微弱”是脉较“浮紧”、“阴阳俱紧”微微有所变弱变缓,这正是寒邪渐渐化热之征。所以说“此无阳也,不可发汗”,“无阳”非亡阳,当指太阳伤寒表实证已罢而言,本论153条有“无阳则阴独”语,成无己注为“表证罢为无阳”,既然伤寒表实证已罢,故“不可发汗”,即不可用麻黄汤辛温发汗。许多注家将“脉微弱者,此无阳也,不可发汗”,作夹注看,解为脉既微且弱,这是亡阳之证,不可发汗。而“发热恶寒,热多寒少”者,则宜桂枝二越婢一汤。这一看法虽亦可通,但亡阳与本条所论表郁生热证治似无关系,故其解亦难尽如人意。

(2)桂枝二越婢一汤:本方由桂枝汤原量的四分之一和越婢汤原量的八分之一相合而成,煮后再分二服。越婢汤见《金匮要略 水气病脉证并治》,方由麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣组成,有清宣肺胃郁热之效。此与桂枝汤合方,且又制小其剂,便成调和营卫,清解郁热之轻剂,颇有辛凉清宣之意。以方测证,知本条发热恶寒,热多寒少,脉由紧而变缓弱,当系表郁里热之轻证无疑。

临证意义

桂枝二越婢一汤,是在辛温药物麻、桂之中加入辛寒之石膏而成,使全方成辛凉之剂,辛以透表,凉以解热,从而便开辛凉清解一大法门,当属辛凉解表法之鼻祖。不仅可用于伤寒表郁化热之证,而且后世也有人用于治温病初起,将其与桑菊饮,银翘散之类相提并论。


服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者⑴,桂枝去桂加茯苓白术汤主之⑵。[28]

芍药三两,甘草二两,炙,生姜切,白术 茯苓各三两,大枣十二枚,擘

上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。本云桂枝汤,今去桂枝,加茯苓、白术。

讲解〕本条论述脾虚水停,水邪阻遏,致使太阳经腑之气不利的证治。

(1)服桂枝汤,……利者:证有“头项强痛,翕翕发热”,颇似桂枝证,但用桂枝汤后其证仍在,则知并非桂枝证。证有“心下满微痛”,颇似气机阻结,邪结于里之实证,但下之后其证仍在,则知并非里实。“小便不利”,是气化不利水饮内停之征,为本条辨证眼目。治用苓、术健脾利水之剂,是知本证源于脾虚水停。水饮内停,阻遏太阳经腑,太阳经气不利,则见头项强痛。太阳阳气被水邪所郁不得宣泄,则见翕翕发热及无汗。太阳腑气不利,故而小便为之不利。水邪阻滞,中焦气机不畅,故见心下满微痛。诸证皆因脾虚水停所致,故汗、下皆不可解。

(2)桂枝去桂加茯苓白术汤主之:本证非为解外而设,故去桂枝。芍药,《神农本草经》载其有“利小便”之功;茯苓甘平,利水渗湿,健脾补中;白术苦甘而温,专入脾胃,补脾益气,燥湿利水;姜、枣、甘草,调中州,补中气。共成健脾利水之剂,所以方后注云“小便利则愈”。药后小便通利,水饮得去,经腑之气自然通利,诸证自除。

临证意义

1)本条所述脾虚水停致使太阳经腑之气不不利,实属伤寒类证,乃为与伤寒相鉴别而设。由此提示,临床辨证并不是简单地对部分表面症状的识别,而是需通过全部临床表现来探求病证的病因、病机。论治也不是针对某个症状去用药,而是针对病因、病机之所在进行整体的调节。

2)桂枝去桂加茯苓白术汤是一张健脾行水的方剂,后世用其治疗水湿阳郁的低烧、水阻气结的胸脘痞闷疼痛,皆有一定疗效,溯其渊源,皆出于此。


伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也⑴。得之便厥,咽中干,烦躁、吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳⑵。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸⑶。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤⑷。若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之⑸。[29]

甘草干姜汤方

甘草四两,炙,干姜二两

上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

芍药甘草汤方

白芍药 甘草各四两,炙

上二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。

调胃承气汤方

大黄四两,去皮,清酒洗 甘草二两,炙芒消半升

上三味,以水三升,煮取一升,去滓,内芒消,更上火微煮令沸,少少温服之。

四逆汤方

甘草二两,炙 干姜一两半 附子一枚,生用,去皮,破八片

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

讲解

本条以举例示范的形式,论述伤寒夹虚误汗的变证,及随证救治的方法。

(1)伤寒,……误也:这是阴阳气血俱虚又复感外邪之证。伤寒、脉浮、自汗出、微恶寒,是邪在表。小便数是阳虚不能摄阴。心烦是阴血不足,心神失养。“脚挛急”即小腿部肌肉痉挛,是阴血虚少,筋脉失濡所致。故证为外感夹虚,当扶阳助阴解表,若单用桂枝汤发汗,则犯虚虚之戒,而致变证丛出,所以说“此误也”。

(2)得之便厥,……其阳:虚人外感,误以桂枝汤发汗,更伤阳气、阴血。阳虚四末失温,则见四肢厥冷;阴津不能上滋,则见咽喉干燥;阴血不养心神,则见烦躁;阴寒犯胃,胃失和降,则见吐逆。证属阴阳俱虚,治疗就要分先后缓急。而阳生则阴长,阳固则阴存,况且有形之阴难以速生,无形之阳则有倾刻而亡的危险,故本证以复阳为先,方用甘草干姜汤。方中甘草炙用,补中益气。干姜大辛大热,守而不走,回阳温中。二药合用,辛甘合化,重在复脾胃之阳。因此证除阳衰外,尚有脚挛急,咽中干等阴血不足之证,故在扶阳时避免使用附子等燥烈之品,所配甘草之量又倍于干姜,皆寓扶阳而不碍阴之意,仲景用药之精心于此可见一斑。《金匮要略》用其治虚寒肺痿,后世多家用其治脾胃阳衰,气不摄血之吐血,也见其扶阳益气而护阴血之妙。

(3)若厥愈足温者,……即伸:先以甘草干姜汤,使中阳得复,厥愈足温,此时“脚挛急”等阴血未复、筋脉失养之证犹在,故继以芍药甘草汤以复其阴。方中芍药酸苦微寒,益阴养血,配甘温补中之炙甘草,酸甘化阴,平肝缓急,使阴血得复,筋脉得以濡润,拘急得以缓解,故“其脚即伸”。本方用于阴血不足的下肢痉挛性疼痛,效果良好,后世又有“去杖汤”之称。亦推广应用于腹痛及全身肌肉的痉挛性疼痛。

(4)若胃气不和,……气汤:证本有阴液不足,若在用甘草干姜汤扶阳之后,出现阳复太过,使阴液更伤,就有可能转化为胃中燥热内盛之证,此即“胃气不和”。由于胃络上通于心,心主神志,心主言,今胃家燥热已成,阳明浊热循经上扰心神,故而可见谵语。治以调胃承气汤,“少少温服之”,以和胃气。方由大黄、芒硝、炙甘草三药组成。大黄苦寒,攻积导滞,荡涤肠胃,推陈致新,泻火凉血,行血逐瘀,素有将军之称。“清酒”,是冬酿接夏而成的陈米酒,有温通之功。大黄用清酒洗,一可缓其苦寒之性,二可增其通脉之效。芒硝以咸寒为主,带有辛苦,有润燥软坚,泻热导滞之效。硝黄合用,正合《内经》“热淫于内,治以咸寒,佐以辛苦”的法则。清胃热,和胃燥,泻热通便。妙在甘草一味,炙用甘温而缓,以缓硝黄峻下之力,使其作用主要在于胃。名以“调胃承气”,是言其既可调和胃气,又可承顺腑气。这里用本方,并不象本论阳明病篇所说煮取一升,“温顿服之”,而是“少与”、“少少温服之”,其用意更在于清热和胃,而不在于承气泻下了。一方二法之用,尤当注意。胃热得清,胃燥得和,谵语自止。

(5)若重发汗,……主之:“烧针”即火针;本用于沉寒固冷之痹痛,亦用于寒邪闭塞诸证,针后常可导致大汗出。属火疗法之一。本条所言虚人外感,误用桂枝发汗,已是一误,今再发汗,或又用烧针迫汗;终致汗出太过,而成亡阳重证。此时甘草干姜汤已难胜力挽残阳之重任,故用四逆汤回阳救逆,以复少阴真阳。四逆汤即甘草干姜汤加附子而成。附子大辛大热,生用力雄,回阳救逆,散寒祛阴,合干姜、甘草,力益大而效持久,为复少阴之阳的总方。“强人可大附子一枚,干姜三两”的“强人”,是指素体壮盛者,故加大姜、附之用量。言外之意,素体弱小者,药量也应相应减少。这是用药因人制宜的体现,和今天西医按体重来计算药量的方法有相似之处、

临证意义

1)本条通过举虚人外感误汗后所导致的阴阳俱虚,以致或化燥入阳明,或亡阳成少阴之诸多变化,说明误发虚人之汗的严重后果。这为临证处理虚人外感,当使用先扶正后解表,或攻补兼施的方法,从反面给于了启示,使后人推导出“虚人伤寒建其中”的重要原则。其或扶阳,或复阴,或清热润燥,或回阳救逆的治疗方法,正是“观其脉证、知犯何逆、随证治之”原则在临证应用上的示范。

2)在阴阳俱虚时,是先扶阳,还是先补阴,本论在第20条采用了固阳以摄阴的方法,在本条采用了先扶阳,后复阴的方法,提示在伤寒病中,扶助阳气的重要性,由于寒为阴邪,最易伤阳,故凡治伤寒,首当固护阳气。这也是和温热邪气最易伤阴,凡治温病,尤当注意保护阴液所不同的地方。


问曰:证象阳旦⑴,按法治之而增剧,厥逆,咽中干,两胫拘急而谵语。师曰,言夜半手足当温,两脚当伸,后如师言,何以知此?答曰:寸口脉浮而大,浮为风,大为虚,风则生微热,虚则两胫挛,病形象桂枝,因加附子参其间,增桂令汗出,附子温经,亡阳故也。厥逆,咽中干,烦躁,阳明内结,谵语烦乱,更饮甘草干姜汤,夜半阳气还,两足当热,胫尚微拘急,重与芍药甘草汤,尔乃胫伸,以承气汤微溏,则止其谵语,故知病可愈。[30]

讲解〕本条为进一步解释上条而设,说明了误治的原由,误治后病情增剧的治法,及用药后判断疗效的根据,还涉及到愈期的推测。

(1)阳旦:即桂枝之别名,阳旦汤即桂枝汤,阳旦证即桂枝汤证。《金匮要略•妇人产后病脉证并治》有“阳旦证续在耳,可与阳旦汤。”自注有:“即桂枝汤。”

(串解从略)


小结

从〔12〕条至〔30〕条,主要围绕桂枝汤的适应证、禁忌证、加减证以及汗后证情的变化进行了论述。

桂枝汤解肌祛风,调和营卫,发汗以祛邪,止汗以护营,主要适用于太阳中风,卫强营弱,证见发热、汗出、恶风、脉浮缓、鼻鸣干呕者;也用于太阳病不论中风、伤寒,已治、未治,凡见头痛、发热、汗出、恶风者,以及太阳病下之后,其气上冲,表证仍在者。因其发汗力小,养正力大,需在药后不久,饮热稀粥以助药力,并温覆取汗。汗出以遍身漐漐微似有汗者为佳。若初服桂枝汤,不见汗出,反增烦热,是病重药轻之故,当先刺风池、风府以疏逋经气,调动正气,泄太阳之邪,然后再与桂枝汤。此皆言桂枝汤之可用。

若表证误下,其气不上冲,表证已变者;汗、吐、下、温针杂治,已成坏病者;脉浮紧,发热、汗不出,属伤寒表实者;酒客病,湿热内盛者;素有内痈,毒热内蕴者,皆当禁用桂枝汤。这是因为它或是不能对证;或是无启闭发汗之力;或是增湿助热之故。此皆言桂枝汤之不可用。

若风邪在经,太阳经输不利,证见项背强几几,汗出恶风者,治用桂枝加葛根汤解肌祛风,疏通经络;若喘家因中风而喘作,治用桂枝加厚朴杏子汤解肌祛风,利肺平喘;若表证汗不得法,致使汗漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸,是表未罢,阳先伤,阳不摄阴,阴液外渗,治用桂枝加附子汤解肌祛风,固阳摄阴;若表证误下,邪陷入胸,胸阳不振,而见脉促,胸满,治用桂枝去芍药汤温振胸阳,透邪达表,若兼微寒者,是少阴阳衰之兆,再加附子温肾阳以助表阳;若表证日久,小邪怫郁不解,证见发热恶寒,热多寒少,一日二三度发,阵发如疟,且面有热色,身痒者,治用桂枝麻黄各半汤,辛温解散,小发其汗;若小邪郁于肌肤,阳气怫郁化热,证见发热恶寒,热多寒少,一日再发,脉已不紧,表实已去者,治用桂枝二越婢一汤辛凉清解。凡此种种,皆言桂枝汤权变之法,示人当灵活变通,随证化裁,如此便可左右逢源,左宜右有。至于脾虚水停,水邪阻遏太阳经府之气,而见类似表、里诸证,更当审证求因,治病求本,不可被表象所惑。用桂枝去桂加茯苓白术汤健脾行水,已是变走表解肌之方为行里利水之剂。

桂枝汤发汗之力虽然不太大,但若用之不当,或汗不如法,或用于虚人外感,也会导致大汗出而使证情发生变化。若服桂枝汤,大汗出后,脉洪大而表证未变者,仍可守原方再进;若脉洪大,又见大烦渴不解者,则是邪已入里化热,里热内盛,气阴两伤,治当用白虎加人参汤清热、益气、生津;若见形如疟,发热恶寒,一日再发,则为营卫不足,表遗小邪,治用桂枝二麻黄一汤辛温解散,微发其汗。至于虚人外感,误用桂枝,汗出之后,阴阳两伤,先以甘草干姜汤扶阳,后以芍药甘草汤复阴。并设调胃承气和胃润燥之法,以备伤阴化燥,邪入阳明之用;设四逆汤回阳救逆之法,以备真阳外亡,病入少阴之用。凡此种种,皆设法以御变,示人应如何“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,也说明表证为百病之始,蕃篱既破,邪气每可长驱直入,或入阳明,或入少阴,医者治表时,尤当注意预防表邪传里。

复习思考题

1.太阳中风本有汗,为什么还要用桂枝汤发汗?

2.发什么样的汗,才能达到祛邪而不伤正的目的?

3.以原文为据,试述桂枝汤的适应证和禁忌证。

4.举例说明在阴阳两伤时,仲景是如何治疗的,为什么这样做?

5.试论“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的临床意义。

6.桂枝加葛根汤中用葛根的意义是什么?

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