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179-188条

179-188条

问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约一云络 是也⑴;正阳阳明者,胃家实是也⑵;少阳阳明者,发汗利小便已,胃中燥烦实,大便难是也⑶。[179]

〔讲解〕本条以问答文体论述了阳明病的成因。

(1)太阳阳明者,……是也:太阳病汗不得法,或误用吐、下、利小便等法,徒伤津液,使表邪入里,化为燥热,约束脾阴,不能为胃行其津液,而反小便频数,大便秘结,则称为“脾约”之证,名曰太阳阳明。

(2)正阳阳明者,……是也:外邪侵犯阳明经表,邪气进而循经入腑化热成燥,因燥成实;或是宿食化燥,因燥成实,皆可形成阳明腑实证,即名正阳阳明。

(3)少阳阳明者,……是也:少阳病误用汗、吐、下等法,损伤津液,少阳邪气由热化燥入于阳明,形成胃中燥热实证,而见大便困难,名曰少阳阳明。

〔临证意义〕本条据邪气的来路不同,将阳明病分为三类。所谓脾约、胃家实、大便难,是言阳明里实的不同程度。但从临证角度看,太阳阳明与脾约,正阳阳明与胃家实,少阳阳明与大便难具有一定对应关系,故不可忽视。


阳明之为病,胃家实一作寒是也。[180]

〔讲解〕本条为阳明病的提纲。

阳明病是由胃家实形成的。“胃家”是指足阳明胃和手阳明大肠;“实”指胃肠有燥热凝结,腑气壅滞不通,而使新陈代谢不利。可见“胃家实”一句指出了阳明病的病位和病性。

〔临证意义〕六经提纲,或以脉证而论,如第1条太阳病提纲;或以病机而论,如本条,以见脉证与病机俱重之义。


问曰:何缘得阳明病?答曰:太阳病若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明⑴;不更衣、内实、大便难者,此名阳明也⑵。[181]

〔讲解〕本条论述太阳病误治,伤亡津液而成阳明病。

(1)太阳病发汗,……阳明:太阳病发汗不得法,或误用攻下,或利小便而耗伤了津液。以致胃肠津液不足,大便因之不下,而转属为阳明病。“转”是转变,“属”是归属,说明太阳病已转变为阳明病。

(2)不更衣、……明也:太阳之邪以转属阳明,如腑实已成,燥屎内结,腑气不通,所以“不更衣”即不大便的雅称。“不更衣、大便难”’是言证候,“内实”是对病变实质的概括。见到上面证候,即可确诊为阳明病无疑。


问曰:阳明病,外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。[182]

〔讲解〕本条论述阳明病的外在表现与特征。

阳明病是里热实证,其反映于外的证候,则称为“外证”。外证在此与表证意义不同,表证是对邪在肌表的所见脉证的概括,具体指太阳病,而外证在此则是里证表现于外的证候。阳明里热外蒸,外证必见身热势盛而蒸蒸然。此即《丹溪心法》所云:“欲知其内者,或以观其外;诊于外者,斯以知其内”的意义。由于里热炽盛,向外发越,迫使津液外泄则见“汗自出”,其汗连绵不断,所谓“阳明病,法多汗”即是。阳明病热结在里,里热外达,表里俱热,无表邪故不恶寒,里热盛则反恶热。

〔临证意义〕(1)蒸蒸发热,不恶寒反恶热,是阳明病的特征,据此即可和太阳病的翕翕发热,恶风寒;少阳病的往来寒热相鉴别。

(2)阳明病由于里热炽盛,逼迫津液外泄,故见“自汗出”,而且汗出连绵不断,汗出而热不退。这同太阳病之汗出漐漐,热为汗衰;少阳病之合目则汗;少阴病汗出而恶寒是绝然不同的。


问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也⑴?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也⑵。[183]

〔讲解〕本条论述阳明病初感外邪的见证及病机。

(1)病有得之一日,……何也:据第〔182〕条所述,阳明病的外证应是身热,汗自出,不恶寒,反恶热。今是阳明病开始第一天,其一不发热而恶寒,与前文不符,故有此问。

(2)虽得之一日,……热也:病得之一日,即阳明经初感外邪,经气被遏,阳气郁而不伸,所以不发热而恶寒。其恶寒时间较短,程度较轻,很快邪气入里化热,恶寒即自行解除。而热气外达,随即身热汗出而不恶寒。身热,汗自出,不恶寒,反恶热是阳明病普遍规律,而初起,不发热反恶寒,乃是暂时现象,不足为恃。

〔临证意义〕柯韵伯《伤寒来苏集》对本条之恶寒有所剖析,他说:“本经受病之初,其恶寒虽与太阳同,而无头项强痛可辨;即发热汗出,亦同太阳桂枝证,但不恶寒反恶热之情,是阳明病一经之枢纽。”


问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,主土也,万物所归,无所复传⑴,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也⑵。[184]

〔讲解〕本条承上条论述恶寒自罢的机理。

(1)阳明居中,……传复:足阳明胃居于中焦,就其生理而言具有土德之性,既能长养万物,也是万物之归宿。从病理而言,阳明以燥为本,诸经病证,无论表、里、寒、热,只要并入阳明,则必从燥化,因燥成实,故曰“万物所归”。一但邪从燥化成实,实则秘固,复得通畅则生,止于秘固则死,尚何复传?故曰“无所复传。”

(2)始虽恶寒,……病也:阳明病开始虽发热恶寒,第二日自止,这是因为阳明受邪之初,邪气在经,阳郁不伸而见恶寒,继则邪归于胃,从阳化燥,热从内生,表里俱热,故恶寒自罢,而反发热,此即阳明病的特征,也即正阳阳明。

〔临证意义〕六经病皆有恶寒,又各有特点,太阳病是风寒外束,卫阳失于温煦,故而恶寒,且与发热并见,经过适当的治疗,恶寒一罢,则太阳病随之而愈。故前人有“有一分恶寒,便有一分表证”之说。阳明病之恶寒,是由于阳郁不伸,卫阳一时失于温煦所致,很快邪归于胃,从燥而化,热象迅速出现,故云“二日自止”,这与太阳病因失治迁延八九日乃至十余日恶寒仍在,自是不能同日而语。少阳病恶寒,是正邪相争,互有胜负,正胜则热,邪胜则寒,表现为寒热往来,若不予治疗,则迁延时日。至于三阴病恶寒,是阳气虚衰,不能温煦,故但恶寒而不发热,这些恶寒与阳明病恶寒对比则绝然不同。


本太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也⑴。伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也⑵。[185]

〔讲解〕本条论述太阳病汗出不彻表邪不解而转属阳明。

(1)本太阳病,……明也:“彻”,透也,尽也。太阳病,发其汗,汗出不透彻,则表闭不开,阳郁不伸,邪不能除,随即入里化热,损耗津液,而转属阳明。

(2)伤寒发热,……明也:伤寒,发热,无汗,是寒邪客于太阳,表闭阳郁。“呕不能食”或是邪传少阳,胆热犯胃,胃失和降;或是邪传阳明,胃中不和,其气上逆。今见“汗出濈濈然”,“濈濈”(jǐ戟),谓汗出连绵不断的样子,是里热蒸腾,迫津外泄所致。是知邪已不在太阳,亦未传少阳,而转属阳明了。

〔临证意义〕综合第〔179〕条、第〔181〕条、第〔185〕条进行分析,可知太阳病转属阳明有以下三种情况:一是发汗太过,伤津耗液;二是发汗不彻,邪热入里化燥;三是未经发汗或误治,阳郁化燥,内热转甚。


伤寒三日,阳明脉大。[186]

〔讲解〕本条论述阳明病主脉,并借以反映病机。

“伤寒”,泛指感受外邪,“三日”承184条二日恶寒自止而来。言阳明受邪之初,邪在阳明经表,证见恶寒,脉但浮而未大。二日恶寒自止而反恶热,是邪气循经入里化热。三日则里热大盛,阳明又为多气多血之经,正盛邪实,阳热亢盛,鼓动气血,故脉应之而大。“大”言脉体宽阔,脉势凶涌,亦即洪大之象,此示阳明里热已成。所言一日、二日、三日,概言阳明经表受邪,邪气循经入里化热,脉证逐渐变化的三个层次,不必拘泥固定日数。


伤寒脉浮而缓,手足自温者,是为系在太阴⑴。太阴者,身当发黄;若小便自利者,不能发黄⑵,至七八日大便鞕者,为阳明病也⑶。[187]

〔讲解〕本条论述太阴与阳明的脉证鉴别,说明阴阳病证有出入转化的机制。

(1)伤寒脉浮而缓,……太阴:脉浮而缓,本是表脉,然无发热,恶寒等外候,知邪不在三阳,又见手足自温,而非手足厥冷,知非寒邪直犯三阴。脾主四肢,且缓为脾脉,若将脉浮而缓与手足自温合看,当属阳邪伤于太阴之证,故曰是为系在太阴。

(2)太阴者,……发黄:因脾为阴土,主湿,今脾经有阳热之邪,湿热相蒸则身必发黄;若小便自利,湿有出路,但热无湿,则不能发黄。言外之意,太阴发黄,必有小便不利之证。

(3)至七八日大便硬者,……病也:小便自利,则湿去热留,太阴之热郁久,外出阳明,从阳化燥,大便则硬,又形成胃家实证,故曰“此为阳明病也”。

〔临证意义〕(1)本条寓意深刻,它说明六经为病,阴阳表里病证在疾病传变中,在一定条件下,可以表里互相转化,这种阴阳出入转化的规律,对于分析六经病证有很重要的意义。

(2)全国统编教材认为本条之发黄是太阴中虚失运,水湿停留,湿郁既久,则妨碍肝胆疏泄而发黄;由湿邪郁久化燥而转属阳明,亦值得参考。


伤寒转系阳明者,其人濈然微汗出也。[188]

〔讲解〕本条承上条论述邪传阳明的另一见证。

伤寒转系于阳明时,其人则濈然汗出,虽然初起汗出虽微,但连绵不断,汗出而热不衰,是为阳明内热炽盛,迫津外出所致。由于不断汗出,必致津伤化燥成实。

〔临证意义〕阳明病是胃家实,导致胃家实的原因不外二个方面,一是燥热内蒸;一是津液亏乏。造成津液亏损的原因也有二,一为小便自利,一为汗出伤津。上条指出小便自利不能发黄,大便因硬转属阳明;本条则是濈然微汗出而转属阳明。虽云上条是太阴转属阳明,本条是太阳转系阳明,然而道理则是一致的。


小结

从第〔179〕条至〔188〕条,主要论述了阳明病的成因,阳明病的提纲、外证、脉象和一些证候的鉴别。从成因论,阳明病可因太阳、少阳误治,或太阳之邪内传,或阳明经表之邪循经入里所致。燥热成实为阳明病的特征,故以“胃家实”为提纲。“胃家实”反映于外的证候则是“身热、汗自出,不恶寒、反恶热”,阳明热盛其脉则洪大。燥热既成,胃肠有形实邪不去,则无所复传。以上内容,可以看作是本篇的总论。

复习思考题

1.试述阳明病提纲的含义。

2.阳明病得之一日,不发热而恶寒者何?又为何恶寒将自罢,即自汗出而恶热?

3.太阴病在什么情况下易转为阳明病?

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