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71-75条

71-75条

太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈⑴;若脉浮,小便不利,微热,消渴⑵者,五苓散⑶主之。[71]

猪苓十八铢,去皮 泽泻一两六铢 白术十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两,去皮

上五味,捣为散,以白饮和服方寸匕(4),日三服,多饮煖水,汗出愈,如法将息。

讲解〕本条论述汗后胃津被伤和邪气入腑而成太阳蓄水的证治。

(1)太阳病,……则愈:表证发汗而致大汗出,为汗不得法,病必不除。若素体胃阴不足,大汗则可能使胃津更伤而致胃中干燥。阴伤则火旺,热扰心神则“烦躁不得眠”。津亏于内,必求助于外,故口渴“欲得饮水”。证轻者,可嘱病人慢慢饮少量的汤水,津复胃和则可不药而愈。因汗后津伤气耗,胃气较弱,故切忌暴饮或冷饮而图快于一时,以防形成停饮。若津伤热甚,用“少少与饮之”的方法尚不能令胃气和,则当酌用生津清热之法治之。

(2)若脉浮,……消渴:若大汗出后,“脉浮”,身有“微热”,则为表有遗邪,“小便不利”、“消渴”,则是表邪循经入腑,膀胱气化不利之证。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出。太阳经邪不解,又经大汗伤正,表邪极易由经入腑而影响膀胱气化功能,膀胱气化不利,水邪内蓄,则小便不利;津液不能输布上承,则见口渴,口渴思饮,而饮又不解渴,便名以“消渴”,这是与上述胃热津伤轻证之少少与饮之即可使口渴缓解的不同之处。本证之消渴,又以小便不利为主,故与饮多溲多之消渴病也不相同。可见本证乃是外有表邪,内有蓄水,是太阳经腑同病之证。

(3)五苓散:本方由猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝五药组成。方中二苓、泽泻淡渗利小便以祛所蓄之水邪;白术味甘,健脾燥湿,助脾之转输,使水精得以四布;桂枝辛温,通阳化气,且又解肌祛风。诸药合用,则发汗以利小便,开鬼门,洁净府,有表里双解之效。

(4)以白饮和服方寸匕:“白饮”即白米汤。此用白米汤和五苓散服,含有服桂枝汤啜粥以助药力之义,同下文的“多饮暖水,汗出愈”合看,则其资化源,助发汗的用意自明。“方寸匕”,秤药量器,类似现在的药匙,形状如刀匕,大小为一寸正方故名,抄散以不落为度。据国家计量总局编《中国古代度量衡图集》考证,汉一寸约为今之二点三厘米,故方寸匕即是边长约为二点三厘米的正方形药匙。

临证意义

(1)本条把大汗出后出现的两种不同的口渴证并列论述,一为胃津不足,欲得饮水,治当内补水液;一为水蓄于内,口渴消水,治当利尿行津。这对临床辨证颇有启迪。

(2)五苓散本是外疏内利之方,但重在通阳化气以行水液,故无论有无表证,凡水蓄膀胱,气化失司者即可使用。后世医家亦多用其加减化裁以治湿病,如加茵陈名茵陈五苓散,治湿多热少之发黄;合平胃散,名胃苓汤,治湿邪内盛的大便濡泻;加苍术、附子名苍附五苓散,治阳虚而寒湿内盛的腰膝冷痛,腿痠踝肿;加人参名春泽煎,治高年体衰,水湿不运,心悸息短,少气懒言,目胞浮肿;加寒水石、滑石、生石膏,名桂苓甘露饮,治湿郁兼热的小便不利,烦热口渴;加姜、枣,还可治风湿疫气之头痛,壮热,呕逆。可谓适当化裁,诸水湿病多可使用。


发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。[72]

讲解〕本条承上条,进而补充太阳蓄水证的脉证。“脉浮数”是表证未解,与上条“脉浮”病机相同。“烦渴”,有的注家作心烦口渴解,因渴而烦;有的注家则作“甚渴”解。“烦”有甚、剧之义。二义实际也还是相关的。烦渴病机与上条消渴病机相同。不言小便不利,是省文。证为膀胱蓄水外兼表邪,故予五苓散表里双解。


伤寒,汗出而渴者,五苓散主之⑴;不渴者,茯苓甘草汤主之⑵。[73]

茯苓二两 桂枝二两,去皮 甘草一两,炙 生姜三两,切

上四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。

讲解〕本条论述膀胱蓄水与中焦蓄水的鉴别要点之一。

(1)伤寒,……散主之:伤寒汗出后而见渴,以方测证,当是表邪循经入腑,膀胱气化不利,水蓄下焦,津不上承所致,故用五苓散外疏内利。

(2)不渴者,……主之:以方测证,当是伤寒汗后胃阳被伤,转输无力,水停中焦之证。因无关膀胱气化机能,津液犹可输布上承,故口“不渴”,且因水蓄胃脘,病人多有恶水的表现,治当温中化饮,通阳利水,用茯苓甘草汤。

本方由茯苓、桂枝、生姜、炙甘草四药组成,方中茯苓甘平,健脾利水;桂枝辛温,通阳化气;生姜辛温,温胃散饮;炙甘草甘温,补虚和中,共成温中化饮,通阳利水之剂。本方后世亦名苓桂姜甘汤,属苓桂剂类方之一,实是苓桂术甘汤去白术,易生姜而成。重用生姜,旨在温胃散饮,临证凡胃虚水蓄中焦者,皆可使用。本论〔127〕条、〔356〕条还将涉及本方证,当互相参证。


中风,发热,六、七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。五苓散主之。[74]

讲解〕本条论述太阳蓄水而致水逆的证治。

此言表,指中风、发热等表证;此言里,指烦渴,以及小便不利等膀胱蓄水证。水蓄下焦,津不上承则“渴欲饮水”,然下窍不利,水邪上逆,致使胃失和降,则可见水入则吐水的证候,因属水邪上逆而致吐水,故名之以“水逆”。治用五苓散外疏内利。下窍通利,水邪得去,则不再上逆,且津液得以输布上承,烦渴与水逆之证自愈。

临证意义〕水性润下,火性炎上,这是一般规律。但当水蓄下焦,下窍不利时,水邪又可上逆为患,这则是疾病的特殊情况。水邪上逆,不仅可出现水逆证,还可壅遏肺气而见咳喘胸闷;上冒清阳而见头目眩晕,皆可用五苓散治之。

曾治河北晋县王姓男青年,患癫癎,屡用苯妥英钠等抗癫癎药物不能控制发作。自述发作前感觉有气从下往上冲逆,至胃则呕,至心胸则烦乱不堪,至头则晕绝,人事不知,少顷则苏醒。小便频数,但排尿不畅,尿量甚少。脉沉滑,舌淡嫩,苔白。遂辨为太阳膀胱蓄水,水气上逆,冒蔽清阳之证。拟利水通阳、温养心肾之法。方用泽泻18克,茯苓12克,猪苓10克,白术10克,肉桂3克,桂枝10克。连服九剂,癫癎发作竟得以控制。


未持脉时,病人手叉自冒心。师因教试令欬,而不欬者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此⑴。发汗后,饮水多必喘,以水灌之亦喘⑵。[75]

讲解〕本条论述重发汗以致心阳、肾气两虚证和汗后正虚,水寒伤肺证。宜分两段看。

(1)未持脉时,……如此:“持”是执的意思,“持脉”即执脉、诊脉。“手叉自冒心”,是阳虚心悸之证;“教试令咳,而不咳者”,反映病人耳聋听不见医师的问话,是肾虚耳窍失养之证。究其原因,乃是重用发汗药,过汗以使心阳肾气俱虚所致。

(2)发汗后,……亦喘:“灌”是浇的意思。“以水灌之”,指以冷水浇洗而退热的一种物理降温疗法。大病汗后,多有津伤气亏,正气不足之象。如因胃津不足而感口渴者,当少少与饮之。若饮水多,特别是暴饮冷饮,气虚不足以运化,则可停聚于中焦。肺脉起于中焦,下络大肠,还循胃口,上属于肺。水饮之邪循经上迫,肺气不利则可致喘。如余热未尽而尚有身热者,用冷水浇浴以求退热,则因汗后正虚,皮毛受寒,多会内舍于肺,肺失宣降,亦可致喘。此即“形寒饮冷则伤肺”的意思。

临证意义

(1)心阳虚而心悸,从“叉手自冒心”而知,是望诊的运用。肾气虚而耳聋,从“教试令咳,而不咳者”而知,是问诊与闻诊的结合运用。从而提示,临证诊病当望闻问切四诊合参,不可有所偏废。

(2)病后体虚,不适当的治疗和饮食都可导致病情发生变化,故当节饮食,慎起居,注重调摄,医者也当在用药物调理时,注意保胃气,存津液,保护正气。


小结

从第〔71〕条至〔75〕条主要论述了太阳膀胱蓄水证治和其类似之证的辨治。其中涉及五苓散证,胃燥口渴证,茯苓甘草汤证以及水饮伤肺致喘证。

复习思考题

1.试述太阳膀胱蓄水证的病因、证候、病机、治则与治疗方药。

2.茯苓甘草汤的适应证为何?

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