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辨不可下病脉证并治第二十

概说

本篇集有关不可下病脉证,以备临证急需检索之用。

单元1

脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下。微则阳气不足,涩则无血。阳气反微,中风汗出,而反躁烦;涩则无血,厥而且寒。阳微则不可下,下之则心下痞鞕。

讲解〕本条指出阳虚血少不可攻下,攻下则更伤阳气,寒湿不运,而致心下痞硬。详解见《不可发汗篇》。

动气在右,不可下,下之则津液内竭,咽燥鼻干,头眩心悸也。

讲解〕本条论述肺虚证不可下并举误下变证。

“动气在右”为肺虚内证,误下则肺气更虚。肺为水之上源,肺虚则津液不生而内竭,故见咽燥鼻干;阴津不能滋肝养心,则见头眩心悸。

动气在左,不可下。下之则腹内拘急,食不下,动气更剧,虽有身热,卧则欲踡。

讲解〕本条论述肝虚证不可下及误下后的变证。

“动气在左”,主肝虚,误下则肝愈虚而动气更剧。肝不养筋则腹内拘急。中气受伤,木气不行,则食不下。虽有虚阳外扰之身热,但证本为内虚,故有卧则欲踡的怯敛之象。

动气在上,不可下。下之则掌握热烦,身上浮冷,热汗自泄,欲得水自灌。

讲解〕本条论述心虚证不可下及误下后的变证。

“动气在上”主心虚,误下则心阴愈亏,虚火愈焚,故见掌心发热,“握”谓中央也,“掌握”即掌心。阴虚不能敛阳,故见热汗自出。阴虚内热,故欲得以冷水灌洗始快,“灌”即浇洗,非多饮也。但其证终非实热,因此扪其肌肤不仅不见发热,反因汗出之后,阳气外越,扪之而有发凉之感,此即“身上浮冷”之意。

动气在下,不可下,下之则腹胀满,卒起头眩,食则下清谷,心下痞也。

讲解〕本条论述肾虚证不可下及误下后的变证。

“动气在下”为肾虚内证,误下则虚其虚。肾阳大衰,阴寒凝滞,气机不畅,则见心下痞,腹胀满;火不暖土,腐熟无权,则见下清谷。清阳不续,头目失养,则卒起头眩。

临证意义〕上四条举肺,肝、心、肾四脏内虚之证误下后的变证,与《不可汗篇》所举诸内虚证误汗后的变证意义相同,皆在于说明,诸虚证当禁用汗、吐、下等攻邪之法。

咽中闭塞,不可下。下之则上轻下重,水浆不下,卧则欲踡,身急痛,下利日数十行。

讲解〕本条论述少阴阳衰阴盛,寒邪闭塞咽喉者不可下,及误下后的变证。

少阴阳衰,阴寒之邪循经上逆,则见咽喉疼痛而闭塞不利之证。误下则更伤肾阳,致使阴寒盛于下,故有上轻下重,即头轻脚重之感。水浆不下,踡卧,身痛,下利皆为阳衰寒盛之证。故“咽中闭塞,不可下。”

诸外实者,不可下。下之则发微热,亡脉厥者,当齐握热。

讲解〕本条论述外有表邪不可下及误下后的变证。

“诸外实者”,言外有表邪,治疗当先解表,而不可下。误下则易使表邪乘虚内陷,化热入内。邪热内闭,外现反微,故发微热。“亡脉”既无脉,此是热闭阳郁,脉搏一时不续之象。阳气郁遏而不达四末,故见“厥”、“齐”通“脐”,成无己《注解伤寒论》则作“脐”。“当齐握热”,即当脐发热,这正是邪热内伏之证。表证误下,变证多端,此所言热闭之厥证,仅是举例而言,并非泥于一证。

诸虚者,不可下。下之则大渴,求水者易愈,恶水者剧。

讲解〕本条论述诸虚证不可下,并举误下变证及预后。

诸虚证固不可下,而诸虚人患病,亦当慎下。误下则易伐伤胃津,劫液伤阳。津伤则大渴。渴而求水者,则阳气未竭,犹能消水,预后尚可,故为易愈;渴而反恶水不饮,则为胃阳消亡,不能化水,故病证尤剧。

脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,弦反在上,微反在下。弦为阳运,微为阴寒,上实下虚,意欲得温。微弦为虚,虚者不可下也(1)。微则为欬,欬则吐涎。下之則欬止,而利因不休。利不休,则胸中如虫啮,粥入则出,小便不利,两胁拘急,喘息为难,颈背相引,臂则不仁,极寒反汗出,身冷若冰,眼睛不慧,语言不休,而谷气多入,此为除中,亦云消中。口虽欲言,舌不得前⑵。

讲解〕本条论述上实下虚不可攻下,并举误下后的变证。

(1)脉濡而弱,……下也:此言阳气虚于下而扰动于上的下虚上实之证,因以下虚为本,故不可下。讲解见《不可发汗篇》。

(2)微则为咳,……得前:言下虚上实误下可能出现的变证。脉微而咳吐涎沫,是阳虚寒饮不化而盛于上之证,误下则下焦阳气益虚,寒饮之邪乘虚下流,咳而吐涎虽止,却又下利不休。阳衰阴盛,虚阳躁扰,则胸中躁烦难耐有如虫啮;胃寒气逆,受纳无权,则粥入即出。肾阳虚衰,气化无权,则小便不利。肾气大伤,纳气失司,则喘息为难。阳衰寒凝,筋脉拘急,血脉不利,则两胁拘急,项背相引,臂膊不仁。阳不摄阴则冷汗自出。肌肤失温,则身冷若冰。真阳衰微则目睛不明。心无阳煦,则重语不休,郑声不止。此已是真阳欲绝之重证,而反见食欲亢进,谷气多入,则为“除中”无疑。病既至此,虽欲言而已不能言,则是真气已绝之死证。虚人误下之害,可见一斑。

脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,浮反在上,数反在下。浮为阳虚,数为无血。浮为虚,数生热。浮为虚,自汗出而恶寒;数为痛,振而寒慄。微弱在关,胸下为急,喘汗而不得呼吸,呼吸之中,痛在于胁,振寒相搏,形如疟状。医反下之,故令脉数发热,狂走见鬼,心下为痞,小便淋漓,少腹甚鞕,小便则尿血也。

讲解〕本条论述阳虚血亏不可攻下,并举误下后可能出现的变证。

关脉浮取濡而沉取弱与下文关脉微弱意同,主中气不足。寸脉浮若主阳虚,当是浮而无力;尺脉数若主无血,当是虚数无力。表阳虚而不能温煦固表,则自汗出而恶寒;阴血虚而经脉失濡,则挛急而见诸痛,且阴血不足又可生内热。阴阳皆虚,失温失濡,则寒慄而战动。关脉微弱主中气不足,若中气虚陷,又可影响肺气宣降,则见胸下拘急,喘息汗出,呼吸困难,进而牵掣胸胁疼痛。由于又有阳衰血少,失温失濡所致之寒慄阵作,故言形如疟状。一派阴阳衰微,中阳不足之象,本不当下,误下则虚其虚。阳气益虚,寒湿凝滞,则见心下为痞,少腹甚硬。阴血大伤,则虚热益盛,外见脉数发热,内见小便淋沥而有血。阴阳皆衰,心神失养,神气不敛,则狂走妄见。此皆误下之咎。

脉濡而紧,濡则卫气微,紧则荣中寒。阳微卫中风,发热而恶寒,荣紧胃气冷,微呕心内烦。医谓有大热,解肌而发汗,亡阳虚烦躁,心下苦痞坚,表里俱虚竭,卒起而头眩,客热在皮肤,怅怏不得眠(1)。不知胃气冷,紧寒在关元,技巧无所施,汲水灌其身⑵。客热应时罢,慄慄而振寒,重被而复之,汗出而冒巅,体惕而又振,小便为微难,寒气因水发,清谷不容间,呕变反肠出,颠倒不得安,手足为微逆,身冷而内烦,迟欲从后救,安可复追还⑶。

讲解〕本条论述虚人外感误汗及误用水疗所致之变证,似不当列于《不可下篇》,但虚人伤寒不当恣意攻伐的原则应当取法。

(1)脉濡而紧,……得眠:阳气虚而复有表邪,为虚人外感,当先温其里。误汗则易致汗出过多,而使表里之气益虚,此即“表里俱虚竭”。里阳被伤,心神浮越,则见烦躁不安,怅怏不得眠。“怅怏”,指心中不爽而有失意之感。阴寒凝滞,则见心下苦痞坚。“坚”即硬。表邪仍在,故云客热在皮肤。清阳不续,头目失养,故卒起而头眩。

(2)不知胃气冷,……其身:胃气冷指中阳虚,紧寒在关元指下焦阳衰寒盛。医者只见客热在皮肤,未顾里虚寒,反汲冷水浇洗其身体,以为退热之计,实则属于再误。

(3)客热应时罢,……追还:言误用水疗之后的变证。阳虚误水,更伤里阳,阳气抗邪无力,客热则应时而罢,肌肤失温,遂致寒战振慄,欲复盖以重被。阳不摄阴则汗出,虚阳上脱则巅眩。阴阳两伤,筋脉失养,则身体动惕不安;化源不足,气化无权,则小便微难。其重者,则阴寒之邪因误水而发,下利清谷不止,呕吐致有异味出,下利重致脱肛、身冷、肢凉,阳虚躁烦。此时再救治而为时已晚。

脉浮而大,浮为气实,大为血虚。血虚为无阴,孤阳独下阴部者,小便当赤而难,胞中当虚,今反小便利而大汗出,法应卫家当微,今反更实,津液四射,荣竭血尽,干烦而不眠,血薄肉消,而成暴一云黑液。医复以毒药攻其胃,此为重虚,客阳去有期,必下如汙泥而死。

讲解〕本条论述阴虚阳亢者不可下,并举误下后可能出现的变证。

脉浮而大,浮而有力为气实,即阳气亢;大而中空为血虚,即阴血亏。血虚即“无阴”,无阴则阳亢。阳热若下入于阴,则当见小便赤涩。今反见小便利而大汗出,似是阳虚不固之证,实是阳热迫津四射所致,终致荣血涸竭,形肉俱消,而成暴液。“暴”同“曝”,暴液,即火热蒸烤津液。医若误将此阴虚阳亢之证认作里实,反以毒药攻其胃,即用泻下之药攻其阳明,则为重虚,就有可能导致阳脱液竭,胃气衰败,所下之物如污泥而死。

脉浮而紧,浮则为风,紧则为寒,风则伤卫,寒则伤荣,荣卫俱病,骨节烦疼,当发其汗,而不可下也。

讲解〕参见《辨脉法》。本条补充了禁下之说。

趺阳脉迟而缓,胃气如经也。趺阳脉浮而数,浮则伤胃,数则动脾,此非本病,医特下之所为也。荣卫内陷,其数先微,脉反但浮,其人必大便鞕,气噫而除。何以言之,本以数脉动脾,其数先微,故知脾气不治,大便鞕,气噫而除。今脉反浮,其数改微,邪气独留,心中则饥,邪热不杀谷,潮热发渴。数脉当迟缓,脉因前后度数如法,病者则饥。数脉不时,则生恶疮也。

讲解〕见《辨脉法》。

脉数者,久数不止,止则邪结,正气不能复,正气却结于脏,故邪气浮之,与皮毛相得。脉数者不可下,下之必烦,利不止。

讲解〕本条论述正气结于内,邪气滞于外者不可下,并举误下所致之变证。

脉搏久数,主有邪热,若数而见止,则主邪热结滞不行。此时若正气不能拒邪,反内敛而结于脏腑,使邪气滞结于外而不解,即所谓“邪气浮之,与皮毛相得”,则不可误下。攻下则更伤里气而成下利不止;邪热内陷,又可见烦闷等证。

少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚,尺中弱涩者,复不可下之。

讲解〕见《少阴病篇》第〔286〕条。

脉浮大,应发汗,医反下之,此为大逆也。

讲解〕本条提示病在表者不可下。

脉浮主邪在表,大而若有力主邪气实。邪实于表,“其在皮者,汗而发之”,当以汗解。误下则徒伤里气而不能祛除在表之邪,终会使变证丛出,故为大错。

脉浮而大,心下反鞕,有热属脏者,攻之,不令发汗,属腑者,不令溲数,溲数则大便鞕。汗多则热愈,汗少则便难。脉迟尚未可攻。

讲解〕见《辨脉法》。

二阳并病,太阳初得病时而发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳证不罢者,不可下,下之为逆。

讲解〕参见《太阳病中篇》第〔48〕条。

结胸证,脉浮大者,不可下,下之即死。

讲解〕见《太阳病下篇》第〔132〕条。

太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下。

讲解〕参见《太阳病中篇》第〔36〕条。

太阳与少阳合病者,心下鞕,颈项强而眩者,不可下。

讲解〕参见《太阳病下篇》第〔171〕条。

诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。

讲解〕见《厥阴病篇》第〔330〕条。

病欲吐者,不可下。

讲解〕本条言邪结偏高或少阳有邪者不可下。其机理可参见《阳明病篇》第〔204〕条“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之”的讲解。

太阳病,有外证未解,不可下,下之为逆。

讲解〕参见《太阳病中篇》第〔44〕条。

病发于阳而反下之,热入因作结胸;病发于阴而反下之,因作痞。

讲解〕参见《太阳病下篇》第〔131〕条。

病脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。

讲解〕参见《太阳病下篇》第〔151〕条。

夫病阳多者热,下之则鞕。

讲解〕本条提示阳盛发热,腑实未成者不可下。

阳多即阳盛。阳盛之体受邪,则以发热为主要特征。发热当分邪热成实与否,热未成实,当解之、清之、和之,而不可攻下。误下则至里虚邪陷,热入因作结胸,而见心下硬痛。

本虚,攻其热必哕。

讲解〕参见《阳明病篇》第〔194〕条。

无阳阴强,大便鞕者,下之,必清谷腹满。

讲解〕本条提示阳虚阴盛而大便鞕者不可下。

无阳阴强,指阳气虚衰,阴寒内盛,由于阴寒凝滞,阳气不宣,亦可导致大便硬。此属阳虚冷秘,治当温阳祛寒,故不可下。误下则益伤真阳,火不暖土,腐熟无权,运化失司,升降紊乱,故清谷、腹满。

太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,下之必胸下结鞕。

讲解〕见《太阴病篇》第〔273〕条。

厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蚘,下之利不止。

讲解〕见《厥阴病篇》第〔326〕条。

少阴病,饮食入口则吐,心中温温,欲吐复不能吐,始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也。

讲解〕参见《少阴病篇》第〔324〕条。

伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚,复厥者,不可下。此亡血,下之,死。

讲解〕见《厥阴病篇》第〔347〕条。

伤寒,发热,头痛,微汗出⑴。发汗则不识人;熏之则喘,不得小便,心腹满;下之则短气,小便难,头痛背强;加温针则衄⑵。

讲解〕本条提示邪热在表或初传阳明者,不可发汗、火熏、泻下与温针。

(1)伤寒,发热,……汗出:伤寒泛指外感病而言。头痛,发热,汗出而不言恶寒,则或是温病,或是邪气初传阳明经表,然皆属表热之证,治当清解。

(2)发汗则不识人,……则衄:表有热邪,若误用辛温发汗,辛可耗津,温可增热,则使热邪内陷,上扰心神而见昏不识人。若误用火熏,火邪迫肺则喘,火热伤津则不得小便,邪热内壅则心腹烦满。若误下,则里气先夺而见呼吸短气,阴液被劫而见小便难,津血大伤,不能濡润,筋脉拘急,则见头痛背强。若加温针,以火治热,热迫血行,则可出现衄血。

伤寒脉阴阳俱紧,恶寒发热,则脉欲厥。厥者,脉初来大,渐渐小,更来渐大,是其候也。如此者,恶寒甚者翕翕汗出,喉中痛;若热多者,目赤脉多,睛不慧。医复发之,咽中则伤;若复下之,则两目闭,寒多便清谷,热多便脓血;若熏之,则身发黄;若熨之,则咽燥。若小便利者,可救之;若小便难者,为危殆。

讲解〕本条提示少阴里虚兼太阳表邪者,当慎用汗、下、熏、熨等法。

脉阴阳俱紧,恶寒发热,是太阳表证。又见初来大,渐渐小,再来渐大之厥脉,提示少阴里虚,抗邪无力,因而出现脉随邪气之进退而呈乍大乍小之征。若少阴阳衰偏重,肌表失温则恶寒甚,阳不摄阴则翕翕汗出,寒邪客于少阴经脉则喉中痛。若太阳表邪偏重,太阳经脉起于目内眦,经中阳气被遏,则见目中血络多而红赤,且视物不明。此属虚人外感,治当注意扶正。若反用汗法,阳益虚而寒愈盛,咽喉更痛。若反用下法,正气被劫,则两目无力以张。若伤阳偏重,则火不暖土而见下利清谷;若伤阴偏重,则外邪内陷化热,热伤阴络而大便脓血。若火熏之,则热伤营血,营气不布而发身黄。若火熨之,津液被伤则咽喉干燥。迭经误治,变证多端,观其预后,小便利者为津液未竭,阳气未亡,犹可救;小便难者,为津涸阳亡,病颇危笃。

伤寒发热,口中勃勃气出,头痛目黄,衄不可制,贪水者必呕,恶水者厥。若下之,咽中生疮,假令手足温者,必下重便脓血。头痛目黄者,若下之则目闭。贪水者,若下之其脉必厥,其声嘤,咽喉塞;若发汗,则战慄,阴阳俱虚。恶水者,若下之则里冷不嗜食,大便完谷出;若发汗则口中伤,舌上白胎。烦躁,脉数实,不大便六七日,后必便血。若发汗,则小便自利也。

讲解〕本条主要提示热壅上焦而素体中焦阴亏或阳虚者,不可攻下或发汗;热壅下焦者亦不可发汗。

“勃勃”,出气盛的样子。伤寒发热,呼气促盛,头痛目黄,衄血不止,为热壅上焦,伤及阳络。贪水欲饮者,则为素体中焦阴津不足,并当伴见胃热气逆之呕;恶水不欲饮者,则为素体中阳不足,亦可伴见阳气不达四末之厥。皆属虚人受邪,不当单纯使用汗下。如中焦津亏阳亢,手足温而不厥者,误下则致邪热内陷,热闭咽喉则咽中生疮,热伤阴络则下重便脓血。而原头痛目黄之证,亦因误下正气内虚而变为目闭懒睁。贪水者,下后虚其里,使邪气有乍进之机而见厥脉,上焦热壅益甚,而致咽喉滞塞,声嘤嘤不扬;若发汗,则又可伤表阳,致使表里阴阳俱虚而见恶寒战慄。恶水者,下后则中阳益虚,腹中有冷感,受纳无权,则不嗜食;腐熟无权,则完谷不化;误汗则又可使中焦阴寒之气借辛散之药力而上逆,而见口中生疮,舌上白苔。至于烦躁,脉数实,不大便六七日,则为热壅下焦而上扰心神之兆,并将因热伤阴络而见便血。此时误汗,若伤太阳之气,致使膀胱失约,则可见小便数多,然小便数多的结果,伤其津液必使燥热益甚。

本条文义不甚晓畅,以上谨供参考。

得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下痞。至四日,虽能食,以承气汤少少与微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。若不大便六七日,小便少,虽不大便,但头鞕,后必溏,未定成鞕,攻之必溏。须小便利,定鞕,乃可攻之。

讲解〕参见《阳明病篇》第〔251〕条

脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上胎滑者,不可攻也。

讲解〕见《太阳病下篇》第〔130〕条。

伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之。

讲解〕见《阳明病篇》第〔204〕条。

阳明病,潮热,大便微鞕者,可与大承气汤,不鞕者,不可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转失气者,此但初头鞕,后必溏,不可攻之,攻之必胀满不能食也;欲饮水者,与水则哕。其后发热者,大便必复鞕而少也,宜小承气汤和之。不转失气者,慎不可攻也。

大承气汤方

大黄四两 厚朴八两,炙 枳实五枚,炙 芒消三合

上四味,以水一斗,先煮二味,取五升,下大黄,煮取二升,去滓,下芒消,再煮一二沸。分二服。利则止后服。

小承气汤方

大黄四两,酒洗 厚朴二两,炙,去皮 枳实三枚,炙

上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓。分温再服。

讲解〕参见阳明病篇 第〔209〕条。

伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞕而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非热结,但以胃中虚,客气上逆,故使鞕也,属甘草泻心汤。

甘草四两,炙 黄芩三两 干姜三两 大枣十二枚,擘 半夏半升,洗 黄连一两

上六味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升。温服一升,日三服。有人参,见第四卷中。

讲解〕见《太阳病下篇》第〔158〕条。

下利脉大者,虚也,以强下之故也。设脉浮革,因尔肠鸣者,属当归四逆汤。

当归三两 桂枝三两,去皮 细辛三两 甘草二两,炙 通草二两 芍药三两 大枣二十五枚,擘

上七味,以水八升,煮取三升,去滓。温服一升,半日三服。

讲解〕本条论述里实未成,误下致虚的变证,并提出血虚里寒者可用当归四逆汤治疗。

因里实未成而强下之,里气被伤则下利脉大无力。若见脉浮革,浮者主虚,革者主寒,又见肠鸣,是知里虚寒盛,伴见血虚者,则可选当归四逆汤养血温经散寒。

阳明病,身合色赤,不可攻之。必发热色黄者,小便不利也。

讲解〕见《阳明病篇》第〔206〕条。“身合色赤”,当依前作“面合色赤”。

阳明病,心下鞕满者,不可攻之。攻之利遂不止者死,利止者愈。

讲解〕见《阳明病篇》第〔205〕条。

阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽鞕不可攻之。须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及猪胆汁,皆可为导。

讲解〕见《阳明病篇》第〔233〕条。 本条下所载蜜煎导、猪胆汁方,与〔233〕条下所载皆同,故略而不录。

小结

本篇集有关不可下条文45条,也兼见有不可汗者。其间包括诸脏虚内证不可下,三阳三阴病证中之不可下,禁下脉证举例,以及可下与不可下的辨证方法。所举误下后的变证,旨在说明误治后每致变证丛出,贻患无穷。从而提醒医者在使用下法时当谨慎从事,避免失误。

复习思考题

本篇搜集了哪些不可下证?试从原文为依据进行归类总结。

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