42-57条
42-57条
太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。[42]
桂枝去皮 芍药 生姜各三两,切 甘草二两,炙 大枣十二枚,擘
上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。须臾,啜热稀粥一升,助药力,取微汗。
〔讲解〕本条论述太阳病脉浮弱者,宜用桂枝汤。
外证即表证,“外证未解”指太阳病发热、恶寒等表证未解。脉浮为邪在表,脉弱为营气虚,故虽有表证,也不可用麻黄汤发汗,而宜用桂枝汤解肌和营。
〔临证意义〕第[37]条有“脉但浮者,与麻黄汤”,和本条“脉浮弱者”宜桂枝汤相比较,可知“脉但浮者”当是浮而不弱无疑。仲景以脉浮不弱辨为邪实,用麻黄发汗;以脉浮弱辨为营虚,用桂枝解肌,其平脉辨证之精微值得学习。
太阳病,下之微喘者,表未解故也⑴,桂枝加厚朴杏子汤主之⑵。[43]
桂枝三两,去皮 甘草二两,炙 生姜三两,切 芍药三两 大枣十二枚,擘 厚朴二两,炙,去皮 杏仁五十枚,去皮、尖
上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓。温服一升,复取微似汗。
〔讲解〕本条论述太阳病误下,表邪不解兼邪陷致喘的治法。
(1)太阳病,……故也:太阳病,不当下而下,致使部分表邪内陷胸中,使肺气不利,上逆而为“微喘”,喘之所以微,是邪仍重在表,故云“表未解故也”。
(2)桂枝加厚朴杏子汤主之:本方由桂枝汤加厚朴、杏仁而成。桂枝汤解肌祛风,调和营卫,用于误下后之表邪未解很适宜,加厚朴苦辛温入肺以行气平喘,加杏仁苦温入肺止咳定喘。药后表解喘平,故曰“主之”。第(18)条有“喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳。”是新感引发宿喘,用本方后新感可差,宿喘难愈,故曰“佳”而不言“主之”。仲景用词之准确,于此可见。
〔临证意义〕本条所论,虽属表证误下而致微喘,但临证常有风邪外袭,风气上壅,肺气不利,未经误下也兼见喘的,用本方效也很好。前述小青龙汤,治外寒内饮,水寒射肺之咳喘;麻黄汤治寒邪束表,肺气失宣之无汗而喘,与本证之中风兼喘当注意鉴别。本证当以脉浮缓,有汗而喘为辨证依据。叶天士用本方时不加厚朴,只用杏仁,似是恐厚朴行气破气之故,但也有疗效。
太阳病,外证未解;不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。[44]
〔讲解〕本条论述表里同病,应先解外,治宜桂枝汤。
邪客于表,当汗之而解;邪结于里,可下之而愈;表里同病,外证未解,如先攻里,常可使表邪随攻下之势而内陷入里,使病情复杂化,故“不可下也,下之为逆”。表有邪,里有实,先解表为正治之法,但当慎用麻黄汤发汗力强之方,以免汗多伤津,使里结更甚,所以用桂枝汤滋阴和阳、调营和卫之方为宜。
〔临证意义〕表证与里实同见,先表后里是本论治疗上的一大原则,临证当遵循。常言伤寒“汗不厌早,下不厌迟”,“汗宜早、下宜迟”皆指此而言。
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。[45]
〔讲解〕本条论述太阳病汗,下后不解,仍可再汗。
太阳病,先发汗不解,或是因汗不得法,或是因病重药轻,发汗不彻底,而未能使邪气解除。一汗不解,本当再汗,“而复下之”。“复”,反也,言不当下而下,故不可能使表邪得解。虽经汗下,今脉仍浮,故知邪仍在表,仍应解表,不过此时解表,要考虑到汗、下之余正气被伤的因素,一般不宜选麻黄汤而当用桂枝汤。
〔临证意义〕太阳病,有一汗不解可以再汗之法;以后讲阳明病,也有一下不解,余热复结,可以再下之法,临床以辨证为准,有是证则用是法。以上所言数条,亦使桂枝汤的适应范围大大超出了《太阳上篇》所言。
太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。麻黄汤主之。[46]
〔讲解〕本条论述太阳伤寒,迁延日久,服麻黄汤后可能发生鼻衄作解的情况,并指出了衄血的先兆和衄解的原因。“麻黄汤主之”,意承“此当发其汗”之后。
伤寒八、九日不解,营卫邪实,阳气郁遏,如服麻黄汤,虽有汗出,表证有所减轻,但随之病人出现“发烦目瞑”,即烦热、头晕闭目不欲睁,这是阳气得药力所助,奋起抗邪,正邪相争的表现。“发烦目瞑”进一步加重,就可能会出现鼻衄。其机理是,正气祛邪外发,营中久郁之邪来不及从汗而解,遂通过清道鼻窍从血分直接外泄,一经衄血,上述诸证可随之而愈,所以说“衄乃解”。汗血同源,发汗可解营卫之邪,衄血亦可祛除营分之邪,所以伤寒因衄作解者,后世亦称“红汗”或“出大寒”。但并非一般伤寒服麻黄汤后都可出现衄解,只是在寒邪郁闭,阳气郁遏过重之时才可出现,故仲景自注说“所以然者,阳气重故也”。
〔临证意义〕临证使用麻黄汤,除一般汗出作解之外,还可见到“战汗”或“鼻衄”作解的两种特殊情况。且这两种特殊情况,又多发生在邪气壅实而体质壮盛之人,凡药后出现鼻衄,且衄血畅快者,大多很快即热退身凉,脉静而病愈。这叫“以衄代汗”之法。但若衄血不止,而身热不退,甚至出现舌绛苔燥,脉数等证,则多属表寒化热,内入营血之变证,治当另作别论,不可待其自愈,以免延误病情,更不可再投辛温之药。
太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。[47]
〔讲解〕本条承上条,论太阳伤寒表实证亦有不药而自衄作解者,其机理也是正气奋力抗邪,使营中之邪直接从血分外泄。
〔临证意义〕从自衄可以祛除表邪得到启发,后世便有用针刺等放血疗法来治疗外感发热的,如在内迎香(鼻腔)曲池、少商等穴位放血,确可起到退热解表的作用,这一疗法仍在民间流传。
二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒⑴。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗,设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之⑵。若发汗不彻,不足言,阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气,但坐以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻?以脉涩故知也⑶。[48]
〔讲解〕本条论述太阳转属阳明的表现和二阳并病的成因与证治。
(1)二阳并病,……恶寒:一经证候未罢,又出现另一经证候者,称作“并病”。本条主论太阳与阳明并病证治,开头先举太阳转属阳明证情以资对比。太阳初病,若发汗不彻底,就有可能使余邪入里而转属阳明,阳明里热内盛,逼迫津液外越,便见“微汗出”,表邪悉入于里而化热,则就不再恶寒,此时邪已离开太阳而转属阳明,治当清、下为宜。
(2)若太阳病证不罢者,……熏之:邪入阳明,有入经入腑之异,如上所言,邪若入腑成实,而太阳病证不罢者,便成二阳并病。表证与里实并见,当遵先表后里之法,“可小发汗,先解太阳之表”。之所以强调“小发汗”,意在存护阳明津液,仲景“存津液”之旨随处可见。表解后再议攻下,所以说“太阳病证不罢者,不可下,下之为逆”。邪若入阳明之经,使阳气怫郁于阳明经表。“怫郁”即郁遏之意。阳明经脉行于面部,其经气郁遏,则见满面通红,此即所谓“面缘缘正赤”。《伤寒例》所说的目痛、鼻干,不得卧诸证,也当在其中。此时若太阳病证不罢,亦谓二阳并病。二阳经表之证并存,治当“解之熏之”,皆属汗法之列,选用第32条治疗太阳与阳明合病的葛根汤,发汗以解二阳经表之邪,应属合理的治法。
(3)若发汗不彻,……知也:本段进而补述二阳并病的成因和主证。造成二阳并病的原因,是太阳病发汗不彻所致。发汗不彻,则不足以说能够达到解表的效果。太阳表邪并入阳明经表,阳气怫郁不得发泄,此时如当汗不汗,阳郁化热,热扰心神则生烦躁。外气闭郁,肺气失宣,则见“短气”,二阳邪气不解,营卫涩滞不利,则痛无定处,时而腹部,时而四肢,找不到确切的压痛点。“但”,只是,“坐”,责也,因也。“但坐以汗出不彻故也”,意为这只是责之以汗出不彻的缘故,再发汗使二阳经表之邪得解,阳郁得以畅达则愈。除上述证候外,还可从“脉涩”知是汗出不彻。“脉涩”是邪气凝滞,营卫郁遏之征,故知是汗出不彻。
〔临证意义〕1)太阳表证,当用汗法,汗出过多,亡阳液脱,可致变证,已如前述。汗出不彻,则达不到解表的目的,仍可使邪气留连不解,内传入里。故凡用汗法,必当使“遍身染浆微似有汗”,太过与不彻都不足以解邪除病。
2)二阳并病,有太阳并于阳明腑者,治当先汗后下。有太阳并于阳明经者,治当解之熏之,发汗而解,临证当注意辨析。
3)本条对阳明经表之证,补充了“缘缘面赤”的见证,结合《伤寒例》所说的“尺寸俱长者,阳明受病也……以其脉夹鼻络于目,故身热,目疼,鼻干,不得卧。”和宋人的论述,《医宗金鉴·伤寒心法要诀》对其进行了这样的归纳:“葛根浮长表阳明,缘缘面赤额头痛,发热恶寒身无汗,目疼鼻干卧不宁”,可作辨治此证的参考。今多把阳明胃热弥漫的白虎汤证称作“阳明经证”,当须与此处的阳明经表之证注意区别。
脉浮数者,法当汗出而愈⑴。若下之、身重、心悸者,不可发汗,当自汗出乃解⑵。所以然者,尺中脉微,此里虚。须表里实,津液自和,便自汗出愈⑶。[49]
〔讲解〕本条论述伤寒夹虚的证候和处理原则。
(1)脉浮数者,……而愈:“脉浮数”,此代表表证。如尤在泾所说:“脉浮数者,其病在表”,所以当汗出而愈。
(2)若下之,……乃解:表证误下,里气受伤,气虚乏力则“身重”心虚无所主则“心悸”,如表邪尚在,则成伤寒夹虚之证,虚人伤寒,不可发汗,当自汗出乃解。
(3)所以然者,……出愈:进一步补充说明伤寒夹虚的脉象和“自汗出乃解”的机理。尺脉候里,微为阳气虚,故曰“此里虚”。须待到表里阳气充实的时候,阳生则阴长,津液也自会调和,此时正气抗邪,便可自汗出而愈。
〔临证意义〕1)本条强调伤寒夹虚不可汗的原则,于临证意义重大,亦即后人归纳的“虚人伤寒建其中”的原则。当先扶正,后解表,或用后世助阳益气解表兼施之法。
2)本条所言“须表里实,津液自和,便自汗出愈”,提示人体具有自我调节机能和自我抗病能力,一般情况下,可有正复邪却,营卫通达而自汗出表解者。但并不是说虚人伤寒不可发汗,而应等待观望,候其自愈,必要时当施扶正之法。有人主张“用小建中以和其津液”,也有人主张用后世的补中益气汤法,皆可行。
脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。[50]
〔讲解〕本条进一步论述伤寒夹虚不可汗的原则。
脉浮紧,身疼痛,为伤寒表实,其脉当阴阳俱紧,用麻黄汤发汗并无疑畏。假若尺脉迟、则为荣血不足,血运迟滞之象。此虚人外感,故“不可发汗”,否则会致“夺汗者无血”。
〔临证意义〕上条言“尺中脉微”,是阳气不足;本条言“尺中迟”,是阴血亏损。可见阴阳气血不足而患伤寒者,皆属虚人伤寒,皆不可用麻黄汤发汗,此亦是麻黄禁忌证之一。
许叔微《普济本事方》载一医案:“昔有乡人丘生者病伤寒,予为诊视,发热,头疼,烦渴,脉虽浮数而无力,尺以下迟弱。予曰,虽属麻黄证,而尺迟弱,仲景云,尺中迟者,营气不足,血气微少,未可发汗。予与建中汤加当归、黄芪令饮。翌日脉尚尔,其家煎迫,日夜督发汗药,言几不逊矣。予忍之,但只用建中调营而已。至五日,尺部方应,遂投麻黄汤,啜第二服,发狂,须臾稍定,略睡,已得汗矣。信知此事是难是难。仲景虽云不避晨夜,即宜便治,医者亦须顾其表里虚实,待其时日。若不循次第,暂时得安,亏损五脏,以促寿限,何足贵也!”此足证虚人伤寒当先扶正而不可发汗的原则,对临床的指导意义很大。后人对虚人外感的治法,也有许多发展,如助阳解表,益气解表,滋阴解表,养血解表等等,但对于虚人,即使是使用这些扶正祛邪的方剂,也应以谨慎为是。
脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。[51]
脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。[52]
〔讲解〕这两条是和上两条对比而言,凡太阳伤寒表实证,脉见浮或浮而数,只要不是“尺中脉微”或“尺中迟”,就可以考虑使用麻黄汤发汗。也反映了脉浮主表的纲领性意义。
病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔⑴。以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤⑵。[53]
〔讲解〕本条论述杂病中之营卫失和证治。
(1)病常自汗出者,……故尔:“荣气和”指营阴本无病。“谐”是调和之义。有常自汗出的病证,其营阴原本无病,所出现的营阴外泄常自汗出的“外不谐”之证,主要是因为卫气不能和营阴相谐和,不能固营的缘故。
(2)以荣行脉中,……枝汤:荣行脉中,卫行脉外,本生理之常。但卫阳行脉外而固护营阴,营阴行脉中而滋助、制约卫阳,营与卫,内与外相合而不相离。今营行脉中,卫行脉外,相离而不相合,卫不固营,营阴失护而外泄,故用桂枝汤发汗以和营卫,使二者相合则自汗可止。且方中芍、枣、草酸甘化阴以滋营,桂、甘辛甘化阳以助卫,于此证多有裨益。
〔临证意义〕1)本条未言太阳病,也无其他外感表证,泛言“病”,提示此营卫失和之自汗证,非外邪所致,当是营卫自身相互谐和的功能失调所致,应属杂病范畴,从而说明桂枝汤亦可用于杂病之营卫失和。临证用之治一些自汗证而取效,即受本条所启发。
2)自汗为病汗,发汗为药汗,自汗伤正气,是营卫相离的表现,药汗和营卫,是使营卫相合的方法。见汗而发汗,发汗以止汗,寓有深刻的辩证法哲理。
病人脏无他病,时发热自汗出,而不愈者,此卫气不和也⑴。先其时发汗则愈,宜桂枝汤⑵。[54]
〔讲解〕本条承上条,接论营卫失和而见时发热自汗出的证治。
(1)病人脏无他病,……和也,“病人脏无他病”言里气调和,无大实大虚之病,未言太阳病及脉浮,恶风寒等证,知亦非外邪所致。“时”是有时候的意思,“时发热自汗出,而不愈者”,是说此证时发时止,但却反复发作,经久不愈。这也是营卫自身相谐和的关系失调,相离而不相合的缘故,所以说“此卫气不和也”。卫无营制,则呈虚性亢奋而发热;营无卫护,则外泄而汗出。
(2)先其时发汗则愈,……枝汤:“先其时”指在发热汗出之证发作之前,此时先用桂枝汤发汗以和营卫,使营卫相合,卫得营制则不亢,营得卫护则不泄,发热汗出之证可愈。
〔临证意义〕
1)临证所见非外邪所致之营卫失和,确有先见烦热,随后自汗出,烦热亦随汗出而退的,有的日发一次或数次,有的数日一发,而且多是久治不愈。因其脏腑无大实、大虚之表现,故用清热去实,益气固表之法皆非所宜。用本条所述之方法施治,多可取效。
2)“先其时发汗”,意在截断病势,避其锐气。这类病证,对发作有时间规律可循者,先其时用药比较容易掌握。而对无时间规律可循者,则当在发作间歇时用药,也是“先其时”之意。推而广之,临证凡有时间规律可循的阵发性发作的病证,皆应在发作前给药。临床已证实这种给药方法确能提高疗效。
3)上条言“病常自汗出”,本条言“时发热自汗出“,证虽有异,病机实同,故用一方统治。
伤寒,脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。[55]
〔讲解〕本条论述伤寒不从衄解,而当以汗法发越荣中之的方法。
伤寒表实,当汗不汗,使邪遏阳郁。若正气抗邪外出,则可以有自衄作解的机转。但也有衄而不畅,邪热不能随衄而解的,犹如发汗不彻,不足以解除表邪的道理一样。
麻黄汤发汗散寒,分消营中之邪,汗出邪却,热退身和,鼻衄也会自止。此即以汗代衄之法。
〔临证意义〕将(46)、(47)条与本条结合来看,伤寒邪遏阳郁之证,有正气奋力抗邪,一衄作解者,亦有用麻黄汤后邪气外越而使衄解的。这就是汗血同源、以衄代汗的道理。然也有虽见衄,但衄而不畅,点滴不止,又不足以解除表邪的,治应及时发汗,则衄血与表证同解,这就是以汗代衄之法。可见在生理上汗血同源,在论治上汗与衄亦是殊途同归,理无二致,倘若见衄血不止,高热不退,则有可能是寒邪入里化热,热迫营血所致,当按后世治温病之法清热凉血为治,不可以“衄解”,而论。
伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤。其小便清者,一云大便青。知不在里,仍在表也,当须发汗。若头痛者,必衄。宜桂枝汤。[56]
〔讲解〕本条通过小便之清与否,辨证属表或里。“宜桂枝汤”,意承“当须发汗”之后。
“伤寒”泛指外感病。外感病六、七日不大便,又见头痛、发热等证,如属里热成实,浊热上攻所致者,当与承气汤类导热泻实。如小便清白而不赤黄,虽有多日不大便,也非里实之证,其头痛有热当是表邪不解,故“当须发汗”。但毕竟有不大便之嫌,故以桂枝汤解肌为宜。如用麻黄汤,则恐汗出太多而不利于大便。由此可知,上述里热成实之证,亦当以小便赤黄作为辨证依据之一。如头痛不已,为表证不罢,邪郁较重,正气抗邪,就有鼻衄作解的可能。
〔临证意义〕
1)不大便,头痛有热,可见于里热成实,浊热上攻,也可见于表邪不解,影响里气不利。大凡邪在表而里无实热者,小便多清长而利,里有实热则小便多黄赤。临证以此为辨,则表里之证可明。
2)前述伤寒表证衄解者,衄前有“发烦目瞑”等前驱症状,本条又补充了“头痛”一证,可见发烦,目瞑、头晕、头痛诸证之出现,皆为欲衄之先兆,临证时当须注意。
伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。[57]
〔讲解〕本条论述汗后余邪复聚,仍可再发汗的机理。
“烦”,热也。伤寒汗后表证已解,过了半天多的时间,又出现了发热等表证,这多是余邪未尽,聚而为病的表现。如切其脉浮而数的,主邪仍在于表,故可更发其汗,但证属汗后余邪复聚,故以桂枝汤解肌祛邪为宜,而不用麻黄汤之发汗解表,以防伤正。
〔临证意义〕凡发汗,得汗后止后服是常法,也有一汗不解,当须再汗的,如[45]条;还有汗后已解,余邪复聚而仍当再汗的,如本条所论。从而提示,临证既要掌握汗法的常规用法,也要了解汗后的病邪残留情况而加以灵活处理。
小结
从第[42]至[57]条以交叉比较的方式进而论述了麻黄汤证与桂枝汤证的鉴别。凡外证脉浮弱者;汗下后脉浮者;汗后已解,半日许复烦而脉浮数者;病常自汗出或脏无他病时发热自汗出者,皆当用桂枝汤治疗。如果表证未经汗下而是脉浮紧、或浮、或浮数者,皆为表实之证,当用麻黄汤发汗。总而言之,桂枝汤在某种场合,可以代替麻黄汤使用。然而,麻黄汤却不能代替桂枝汤使用,此为本段之大旨。
复习思考题
1.你对“病常自汗出”和“脏无他病,时发热自汗出”的病机是怎样理解的?桂枝汤为什么可治这两种病证?
2.太阳伤寒表实证为什么药后可出现衄解或不药而自衄作解?在临证中若遇到伤寒见衄时,应怎样处理?
3.桂枝加厚朴杏子汤治什么样的喘证?