248-256条
248-256条
太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也⑴,调胃承气汤主之⑵。[248]
〔讲解〕本条论述太阳病发汗后转属阳明腑实的证治。
(1)太阳病三日,……胃也:本太阳病,已过数日,经发汗治疗后,邪气未从表解,而见蒸蒸发热,这是形容发热如热气蒸腾,由里向外发越。既言如热气蒸腾,则遍身濈然汗出已在其中。此乃阳明腑实发热之特征,说明病已从太阳之表,转为阳明胃腑之里,故云“属胃也”。
(2)调胃承气汤主之:本证为津伤化燥,因燥成实之证。因燥实初结,并无痞满之证,且未达到腹满硬痛的程度,故以调胃承气汤,泻热和胃,软坚润燥。
〔临证意义〕就发热而言,太阳病恶寒发热,少阳病寒热往来,阳明腑证则有日晡潮热,蒸蒸发热等,临证当仔细辨析。
伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。[249]
〔讲解〕本条论述太阳病吐后转属阳明的证治。
伤寒误用吐法,则胃中津伤,邪气入里化燥成实,腑气不畅,则腹中胀满,故治以调胃承气汤以和胃气。
〔临证意义〕第〔248〕条、〔249〕条分别以蒸蒸发热和腹胀满,反映了阳明燥结初成,以燥、实为主的证候。两条均是由太阳病伤津化燥而来,但其腑实程度未甚,和大承气汤证相比较,此乃胃家实之轻证,故宜用调胃承气汤治疗。
太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦,小便数,大便因鞕者,与小承气汤,和之愈。[250]
〔讲解〕本条论述太阳病误治后,形成小便数,大便硬的证治。
太阳表证,经用汗、吐、下等法治疗后,如表邪未得尽除,则易使邪气入里化热。表邪化热入里,可以出现多种变证。今见“微烦,小便数,大便因硬”,则为邪热内陷阳明而成腑实之证。燥热内扰于心,故而微烦;燥热逼迫津液偏渗膀胱,故见“小便数”,因小便数多,津液不能还流大肠,而使大便燥结成硬。然本证大便虽硬,却未至燥屎之甚,故无谵语、潮热等证。治以小承气汤泻热通便,调和胃气。
〔临证意义〕成无已《注解伤寒论》云:“吐下发汗,皆损津液,表邪乘虚传里。大烦者,邪在表也,微烦者,邪入里也。小便数,大便因硬者,其脾为约也,小承气汤和之愈”。成氏认为本证是脾约证,可供参考。
得病二三日,脉弱,无太阳、柴胡证,烦躁,心下鞕⑴,至四五日,虽能食,以小承气汤,少少与,微和之,令小安⑵。至六日,与承气汤一升⑶,若不大便六七日,小便少者,虽不受食,一云不大便。但初头鞕,后必溏,未定成鞕,攻之必溏⑷。须小便利,屎定鞕,乃可攻之,宜大承气汤⑸。[251]
〔讲解〕本条再论大、小承气汤的使用方法及其辨证要点。
(1)得病二三日,……下鞕:脉“弱”是与脉“紧”相对而言,得病二三日,脉由紧变弱,乃寒邪化热之征兆。“无太阳、柴胡证”,即排除了太阳表证和少阳半表半里之证。反映了此时邪气已化热入里,当属于阳明病。阳明里实,燥热壅盛,故见“烦躁,心下硬”之证。
(2)至四五日,……小安:至四五日,虽然能食,但因无潮热,谵语,腹满痛等燥结之证,则可知阳明腑实病势轻浅,不耐峻下攻伐,故少少与小承气汤,以微和胃气,使烦躁、心下硬少安。
(3)至六日,……一升:至六日,即药后第二天仍不见大便,则须加大药量,给承气汤一升(小承气汤),则大便得下,且不伤正气。
(4)若不大便六七日,……,必溏:若六七日仍无大便,小便少者,虽不能受食,也不可认作是阳明腑实的大承气汤可下之证。因为小便少,说明津液尚可回流至大肠,大肠得润,故曰“初头硬,后必溏,未定成硬”,燥屎未成,故不能攻。若冒然攻之,则必内伤脾胃之气,乃至运化失常,而溏泄不止,故曰“攻之必溏”。
(5)须小便利,……气汤:必须见到小便数多,才可知津液偏渗膀胱,大肠失润,燥屎已经形成,方可攻下腑实,宜大承气汤峻下。
〔临证意义〕仲景再三论述大、小承气汤的用法,何时和下,何时峻下;目的是既要驱除邪气,又要避免损伤正气,这是“保胃气,存津液”思想的体现。
伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。[252]
〔讲解〕本条论述阳明燥热劫伤肝肾之阴的证候和治法。
“伤寒六七日”,言病程已久。“目中不了了”,谓视物不能清楚明了。“睛不和”,为两目呆滞不能瞬动。肝开窍于目,瞳神为肾精所注,今见此证,可知为肝肾阴精欲竭,目睛失养之重证。见肝肾阴精欲竭,自应寻求其病因,不见大热,大汗,大渴之外证,又不见腹满痛,绕脐痛等里证,只见大便难,身微热,则知此乃阳明燥热深伏之征,故曰“此为实也”。燥热深伏,灼伤肝肾阴精,证颇危笃,故应急下阳明之燥热,以救少阴之真阴,选大承气汤为宜。
〔临证意义〕
兹选录曹颖甫《经方实验录》急下存阴医案一例,供参考。
予尝诊江阴街肉庄吴姓妇人,病起已六七日,壮热,头汗出,脉大,便闭,七日未行,身不发黄,胸不结,腹不胀满,惟满头剧痛,不言语,眼张,瞳神不能瞬,人过其前,亦不能辨,证颇危重,余曰:目中不了了,睛不和,燥热上冲,此《阳明篇》三急下证之第一证也,不速治,病不可为矣。于是遂书大承气汤方与之。
大黄四钱 枳实三钱 川朴二钱 芒硝三钱
并嘱其家人速煎服之,竟一剂而愈。盖阳明燥气上冲颠顶,故头汗出,满头剧痛,神识不清,目不辨人,其势危在顷刻。今一剂而下,亦如釜底抽薪,泄去胃热,胃热一平,则上冲燥气因下无所继,随之俱下,故头目清明,病遂霍然。
按:一般医家认为,目中不了了,睛不和,是燥热劫伤肝肾之阴,阴精不能上注于目所致。但曹氏认为是阳明燥气上冲头目的结果,确有独到见解,方遵经旨,故一剂而愈。
阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。一云大柴胡汤。[253]
〔讲解〕本条论述阳明燥热成实,逼津外脱,宜急下救治。
阳明病,本有发热汗出,今见“汗多”,是燥热逼迫津液外泄之象。汗多津伤,则燥热愈甚;燥热愈甚,则汗出愈多,势必造成汗出不止,津液耗竭之重证。为遏止燥热亡阴之势,故当选用大承气汤釜底抽薪,急下存阴。
发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。[254]
〔讲解〕本条论述发汗不解,化燥成实之证及急下存阴法。“腹满痛”是阳明腑实已成之证,今汗后病邪不解,随即出现腹满痛,可知病情变化迅速,燥热邪气嚣张,病势甚是急迫。故当急下存阴,以遏邪传之势,并杜亡阴之变,可用大承气汤。
〔临证意义〕
(1)以上三条,即所谓“阳明三急下证”,燥热内盛,阴津大伤之危急重证,治疗均应以大承气汤急下以除燥热之邪。大承气汤所以能救阴,全在于里有阳明燥热,燥热得去,阴津自保。若里无燥热,误用本方,则反能劫阴而不能救阴。
(2)仲景立阳明三急下证,示人要见微知著,辨证准确,谨守病机,当机立断,急下防变。而本论第〔209〕、〔217〕、〔238〕、〔251〕等条中使用大承气汤时,却小心谨慎,甚至步步试探。二者都有顾护正气的深刻意义。
腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。[255]
〔讲解〕本条论述阳明腑实腹满的特征和治法。
腹满无有减轻时,即使减轻,也微不足道,点出阳明腑实证腹满的特征。燥热之邪一时不除,腹满便一时不减,如此,当以大承气汤攻下。当然,一般情况下还应该兼有大便不通,腹痛拒按等证。否则,光凭腹满不减一证还不足以用大承气汤峻下。
〔临证意义〕
《金匮要略》有“病者腹满,按之不痛者为虚,痛者为实”。“腹满时减,复如故,此为寒”等条文,与本条相比较,则寒热虚实自然分明,学者宜细心体会。
阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也;负者,失也。互相克贼,名为负也⑴。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤⑵。[256]
〔讲解〕本条论述阳明少阳合病的顺逆之辨以及宿食化燥成实的证治。
(1)阳明少阳合病……负也:阳明少阳合病,邪热盛实,下迫胃肠,则见“下利”。若见脉大、实、滑,乃阳明之脉,是胃气不衰,即称“不负”,其病易愈,故曰“顺也”。若见弦脉,弦乃少阳之脉,是木邪横犯胃土,其病进而难愈,故曰“为负也”,“负者,失也”。土虚木乘,或木邪克土,是为贼邪,故曰“互相克贼”。此以五行生克论病之顺逆。
(2)脉滑而数者,……大承气汤:滑主宿食,数主热。脉滑而数,是为阳明内有宿食,燥热成实之证。此时当以大承气汤以下其宿食则愈。
小结
从第〔248〕条至〔256〕条,论述阳明腑实几种特殊情况下的辨证论治。
第〔248〕、〔249〕二条,论述调胃承气汤主治阳明燥热在胃,胃气不和之证;第〔250〕条论述小承气汤主治阳明腑实便硬之证;第〔251〕条论述了辨阳明燥屎成与未成,可攻与不可攻的几种情况;第〔252〕、〔253〕、〔254〕三条论述阳明燥热伤阴之三急下证,甚是要紧;第〔255〕、〔256〕二条分别论述了实证腹满之证治与二阳合病预后的判断,以及宿食化燥成实的证治。
复习思考题
1.如何辨别燥屎是否已成?
2.试述阳明三急下证的证候及治疗机理。
3.本论中二阳合病下利的证治各如何?
4.试解释第〔256〕条“脉不负者,为顺也;负者,失也”之理。