辨不可发汗病脉证并治第十五
〔自学时数〕共10学时
〔目的要求〕了解汗法、吐法、下法的禁忌证、适应证及汗吐下后变证的辨治。
说明:自学时数及目的要求包括本篇至辨发汗吐下后病脉证并治第二十二,共八篇。
概说
本篇集论中三阴三阳篇以及其他有关不可发汗的病证,以备临证检索之用。
单元1
夫以为疾病至急,仓卒寻按,要者难得,故重集诸可与不可方治,比之三阴三阳篇中,此易见也。又时有不止是三阳三阴,出在诸可与不可中也。
〔讲解〕本条阐述编撰可与不可诸篇之目的。
治病疗疾,与人性命攸关,每是至急之事,故重集诸可与不可方治,以便在临证仓卒急用时检索。可与不可凡八篇,内容多取自于三阴三阳诸篇,还收集了一些不见于三阴三阳篇的条文。重出条文与方药,不仅便于检索,也可与三阴三阳篇原文互校互补。
少阴病,脉细沉数,病为在里,不可发汗。
〔讲解〕见《少阴病篇》第〔285〕条。
脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之。假令尺中迟者,不可发汗。何以知然,以荣气不足,血少故也。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔50〕条。
少阴病,脉微不可发汗,亡阳故也。
〔讲解〕见《少阴病篇》第〔286〕条。
脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,涩反在下。微则阳气不足,涩则无血,阳气反微,中风汗出,而反躁烦,涩则无血,厥而且寒。阳微发汗,躁不得眠。
〔讲解〕本条指出阳虚血少不可发汗。
《医宗金鉴》注云:“浮而无力,濡脉也;沉而无力,弱脉也;浮中沉俱无力,似有似无,微脉也;滞而不流利,濇脉也。巅谓关也,上谓寸也,下谓尺也。脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,微反在上,濇反在下,谓关脉浮濡沉弱,寸脉微,尺脉濇。阳虚则寸脉微,血少则尺脉濇,此阳虚血少,不可汗之脉也。阳虚当汗出恶寒,血少当心烦发热,此阳虚血少,不可汗之证也。若误认为太阳中风而发其汗,必致阴阳相失而两亡,则反烦躁不眠、厥而且寒矣。”以上所释公允可从。
动气在右,不可发汗,发汗则衄而渴,心苦烦,饮即吐水。
〔讲解〕本条指出肺虚不可发汗,并举误汗之变证。
“动气”,指脐四周有自觉或他觉的筑筑然跳动之感,据《难经•第十六难》认为,此属脏气虚衰的“内证”,并根据动气发生的部位不同,而分属于五脏,言脐左有动气是肝内证;脐上有动气是心内证;当脐有动气是脾内证;脐右有动气是肺内证;脐下有动气是肾内证。故本条所言“动气在右”,则属肺虚证。肺气虚则不当用汗法,误汗必更伤肺气,气伤不能摄血,则血升散而上涌,遂从肺窍出而成鼻衄。汗出伤津,则渴而心烦。肺失肃降,水道不调,水饮中阻,故饮水即吐。
动气在左,不可发汗。发汗则头眩,汗不止,筋惕肉瞤。
〔讲解〕本条论述肝虚不可发汗,并举误汗后的变证。
动气在脐左,是肝虚的反映,误汗则更伤肝阴、肝血,遂使虚风上扰清阳,故见头目眩晕。肝阴随汗而外泄,故见汗不止。阴血大伤,筋脉失养,故见筋惕肉瞤。
动气在上,不可发汗,发汗则气上冲,正在心端。
〔讲解〕本条论述心虚不可发汗,并举误汗后的变证。
动气在脐上,是心虚的反映。误汗则更伤心阳,心阳虚坐镇无力,致使下焦水寒之气上凌,故见气上冲,正在心端之变证。
动气在下,不可发汗。发汗则无汗,心中大烦,骨节苦疼,目运恶寒,食则反吐,谷不得前。
〔讲解〕本条论述肾虚不可发汗,并举误汗后的变证。
动气在脐下,是肾虚的反映,不可发汗。肾水不足,化源不充,发汗则无汗。肾阴被戕,不能制约心火,则心中大烦。肾主骨,误汗重伤肾精,髓不满于骨空,则骨节苦疼,精不荣于目,故目昏眩。误汗伤肾阳,则表阳不足而恶寒,阴寒上逆于胃故食则反吐而水谷不得入。“谷不得前”,“前”,犹入也。
〔临证意义〕上四条举肺、肝、心、肾四脏内虚之证不可发汗及误汗后的变证,说明汗法为邪在表而正气不虚者所设,五脏内证而正气虚衰者,则不可应用。
咽中闭塞,不可发汗,发汗则吐血,气微绝,手足厥冷,欲得踡卧,不能自温。
〔讲解〕本条论述少阴阳衰寒盛、寒邪闭塞咽喉者不可发汗及误汗后的变证。
少阴经脉循喉咙,挟舌本。少阴阳衰,阴寒则盛,寒邪随经上逆,闭塞咽喉,则见咽喉疼痛,吞嚥不利,故曰“咽中闭塞”。强发少阴之汗,阳微不能作汗,必动其血而见吐血,阳随血脱,遂致逆冷、踡卧、不能自温。此与少阴病篇所述误汗所致的“下厥上竭”之理可以互参。
诸脉得数动微弱者,不可发汗。发汗则大便难,腹中干,一云小便难,胞中干。胃躁而烦。其形相象,根本异源。
〔讲解〕本条论述里虚受邪不可发汗及误汗后的变证。
动、数之脉属阳,为邪气盛;微、弱之脉属阴,主里气虚。正虚邪盛,治当先建其中而不可发汗,误汗津伤,则腹中液干,大便难。肾主五液,误汗伤肾,阴不济阳而生烦躁。其病形虽似阳明热结,然究其原因,非为邪气入里化热成燥,而是误发虚人之汗,津伤液耗而成虚燥,故云“根本异源”。
脉濡而弱,弱反在关,濡反在巅,弦反在上,微反在下。弦为阳运,微为阴寒,上实下虚,意欲得温。微弦为虚,不可发汗,发汗则寒慄,不能自还。
〔讲解〕本条论述上实下虚不可发汗及误汗后变证。
关脉沉取弱而浮取濡,寸脉见弦,尺脉见微,这是上实下虚的反映。寸弦是阳热动于上,尺微是阳气虚于下而生阴寒,故意欲就温向火。虽有阳动上实之象,但毕竟以下虚为本,故不可发汗,误汗则更伤真阳,阳气衰则致寒慄,厥逆不能自回。
欬者则剧,数吐涎沫,咽中必干,小便不利,心中饥烦,晬时而发,其形似疟。有寒无热,虚而寒慄⑴。欬而发汗,踡而苦满,腹中复坚⑵。
〔讲解〕本条论述寒饮两盛不可发汗及误汗后的变证。
(1)咳者则剧,……虚而寒慄:这是脾肺两虚,寒饮不化之证,寒饮上逆,肺失宣降,则咳剧,并可以伴见数吐涎沫。寒饮不化,津液不布则咽干,气化不利则小便不利,中焦气机不利则烦闷似饥。咳嗽,吐涎沫又每有一昼夜中定时发作的特点,且伴见阵阵寒慄,而无发热,形如寒疟之作。治宜温化两太阴之寒饮。
(2)咳而发汗,……复坚:寒饮凌肺之咳,若误用汗法治疗,必伤脾肺之气。肺气伤,卫阳外亡,则畏寒而踡卧,脾阳衰,阴寒内凝,则脘腹苦满而又坚硬,此皆误汗所致之变证。
厥,脉紧,不可发汗。发汗则声乱,咽嘶,舌萎,声不得前。
〔讲解〕本条论述少阴阳衰寒盛不可发汗及误汗后的变证。
厥为少阴阳衰,四末失温;脉紧为阴寒邪盛,筋脉拘急,证属阳衰寒盛,治当回阳祛寒,不可发汗。误汗则可能更损少阴心肾。心肾经脉皆过咽喉,且舌为心之苗,言为心声,心主言,心肾气伤,故见咽嘶声哑,舌萎不用,甚至语言难出,声不得发。
诸逆发汗,病微者难差,剧者言乱,目眩者,死。一云谵言,目眩,睛乱者死。命将难全。
〔讲解〕本条论述阳衰、血虚诸厥不可发汗及误汗后之变证。
“诸逆”指多种厥逆。厥逆又以阳虚失温,血虚失养之证为多见,二者皆禁发汗,误汗则使阳气、阴血愈虚,病轻者难愈,病重者阳气外脱,阴气内盛,则语言错乱,如《难经》所说“脱阳者见鬼”。阴血外亡,目睛失养则目眩昏暗,亦如《难经》所说“脱阴者目盲”。其预后皆为不良。
太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便续自可,一日二三度发,脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗也。
〔讲解〕参见《太阳病上篇》第〔23〕条。凡字句与前稍有出入而不失原意者,不再另解。下同。
太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,无阳也,不可发汗。
〔讲解〕见《太阳病上篇》第〔27〕条。
咽喉干燥者,不可发汗。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔83〕条。
亡血不可发汗,发汗则寒栗而振。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔87〕条。
衄家不可发汗,汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴,不得眠。音见上。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔86〕条。
汗家不可发汗,发汗必恍惚心乱,小便已阴疼,宜禹余粮丸。方本阙。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔88〕条。
淋家不可发汗,发汗必便血。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔84〕条。
疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痓。
〔讲解〕见《太阳病中篇》第〔85〕条。
下利不可发汗,汗出必胀满。
〔讲解〕见《厥阴病篇》第〔364〕条。
欬而小便利,若失小便者,不可发汗。汗出则四肢厥逆冷。
〔讲解〕本条论述下焦阳虚咳嗽,不可发汗,以及误汗后的变证。
小便利,指小便清长;失小便,指小便失禁。肾阳虚衰,不能化水、制水,则小便清长;肾气不足,关门不固,下焦失约,则小便自遗。皆为下焦虚寒之证,阴寒上逆而致肺失宣降,证见咳嗽,则不可误作表寒束肺而用辛温发汗。误汗必更伤下元阳气,终致四末失温而成四肢逆冷之变。
伤寒一二日至四五日,厥者必发热。前厥者后必热,厥深者热亦深,厥微者热亦微。厥应下之,而反发汗者。必口伤烂赤。
〔讲解〕见《厥阴病篇》第〔335〕条。“前厥者后必热”非。当依第〔335〕条作“前热者后必厥”。
伤寒脉弦细,头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗。
〔讲解〕见《少阳病篇》第〔265〕条。
伤寒头痛,翕翕发热,形象中风,常微汗出,自呕者,下之益烦,心懊憹如饥;发汗则致痓,身强难以伸屈;熏之则发黄,不得小便,久则发欬唾。
〔讲解〕本条论述太阳表虚证当禁下、汗、熏诸法,及误用后的变证。
外感病见头痛,翕翕发热,常微汗出,自呕,实属外感风寒之表虚证,故云“形象中风”。治当以桂枝汤调和营卫,解肌祛邪为是。若误下则易使表邪内陷化热。无形邪热蕴郁胸膈,则可见心烦懊憹,饥不欲食之证。如误用麻黄汤辛温发汗,则可因汗出过多,津液外亡,筋脉失养而发痉病,致使全身强劲,难以屈伸。若误用火熏发汗,火热内扰,耗阴伤血,营气不布则身黄,阴津涸竭则不得小便。“久则发咳唾”,成无己《注解伤寒论》作“灸则发咳唾”,从上下文气及病证分析看,成本以“久”作“灸”为胜。言本证若误用灸法,灸火伤肺,则可发生咳唾脓血之变。
太阳与少阳并病,头项强痛,或眩冒,时如结胸,心下痞鞕者,不可发汗。
〔讲解〕见《太阳病下篇》第〔142〕条。
太阳病,发汗,因致痓。
〔讲解〕见《痓温暍篇》。
少阴病,欬而下利,谵语者,此被火气劫故也。小便必难,以强责少阴汗也。
〔讲解〕见《少阴病篇》第〔284〕条。
少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。
〔讲解〕见《少阴病篇》第〔294〕条。
小结
本篇集不可发汗证凡32条,有散见于六经诸篇者,亦有不见于六经诸篇而重新立论者。大要,凡虚证,诸如阳虚、气虚、阴虚、血虚、脏气内虚,皆当禁汗;凡表邪已入里,诸如已入少阳、少阴、厥阴等,亦当禁汗;至于表证,本应以汗解之,但当表证兼里虚时,也多禁单纯使用汗法,或禁过多发汗。其宗旨则在于护阳气、存津液。
复习思考题
通过对本篇不可发汗诸条及误汗后变证的学习,你怎样体会仲景护阳气、存津液的精神?